Combination of actinic, hypertrophic and typical forms of lichen planus in one patient

Full Text

ВВЕДЕНИЕ

Красный плоский лишай (КПЛ) ― относительно распространённый хронически протекающий дерматоз мультифакториальной природы, для которого характерно появление плоских полигональных зудящих папул на коже и слизистых оболочках [1, 2]. Частота встречаемости данного дерматоза составляет от 0,5 до 1–5% населения, среди болезней слизистой оболочки полости рта ― до 32,0% [3, 4]. Этиология заболевания остаётся неизвестной. В патогенезе чаще всего играют роль психосоматические расстройства, однако дерматоз часто связан с сахарным диабетом, заболеваниями желудочно-кишечного тракта и крайне редко с онкологическими заболеваниями [2, 5].

Классический КПЛ на коже туловища, конечностей проявляется плоскими полигональными блестящими папулами розовой, лиловой, коричневой окраски. На поверхности элементов часто наблюдается белесоватая сетка Уикхема. В полости рта жемчужно-белые папулёзные элементы расположены по линии смыкания зубов, на языке, красной кайме губ в виде сетки, кружева, листьев папоротника [5, 6]. Высыпания КПЛ на коже сопровождаются мучительным зудом [5, 7]. Кроме классического КПЛ, различают также атипичные варианты заболевания: атрофический, гипертрофический, буллёзный, пигментный, кольцевидный, эрозивно-язвенный, актинический (тропический, субтропический) [2, 5, 6]. Клиническая картина более редких вариантов КПЛ может значительно отличаться от классической формы, что порой приводит к трудностям диагностики. Например, гипертрофическая форма, которая встречается у 15% пациентов с КПЛ, характеризуется папулами и бляшками с бородавчатой поверхностью, розово-красного цвета, покрытыми небольшим количеством чешуек [8]. Очаги округлой или овальной формы с неровными краями и чёткими границами.

Понимание разнообразия особенностей КПЛ при его атипичных проявлениях важно для правильной и своевременной диагностики и выработки оптимальной тактики лечения [2, 6].

Согласно обобщённым данным [9], J.A. Fordyce в 1919 г. впервые описал актинический КПЛ, А. Dostrovsky и F. Sagher в 1949 г. представили описание его клинических проявлений и клинико-эпидемиологических особенностей. Тропический КПЛ встречается в основном в странах Среднего и Ближнего Востока, Средней Азии, Индокитая, Африки, Австралии, Америки и Новой Зеландии, редко ― у жителей Кавказа и нетипичен для населения Европы [10–12]. Заболеваемость составляет 1 случай на 1 млн жителей в год [13]. Тропический КПЛ чаще встречается у женщин [7, 12]. Возраст пациентов, как правило, молодой [6, 14, 15]. Болеют преимущественно лица с тёмным фототипом кожи (как правило, от III до V) [13]. Отличием актинической формы КПЛ от классического течения является локализация на коже лица, шеи, в том числе открытых участках кожи, подверженных инсоляции. Заболевание протекает хронически с рецидивами в летнее время года [12, 14, 16]. Клиническая картина характеризуется плоскими блестящими папулами буровато-синюшного цвета, часто кольцевидных очертаний, оставляющими вторичные пигментные пятна [7, 17, 18]. В отличие от классической формы, по мнению A.K. Tiwary [1], для актинического КПЛ нехарактерно вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек, отсутствуют феномен Кебнера и зуд. Описаны три формы тропического красного плоского лишая: кольцевидная, пигментная и дисхромическая [14, 15]. Для лечения рекомендуются антималярийные препараты, обладающие фотозащитным, противовоспалительным, слабым иммунодепрессивным эффектом.

В своей практике нам приходилось встречаться с развитием актинической формы КПЛ у студентов из южных регионов земного шара (Индии, Палестины, Узбекистана, Армении). Пациентов с гипертрофической формой КПЛ мы наблюдали чаще. Нами был описан один из клинических случаев веррукозной формы КПЛ и синдрома Фавра–Ракушо [19].

Приводим клинический случай сочетания нескольких форм КПЛ у пациента, родившегося на Кавказе, но проживающего в России.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

О пациенте

Пациент А., 47 лет, гражданин Азербайджана, длительное время проживает в Волгоградской области.

Из анамнеза заболевания. Заболел 12 лет назад, когда впервые появились высыпания в области волосистой части головы, тыла кистей. По месту прежнего проживания неоднократно консультировался дерматовенерологом, где предполагали аллергический дерматит, по поводу чего получал местную глюкокортикоидную терапию без эффекта. Примерно 6 лет назад состояние больного резко ухудшилось: появились зудящие высыпания в области туловища, конечностей. Обращался к врачу, получал лечение, в том числе системными глюкокортикоидами, которые не давали эффекта. В связи с прогрессированием кожного процесса, сильным зудом, отсутствием эффекта от лечения пациент был госпитализирован в дерматовенерологическое отделение с диагнозом «Актинический ретикулоид».

Локальный статус. При осмотре кожный процесс носит распространённый характер, локализуется по всему кожному покрову, включая лицо, шею, слизистые оболочки полости рта; свободными от высыпаний являются кожа ладоней и подошв. Сыпь представлена плоскими папулами полигональной формы, синюшно-розового цвета, размером с чечевицу, с белесоватой сеткой Уикхема на поверхности (рис. 1).

 

Рис. 1. Пациент А., 47 лет, диагноз «Красный плоский лишай, типичная, актиническая и гиперкератотическая форма». Плоские папулы полигональной формы, синюшно-розового цвета, размером с чечевицу, с белесоватой сеткой Уикхема по поверхности кожи живота.

Fig. 1. Patient A., 47 years old. Diagnosis: Lichen planus typical, actinic and hypertrophic forms. Flat polygonal papules, bluish-pink in color, the size of a lentil, with a whitish Wickham mesh on the surface of the skin of the abdomen.

 

На лице в области лба папулы гипертрофированы, синюшно-розового цвета значительно выступают над поверхностью кожи, увеличены в размерах (рис. 2).

 

Рис. 2. Тот же пациент. Гипертрофированные папулы, синюшно-розового цвета значительно выступают над поверхностью кожи, увеличены в размерах в области лба.

Fig. 2. The same patient. Hypertrophied papules, bluish-pink in color, protrude significantly above the surface of the skin, are enlarged in size in the forehead area.

 

В области наружной поверхности локтевых суставов, тыльной поверхности кистей, на пояснице папулы увеличены в размерах до горошины, бурого цвета, округлой формы с неровной поверхностью и нечёткими контурами; имеются участки лихенификации, экскориации, геморрагические корки (рис. 3, 4).

 

Рис. 3. Тот же пациент. Папулы бурого цвета, размером с горошину, округлой формы с неровной поверхностью и нечёткими контурами в области поясницы.

Fig. 3. The same patient. Papules are brown in color, the size of a pea, rounded in shape with an uneven surface and indistinct contours in the lumbar region.

 

Рис. 4. Тот же пациент. Увеличенные в размере до горошины папулы бурого цвета, округлой формы, с неровной поверхностью и нечёткими контурами, экскориациями и геморрагическими корками в области наружной поверхности локтевых суставов.

Fig. 4. The same patient. Papules enlarged to the size of a pea are brown in color, rounded in shape, with an uneven surface and indistinct contours, excoriation and hemorrhagic crusts in the area of the outer surface of the elbow joints.

 

При осмотре слизистых оболочек полости рта имеются изменения в виде сетки Уикхема белого цвета в области твёрдого нёба и щёк.

Результаты физикального, лабораторного и инструментального исследования

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без патологии.

При гистологическом исследовании в эпидермисе выявлены выраженный гиперкератоз, неравномерный гранулёз, массивный папилломатоз. В дерме в сосочковом и подсосочковом слое ― полосовидный умеренный инфильтрат из лимфоидных элементов, гистиоцитов. В дерме незначительный отёк, расширение сосудов.

Заключение: гистологическая картина соответствует диагнозу «Красный плоский лишай» (рис. 5–7).

 

Рис. 5. Гистологическое исследование: выраженный гиперкератоз (1), неравномерный гранулёз (2) в эпидермисе, массивный папилломатоз (3). Окраска гематоксилином-эозином, ×100.

Fig. 5. Histological examination: pronounced hyperkeratosis (1), uneven granulosis (2) of the epidermis, massive papillomatosis (3). Staining with hematoxylin-eosin, ×100.

 

Рис. 6. Гистологическое исследование: выраженный гиперкератоз (1), неравномерный гранулёз (2) в эпидермисе. Окраска гематоксилином-эозином, ×400.

Fig. 6. Histological examination: pronounced hyperkeratosis (1), uneven granulosis (2) of the epidermis. Staining with hematoxylin-eosin, ×400.

 

Рис. 7. Гистологическое исследование: в сосочковом и подсосочковом слое дермы ― полосовидный умеренный инфильтрат из лимфоидных элементов, гистиоцитов (1). В дерме незначительный отёк, расширение сосудов (2). Окраска гематоксилином-эозином, ×400.

Fig. 7. Histological examination: in the papillary and sub-papillary layers of the dermis, there is a strip-like moderate infiltrate of lymphoid elements, histiocytes (1). In the dermis, there is slight edema, vasodilation (2). Staining with hematoxylin-eosin, ×400.

 

Пациенту был выставлен диагноз: «Красный плоский лишай, типичная, актиническая и гипертрофическая форма».

Лечение, прогноз

Проводилось лечение: дексаметазон в дозе 12 мг внутримышечно с постепенным снижением дозы до полной отмены; хлоропирамин по 1 мл внутримышечно; Делагил по 0,25 г 1 раз в день в течение 10 дней; никотиновая кислота по 0,1 г 3 раза в день после еды в течение 1 мес; наружно 5% дерматоловая мазь; 10 сеансов иглорефлексотерапии вторым тормозным методом.

В результате проведённого лечения наметилась положительная динамика: значительно уменьшился зуд и нормализовался сон, новые высыпания не появлялись, папулёзные элементы несколько уплостились и побледнели, расчёсы эпителизировались. По завершении лечения пациенту рекомендованы фотозащитные наружные средства на открытые участки кожи и повторный курс акупунктуры через 1 мес.

Несмотря на распространённость, длительность течения и выраженность клинических проявлений, прогноз у данного больного благоприятный, ожидается стойкий клинический эффект после 3 курсов иглорефлексотерапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Клинический случай представляет интерес для врачей-дерматовенерологов по причине редкого сочетания нескольких форм красного плоского лишая у одного пациента, что привело к неэффективности ранее проводимой терапии и обусловило позднюю диагностику заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источники финансирования. Работа выполнена по инициативе авторов без привлечения финансирования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с содержанием настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (разработка концепции, получение, анализ данных или интерпретация результатов, написание статьи и внесение в рукопись существенной правки с целью повышения научной ценности данной работы). Все авторы одобрили финальную версию статьи перед публикацией, выразили согласие нести ответственность за все аспекты работы, подразумевающую надлежащее изучение и решение вопросов, связанных с точностью или добросовестностью любой части работы.

Согласие пациента. Пациент добровольно подписал информированное согласие на публикацию своей персональной медицинской информации в обезличенной форме в «Российском журнале кожных и венерических болезней».

Благодарности. Выражаем благодарность заведующему организационно-методического отдела ГБУЗ «Волгоградское областное патологоанатомическое бюро», ассистенту кафедры анатомии Волгоградского государственного медицинского университета Матвееву Олегу Владимировичу за техническую помощь в изготовлении фотографий гистологических препаратов.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Patient’s permission. The patients voluntarily signed an informed consent to the publication of their personal medical information in depersonalized form in the journal “Russian journal of skin and venereal diseases”.

Acknowledgments. We express our gratitude to Oleg V. Matveev, Head of the Organizational and Methodological Department of the Volgograd Regional Pathology Bureau, Assistant of the Department of Anatomy of the Volgograd State Medical University, for technical assistance in the production of photographs of histological preparations.

About the authors

Svetlana N. Shchava

Volgograd State Medical University

Author for correspondence.
Email: snchava@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-4946-6624
SPIN-code: 7449-7277

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Volgograd

Irina N. Ivanova

Volgograd State Medical University

Email: derma_19@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3201-6026
SPIN-code: 2122-8683

MD, Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, Volgograd

Elena A. Serdyukova

Volgograd State Medical University

Email: eas171@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-2109-3723
SPIN-code: 3974-3787

MD, Cand. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, Volgograd

References

Supplementary files