Декальвирующий фолликулит: клинико-морфологическая характеристика (обзор литературы)

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Фолликулит, приводящий к облысению, или декальвирующий фолликулит (ДФ), ― редкое заболевание из группы первичных рубцовых алопеций. Представляет собой хронически протекающий бактериальный фолликулит кожи волосистой части головы, который завершается рубцеванием.

Заболевание впервые описано французским врачом-дерматологом Ch.E. Quinquaud в 1888 и 1889 гг. под названием «деструктивный фолликулит волосистой части головы» [1, 2] и выделено из других форм рубцовой алопеции [3]. В 1940 г. L. McCarthy подтвердил микробное поражение волосяных фолликулов при данном дерматозе и расценил его как форму сикоза, протекающую с поражением волосистой части головы [4]. Позднее, в 1977 г., разными исследователями был описан фолликулит с формированием пучков из волос («пучковый фолликулит»), при этом оценка дерматоза тоже была разной: одни авторы расценили его как вторичное по отношению к воспалению и деструкции волосяного фолликула состояние, другие ― как невоидные пучки волос [5].

Данные о частоте ДФ отсутствуют. Заболевание представляется редким, на его долю приходится около 11% всех первичных рубцовых алопеций [6]. В то же время дерматоз является самым частым вариантом нейтрофильной первичной рубцовой алопеции [7]. В последние годы число статей, посвящённых описанию клинической картины дерматоза и подходов к его терапии, неуклонно растёт. Так, по данным базы PubMed, до 2012 г. дерматозу были посвящены одиночные публикации, с 2013 г. их было не менее 10, а с 2018 г. ― не менее 20 ежегодно.

Целью данного обзора является систематизация сведений об этиопатогенезе заболевания, подходах к диагностике и лечению.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ ДЕКАЛЬВИРУЮЩЕГО ФОЛЛИКУЛИТА: РЕЗУЛЬТАТЫ АНАЛИЗА БАЗ ДАННЫХ

Этиопатогенез

Этиопатогенез ДФ неизвестен. Ранее обсуждалась роль себореи в развитии дерматоза, позднее ― колонизация кожи Staphylococcus aureus и нарушение локального иммунного ответа [8]. Роль S. aureus и нарушений микробиоты волосяных фолликулов в патогенезе ДФ активно изучается до настоящего времени. Микроорганизм может быть как непосредственной причиной формирования пустул, так и выступать в качестве оппортунистической флоры [9]. В 1999 г. J. Powell и соавт. [8] предположили, что воспалительный процесс при ДФ является результатом аберрантного иммунного ответа на антигены S. аureus, A. Eyraud и соавт. в 2018 г. [10] ― что S. aureus индуцирует воспаление через формирование инфламмасомы. В качестве хемоаттрактантов для гранулоцитов при этом выступает ряд цитокинов, в том числе интерлейкин-8 (ИЛ-8). Т-лимфоциты активируются либо клетками Лангерганса, осуществившими процессинг микробных антигенов, либо суперантигенами S. aureus. Активированные Т-лимфоциты, в свою очередь, секретируют ряд провоспалительных и профибротических биологически активных молекул, включая интерферон-альфа и интерферон-гамма, трансформирующий фактор роста-бета, фактор роста фибробластов-бета, ИЛ-1b и ИЛ-4. Активированные фибробласты чрезмерно продуцируют внеклеточный матрикс, который накапливается и приводит к фиброзу [11]. Кроме того, S. аureus в содружестве с другими бактериями формируют биоплёнки в устье волосяного фолликула [12], что может быть одной из причин устойчивости заболевания к лечению.

Результаты современных исследований с применением методов генетического секвенирования ставят под сомнение ведущую роль S. аureus при ДФ. Так, B. Matard и соавт. [13] продемонстрировали, что для дерматоза характерен персистирующий дисбаланс микробиоты кожи с присутствием S. аureus в составе поверхностной и глубокой микробиоты. Авторы подчёркивают, что эпидермальный барьер и состав микробиоты не восстанавливаются на фоне лечения антибактериальными препаратами. Всё это является основанием считать, что ДФ характеризуется значимым и персистирующим нарушением кожного барьера, которое предрасполагает к субэпидермальной инвазии оппортунистических микроорганизмов, в том числе S. aureus [13].

Описание отдельных семейных случаев заболевания предполагает наличие генетической предрасположенности к нему [14, 15], а сообщения о ДФ у пациентов с иммунодефицитом [16, 17] ― значение иммунных нарушений в патогенезе дерматоза.

Одним из наиболее значимых триггеров дерматоза считают травму [18]. Заболевание может начинаться после хирургического вмешательства, краниотомии (даже через несколько лет) [18, 19], трансплантации аутологичных [20] и синтетических [19] волос.

Клиническая картина

ДФ, являясь формой первичных рубцовых алопеций, характеризуется рядом отличительных черт [21, 22]:

• упорным прогрессирующим течением;
• формированием очагов алопеции с насыщенно-красным краем;
• пустулами и корками по периферии очагов алопеции;
• политрихией;
• образованием плотного рубца, нередко возвышающегося над окружающей кожей.

Дерматоз несколько чаще (в 64%) поражает мужчин [6]. Очаги поражения обычно возникают в теменной, лобной и височных областях. Они могут быть одиночными или множественными. На фоне ярко-красной перифолликулярной эритемы формируются небольшие, размером с булавочную головку пустулы, характеризующиеся крайне медленным развитием. На месте пустул образуются массивные серозно-геморрагические корки (рис. 1). Иногда пациенты отмечают кровянистые выделения из очагов поражения. Субъективно пациентов беспокоят зуд, жжение, боль.

 

Рис. 1. Больная К. Клинические проявления декальвирующего фолликулита. В области темени ― очаг выпадения волос с образованием плотного, фарфорово-белого рубца с формированием по периферии пустул, эрозивных дефектов с серозными корками и политрихии.

Fig. 1. Patient K. Clinical manifestations of folliculitis decalvans. In the region of the crown there is a focus of hair loss with a dense, porcelain-white scar with the formation of pustules along the periphery, erosions with serous crusts and polytrichia.

 

Постепенно формируются рубцы фарфорово-белого или лилово-белого цвета. Рубцы имеют разные размеры и конфигурацию. Как правило, это очаги неровных очертаний с несколько зазубренным краем. Иногда они могут иметь вытянутую форму и имитировать линейную склеродермию [23] (рис. 2). Особенностью рубцов является выраженная плотность. Они могут несколько возвышаться над окружающей кожей. По периферии рубцов возникают новые пустулы, процесс характеризуется медленным прогрессирующим течением. Рубцевание и потеря волос могут продолжаться даже в отсутствии пустул на фоне терапии антимикробными и противовоспалительными препаратами.

 

Рис. 2. Больная М. Клинические проявления декальвирующего фолликулита. В области темени ― очаг выпадения волос с образованием вытянутого и имитирующего склеродермию плотного рубца.

Fig. 2. Patient M. Clinical manifestations of folliculitis decalvans. In the region of the crown there is a focus of hair loss with the formation of an elongated and dense scar simulating scleroderma.

 

Ещё одной отличительной чертой ДФ является формирование политрихии, при которой из одного отверстия волосяного фолликула выходят от 5 до 20 и более волос [24]. Политрихия наблюдается более чем у 80% больных [25] и является результатом повреждения волосяного фолликула со слиянием и формированием единой инфундибулы, содержащей волосы в фазе анагена и телогена. Наличие политрихии служит признаком прогрессии заболевания.

Поражение кожи волосистой части головы при ДФ не сопровождается высыпаниями на других участках кожного покрова. Тем не менее имеются описания одиночных случаев поражения конечностей с формированием сгруппированных поверхностных пустул на фоне эритемы, разрешающихся рубцеванием и расценённых как проявления ДФ [26, 27]. Описаны также два случая поражения волосистой части головы с вовлечением области бороды [28, 29] и поражение исключительно области бороды декальвирующим фолликулитом [30].

В то же время декальвирующий фолликулит может развиваться у пациентов с эктодермальной дисплазией [31], в том числе при синдроме эктродактилии-эктодермальной дисплазии-расщелины губы и нёба [20], а также у больных складчатой пахидермией и келоидным акне [32, 33].

Особенности клинической картины ДФ (конфигурация очагов, степень выраженности воспаления и др.) позволяют выделить несколько клинических вариантов заболевания, в том числе типичный, линейный и др. (табл. 1) [23].

 

Таблица 1. Клинические варианты декальвирующего фолликулита

Table 1. Clinical variants of folliculitis decalvans

Типичный декальвирующий фолликулит Quinquaud

Рубцующая себорейная экзема

Пучковый фолликулит

Язвенный декальвирующий фолликулит

Линейный декальвирующий фолликулит: ·                 пучковый фолликулит, расположенный линейно ·                 декальвирующий фолликулит, подобный линейной склеродермии

Декальвирующий фолликулит, ассоциированный с различными состояниями: ·                 иммунодефицитом ·                 эктодермальной дисплазией ·                 пахидермией складчатой и келоидными акне ·                 трансплантацией волос, аутологичных или синтетических

Терминальная стадия декальвирующего фолликулита: ·                 хроническая лихеноидная фаза декальвирующего фолликулита ·                 псевдопелада (Degos) в результате декальвального фолликулита

 

Диагностика

Диагноз ДФ основан на данных клинической, дерматоскопической и гистологической картины.

При гистологическом исследовании в биоптатах кожи волосистой части головы на ранних стадиях патологического процесса обнаруживаются массивный перифолликулярный инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов и многочисленных нейтрофилов с наличием плазматических клеток и иногда эозинофилов [34]. При окрашивании по Граму выявляются грампозитивные кокки (S. aureus). Инфильтрат, как правило, расположен вокруг устья и перешейка волосяного фолликула [35]. Между эпителием волосяного фолликула и окружающей стромой формируются щели, целостность волосяного фолликула нарушается, могут наблюдаться перфорация их эпителия и голые стержни волос в дерме [35]. В таких случаях формируется гранулематозное воспаление с наличием многоядерных гигантских клеток инородных тел.

Ещё одной особенностью является формирование компаунд-фолликулита, или многокомпонентных фолликулярных структур. В многокомпонентные фолликулярные структуры при нейтрофильных рубцовых алопециях, в том числе ДФ, входят не менее 4 фолликулов [36].

На финальных стадиях заболевания обнаруживаются фиброзные тракты, замещающие волосяной фолликул, диффузный фиброз в дерме [34]. Количество нейтрофилов в составе инфильтрата уменьшается, и они могут отсутствовать на поздних этапах процесса [37].

Дерматоскопическая картина ДФ описана относительно скудно: к 2020 г. опубликовано 11 статей, содержащих данные о трихоскопии 110 пациентов [35]. Как правило, при дерматозе наблюдаются белые и бело-розовые зоны рубцовой алопеции, лишённые устьев волосяных фолликулов; фолликулярные пустулы; перифолликулярная эритема с ливидным оттенком; жёлтые серозные корки; красные геморрагические корки; политрихия (рис. 3). Изредка наблюдаются жёлтые точки и вариабельность стержня волоса [25].

 

Рис. 3. Больная К. Трихоскопическая картина: а ― очаг рубцового выпадения волос по периферии с формированием пустул и массивных серозных корок, перифолликулярного шелушения с чешуйками жёлтого цвета, политрихии, ×10; b ― по периферии очага рубцового выпадения волос ― политрихия с серозно-гнойными корками, ×10.

Fig. 3. Patient K. Trichoscopic picture: а ― the focus of cicatricial hair loss along the periphery with pustules and massive serous crusts, perifollicular peeling with yellow scales, polytrichia, ×10; b ― on the periphery of the focus of cicatricial hair loss - polytrichia with serous-purulent crusts, ×10.

 

Помимо этого, разные авторы упоминают перифолликулярную гиперплазию с рисунком «звёздного неба» [38], межфолликулярное шелушение, тубулярное шелушение с чешуйками жёлтого цвета, древовидные сосуды и межфолликулярные скрученные красные петли, перифолликулярные геморрагии [39, 40].

Политрихия более чем из 5–6 волос в одном пучке создаёт вид пучков волос, как у куклы, и наблюдается, как правило, по периферии очагов поражения (рис. 4). Политрихию считают признаком активного заболевания. Однако пучковый фолликулит может сохраняться и у пациентов вне обострения дерматоза, после активной противовоспалительной терапии. Участок, где имеется пучковый фолликулит с формированием жёлто-красных корок, считают оптимальным для проведения биопсии кожи и гистологического исследования [41].

 

Рис. 4. Больная М. Трихоскопическая картина: а ― очаг рубцового выпадения волос с формированием пучков волос более чем с 15 волосами, ×10; b ― очаг рубцового выпадения волос с формированием политрихии до 12 волос, ×10.

Fig. 4. Patient M. Trichoscopic picture: а ― a focus of cicatricial hair loss with polytyrichia with more than 15 hairs, ×10; b ― the focus of cicatricial hair loss with polytrichia up to 12 hairs, ×10.

 

В 2019 г. опубликован систематический обзор и метаанализ [24], в ходе которого выделены наиболее характерные дерматоскопические признаки заболевания. К первым относят политрихию (или пучковый фолликулит), перифолликулярную эритему, фолликулярный гиперкератоз, белые зоны и перифолликулярные пустулы, ко вторым ― политрихию и признак «звёздного неба».

Дерматоскопическая картина может быть использована для оценки степени выраженности воспаления и активности ДФ (табл. 2) [40].

 

Таблица 2. Трихоскопическая шкала активности декальвирующего фолликулита

Table 2. Trichoscopic scale of folliculitis decalvans activity

Трихоскопические признаки		Баллы
Жёлтый цвет	Фолликулярные пустулы	+2
	Жёлтое тубулярное шелушение	+1
	Жёлтые корки	+1
Красный цвет	Перифолликулярная эритема вокруг >50% устьев волосяных фолликулов	+1
	Перифолликулярные геморрагии	+1
	Тонкие извитые сосуды	-1
Интерпретация	3 балла ― тяжёлое воспаление
	2 балла ― воспаление средней степени тяжести
	1 балл ― лёгкое обострение
	0 баллов ― заболевание под контролем

 

Бактериологическое исследование с посевом содержимого пустул на флору и определение чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам целесообразно проводить для подбора антибактериальной терапии [15]. Кроме того, в ряде случаев требуется исключение других инфекционных заболеваний или осложнений дерматоза.

Принципы терапии

Цель лечения ДФ ― уменьшение выраженности воспаления, предотвращение потери волос, рубцевания, улучшение текстуры кожи, продление сроков ремиссии, предотвращение обострений заболевания.

Стандартизованная терапия ДФ не разработана, рандомизированные контролируемые испытания, посвящённые оценке эффективности методов терапии заболевания, отсутствуют.

Самыми часто назначаемыми препаратами при лечении данного дерматоза являются системные антибактериальные препараты: эритромицин, цефалоспорины и препараты тетрациклинового ряда. Назначение миноциклина и доксициклина по 100 мг 1–2 раза/сут на протяжении 2–6 мес оказывается эффективным в 86–91% случаев [15, 14]. Комбинация клиндамицина (300 мг) и рифампицина (300 мг) 2 раза/сут в течение 10 нед демонстрирует положительные результаты в 83–100% случаев [14, 15, 42, 43]. Применение кларитромицина в дозе 250 мг 2 раза/сут в сроки от 3 нед до 3 мес продемонстрировало положительную динамику в 33% случаев, а приём ципрофлоксацина, рокситромицина, цефуроксима ― лишь в 22% [42]. На данный момент времени имеются единичные описания успешного применения комбинации различных антибактериальных препаратов при лечении дерматоза, например миноциклина и ацитретина, миноциклина и рифампицина, кларитромицина и рифампицина [44].

Пациентам с ДФ назначают также короткие курсы топических кортикостероидов и инъекций кортикостероидов. Внутрикожные инъекции кортикостероидов в очаг поражения, в том числе с топическим применением кортикостероидов, показывают положительную динамику в 83–100% случаев [15, 43].

Наружно используют антисептические средства: растворы хлоргексидина 0,1%, диоксидина 0,01%, мирамистина, фукорцина, мупироцина 2%.

Данные об эффективности изотретиноина при ДФ неод- нозначные: разные авторы сообщают об успехе в 50–90% случаев [15, 42]. Режим применения изотретиноина колеблется от 10 до 90 мг/сут в среднем на протяжении 2,5 мес [45], однако имеются описания и более длительного применения препарата ― в дозе 20–40 мг/сут в течение 5–7 мес, далее по 10 мг 2–3 раза/нед несколько месяцев [42].

Описаны отдельные случаи эффективности фотодинамической терапии, но в комбинации с другими методами лечения, с успешностью от 75 до 100% [7, 14, 46].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Характерными клиническими чертами ДФ являются упорное прогрессирующее течение, формирование очагов алопеции с насыщенно-красным краем, пустулами и корками по периферии очагов алопеции, политрихией и образованием плотного рубца, возвышающегося над окружающей кожей.

Дерматоскопические характеристики находятся в зависимости от степени воспалительного процесса. К специфическим трихоскопическим признакам ДФ относят фолликулярные пустулы, жёлтое тубулярное шелушение, жёлтые корки, перифолликулярную эритему, перифолликулярные геморрагии и тонкие извитые сосуды. В зависимости от количества данных признаков определяется степень воспаления.

Гистологические черты заболевания включают массивный перифолликулярный инфильтрат, формирование щелей между эпителием фолликулов и окружающей стромой, а на финальных стадиях процесса ― фиброзные тракты, диффузный фиброз в дерме.

Препаратами выбора являются антибактериальные препараты, также возможна терапия курсами топических кортикостероидов, антисептических растворов.

Таким образом, систематизация сведений об этиопатогенезе и подходах к диагностике и лечению ДФ послужит более быстрой и точной диагностике дерматоза, а также выбору тактики лечения и динамического наблюдения ДФ.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Поисково-аналитическая работа проведена на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы данной статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Вклад авторов. И.О. Смирнова, А.Ю. Бессалова ― концепция и дизайн исследования; О.М. Медецкая, Н.В. Шин ― сбор и обработка материала; А.Ю. Бессалова, О.М. Медецкая ― написание текста; И.О. Смирнова, Н.В. Шин ― редактирование. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. Authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. I.O. Smirnova, A.Y. Bessalova ― concept and design of the study; O.M. Medetskaya, N.V. Shin ― collection and processing of the material; A.Y. Bessalova, O.M. Medetskaya ― writing the text; I.O. Smirnova, N.V. Shin ― editing the text. The authors’ made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work.

Об авторах

Ирина Олеговна Смирнова

Санкт-Петербургский государственный университет; Городской кожно-венерологический диспансер; Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова

Email: driosmirnova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8584-615X
SPIN-код: 5518-6453

д.м.н., профессор

Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Ольга Михайловна Медецкая

Санкт-Петербургский государственный университет; Городской кожно-венерологический диспансер

Автор, ответственный за переписку.
Email: drolgamed@rambler.ru
ORCID iD: 0000-0002-9077-2594
SPIN-код: 7735-2018
Россия, Санкт-Петербург; Санкт-Петербург

Анна Юрьевна Бессалова

Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова

Email: doctor.bessalova@gmail.com
ORCID iD: 0000-0003-1744-7610
SPIN-код: 9499-1671

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Наталья Валентиновна Шин

Санкт-Петербургский государственный университет

Email: shinataly2@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-8138-1639
SPIN-код: 3343-8607

к.м.н.

Россия, Санкт-Петербург

Список литературы

Дополнительные файлы