TOTAL SYSTEMS OXYGEN OZONE THERAPY FOR NECROBIOSIS LIPOIDICA

Full Text

Липоидный некробиоз (ЛН) — хронический дер- циркуляторными нарушениями и в ряде случаев матоз из группы липоидозов кожи, сопровождаю- развитием гранулематоза. щийся дегенерацией коллагеновых волокон, микро- ЛН впервые описал M. Оппенгейм в 1929 г. как Сведения об авторах: Теплюк Н.П. — канд. мед. наук, доц.; Кошелева И.В. — канд. мед. наук, доц.; Плиева Л.Р. — канд. мед. наук; Лепехова А.А. — клинический ординатор (anfisa.lepehova@yandex.ru). 35 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ "dermatitis atrophicans maculosa lipoides diabetica" (цит. по [7]). Позднее Э. Урбах в 1932 г. подтвердил частое развитие ЛН у больных сахарным диабетом и предложил назвать его диабетическим ЛН. В дальнейшем В. Голдсмит в 1935 г., Д. Мейсхер и М. Ледер в 1948 г. представили описания больных ЛН, не имеющих сахарного диабета, что позволило Т. Роллинсу и Р. Винкельманну в 1960 г. исключить из названия слово "диабетический" [12]. ЛН страдают около 0,3% больных сахарным диабетом [8, 12, 16]. При наблюдении 19 больных ЛН в течение 10 лет, не страдавших изначально сахарным диабетом, у 42% из них за это время развился сахарный диабет. У многих больных ЛН отягощен семейный анамнез по сахарному диабету. При ретроспективном анализе историй болезни 65 больных ЛН из трех клиник в Дублине выявлено, что у 11% из них был сахарный диабет, у 18% — отягощенный семейный анамнез по сахарному диабету и у 11% — нарушение толерантности к глюкозе [20]. Таким образом, больные ЛН могут иметь предрасположенность к нарушениям метаболизма глюкозы или субклинической эндокринной дисфункции, связанной с действием инсулина. При ЛН чаще, чем при сахарном диабете, развиваются ретинопатия и протеинурия [20]. Вместе с тем при обследовании 122 больных сахарным диабетом 1-го типа ЛН выявлен только у 5 (6,1%). Контрольную группу составили 196 здоровых лиц [20]. По данным А. А. Каламкаряна и соавт. [2], у 18— 20% больных ЛН проявляется задолго (от 1 года до 10 лет) до развития сахарного диабета, у 25—32% развивается одновременно с ним, а у 55—60% больных сахарный диабет предшествует ЛН. Авторы не отметили прямой зависимости между тяжестью сахарного диабета, степенью выраженности и тенденцией к прогрессированию ЛН. Роль генетической предрасположенности в патогенезе ЛН неясна. Описаны редкие случаи семейного ЛН, а также развитие его у монозиготных близнецов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. N. Soler и соавт. [28] не исключают, что существенные генетические различия между больными диабетическим и недиабетическим ЛН отсутствуют. Снижение частоты антигена гистосовместимости HLA-A2 у больных диабетическим ЛН по сравнению с аналогичным показателем у больных сахарным диабетом без ЛН свидетельствует, по их мнению, в пользу роли метаболических и/или сосудистых нарушений. Женщины болеют ЛН в 3 раза чаще, чем мужчины [9]. Средний возраст дебюта заболевания — 30 лет. Однако у пациентов, страдающих сахарным диабетом, ЛН может развиваться и в более раннем возрасте [12]. Этиология ЛН неизвестна. Его рассматривают как мультифакториальное заболевание. Наряду с обменными нарушениями в патогенезе ЛН играют роль генетические факторы, нейроэндокринные расстройства, а также иммунологические нарушения, что подтверждается повышенным содержанием в крови у больных с данной патологией циркулирующих иммунных комплексов и их фиксацией в стенках сосудов [5]. C. Barnes и соавт. [12] рассматривают несколько современных теорий развития ЛН, в которых основное значение придается: • развитию диабетической микроангиопатии: диабетическое поражение сосудов почек и глаз подобны изменениям сосудов в коже при ЛН, а отложения гликопротеина в стенках кровеносных сосудов при диабетической микроангиопатии подобны таковым при ЛН; • наличию иммунных нарушений: фиксации иммуноглобулинов, С3-компонента комплимента и фибриногена в стенках кровеносных сосудов с развитием антителоопосредованного ангиита, приводящего к развитию симптомов ЛН; • "аномальным коллагеновым волоконам", развивающимся в результате повышения содержания оксидазы у пациентов, страдающих сахарным диабетом, что приводит к увеличению количества поперечно-исчерченного коллагена и обусловливает утолщение базальной мембраны, гиалиноз и склерозирование стенок сосудов при ЛН. Другие теории возможными причинами ЛН считают травму, воспаление и метаболические нарушения. Формирование гранулем при ЛН объясняют ослаблением миграции нейтрофилов, что приводит к увеличению количества макрофагов [12]. M. Tidman и соавт. [29] описывают предыдущие теории развития ЛН как звенья одной патогенетической цепи. Авторы предполагают, что у больных ЛН происходит нарушение транспорта глюкозы фибробластами; развивается микроангиопатия, вызванная повышенной агрегацией тромбоцитов и осаждением иммунных комплексов, происходят изменение синтеза и деградация коллагена. Объективным свидетельством нарушения микроциркуляции при ЛН являются данные лазерной допплеровской флоуметрии о понижении напряжения кислорода в пораженных участках. Таким образом, микроангиопатия является ведущим патогенетическим звеном в развитии ЛН. В результате микроангиопатии возникают гранулематозное воспаление и дегенеративные изменения коллагено-вых и эластических волокон. U. Saarialho-Kere и соавт. [27] не исключают того, что эти расстройства связаны с осаждением измененного внеклеточного матрикса, экспрессией интерстициальной коллагеназы, 92-kDa желатиназы и тканевого ингибитора металлопротеи-наз (tissue inhibitor metalloproteinases — TIMP-1). Авторы обследовали 12 больных кольцевидной гранулемой (КГ) и ЛН. Интерстициальная коллагеназа мРНК была выделена в гистиоцитоподобных клетках у У больных при начальных поражениях и ограниченных формах ЛН и КГ; 92-kDa желатиназа мРНК наблюдалась только у 5 больных КГ и у 3 больных ЛН. Выявление этого фермента не коррелировало с длительностью заболевания. TIMP-1 мРНК экспрессируются гистиоцитоподобными клетками как при ЛН, так и при КГ. В случае КГ TIMP-1 мРНК обнаружена на внешней части гранулемы, при ЛН ингибитор экспрессируется в местах скопления воспалительных клеток периваскулярно и в области придатков кожи. Таким образом, коллагеназу и TIMP-1 мРНК выявляют на раннем этапе как при КГ, так и при ЛН, 36 № 2, 2012 они могут способствовать развитию некробиоза, а экспрессия TIMP-1 является маркером при дифференциальной диагностике КГ и ЛН [27]. По данным C. Holland и соавт. [22], в патогенезе ЛН определенная роль принадлежит экспрессии человеческого эритроцитарного транспортера глюкозы Glut-1 в области склеротически измененного коллагена. Микроангиопатия является важным компонентом в развитии диабетической сосудистой патологии. При обследовании 6 пациентов с ранней стадией ЛН, триггерным фактором которого являлась травма, обнаруживали баллонную дистрофию клеток эндотелия капилляров кожи, очаговую пролиферацию клеток эндотелия, приводящую к облитерирующе-му эндартерииту. При исследовании концентрации лектина в биоптататах кожи в области старых очагов выявили недостаточность кровеносных сосудов кожи. Эти наблюдения демонстрируют патофизиологический механизм, лежащий в основе диабетической микроангиопатии [21]. Выделяют следующие клинические варианты ЛН: классический, склеродермоподобный, типа КГ, пятнисто-папулезно-бляшечный. В литературе [1, 7] представлены также описания редко встречающихся клинических вариантов ЛН: ксантомоподобного; саркоидоподобного; папулонекротического, типа возвышающейся стойкой, узловатой или индуративной эритем, напоминающего системную красную волчанку, злокачественный атрофический па-пулез Дегоса, бугорково-язвенный сифилид. В 75% случаев ЛН очаги поражения множественные, локализуются на переднебоковых поверхностях голеней и голеностопных суставов, значительно реже — на кистях, туловище и волосистой части головы [7]. Локализацию высыпаний при ЛН в области лица, туловища и верхних конечностей Е.М. Лез-винская и соавт. [5] относят к атипичным формам. В единичных случаях поражение кожи при ЛН носит генерализованный характер [9]. Субъективные ощущения при ЛН обычно отсутствуют, лишь при изъязвлении появляется болезненность. Очаги поражения сопровождаются изъязвлениями в % всех случаев. Язвы при ЛН чаще встречаются у больных сахарным диабетом [5]. Однако, по данным C. Barnes и соавт. [12], у 25 % больных высыпания при ЛН чрезвычайно болезненные. Классический вариант ЛН протекает чаще на фоне инсулинозависимого сахарного диабета и характеризуется крупными единичными очагами поражения на коже. Заболевание начинается с появления пятнистых или узелковых элементов синюшно-розового цвета с гладкой поверхностью, из которых в результате центробежного роста формируются бляшки, состоящие из двух частей: периферической и центральной. Периферическая часть слегка возвышается над уровнем окружающей кожи и имеет красновато-синюшную окраску. Центральная часть желто-бурого цвета, имеет атрофичный вид. Ее поверхность обычно гладкая, восковидная, блестящая. Постепенно на фоне атрофии появляются телеанги-эктазии, гиперпигментация и изъязвления. Язвы по верхностные, неправильных очертаний с мягкими, слегка подрытыми и фестончатыми краями [1, 5—7]. Склеродермоподобная форма встречается наиболее часто. Она отличается единичными, реже множественными бляшками, локализованными преимущественно на голенях. При склеродермоподобной форме ЛН можно выделить три стадии развития. I стадия характеризуется появлением розовато-красных узелков полусферичекой формы с гладкой поверхностью и перламутровым блеском, II стадия — образованием инфильтрированных бляшек буровато-красного цвета с резко очерченными границами. После длительного существования (от нескольких месяцев до 2—3 лет) заболевание переходит в III стадию, для которой типично образование округлых бляшек, неправильных очертаний с блестящей поверхностью, запавшим желтовато-бурым центром и склеродермоподобным уплотнением в центральной части. Волосяные фолликулы в очаге поражения отсутствуют [5]. ЛН типа КГ характеризуется очагами округлых очертаний, окруженными по периферии валиком синюшно-красного цвета с желтоватым оттенком, состоящим из отдельных папулезных элементов и имеющим кольцевидную форму либо вид незамкнутых колец. В центре очага кожа слегка атрофична или не изменена [5, 6]. В 25% случаев ЛН встречается в виде поверх-ностно-бляшечной формы, для которой характерно образование множественных поверхностных бляшек округлых или неправильных очертаний, с резкими границами, гладкой поверхностью, от 1 до 10 см в диаметре и более, розовато-желтоватого цвета, окаймленных фиолетово-красноватым ободком шириной до 5—10 мм. Инфильтрат в основании бляшек незначительный [2, 6]. В прогрессирующей стадии у больных ЛН может наблюдаться положительный феномен Кебнера [12]. Патогистологически в дерме при ЛН наблюдают два типа изменений: некробиотический и гранулематозный [5]. Эпидермис при ЛН не изменен или несколько атрофичен, в очагах изъязвления разрушен. При некробиотическом типе, преимущественно в глубоких отделах дермы, ограниченные очаги некробиоза коллагеновых волокон. По периферии очагов некробиоза, а также в толще всей дермы и подкожном жировом слое располагаются периваскулярные и очаговые инфильтраты, состоящие из лимфоидных клеток, гистиоцитов, фибробластов, гигантских многоядерных клеток типа инородных тел, реже эпителиоидных клеток. Отмечают значительные изменения в сосудах: пролиферация эндотелия, утолщение стенок, сужение просветов. При гранулематозном типе ЛН выявляют гранулемы, состоящие из гистиоцитов, эпителиоидных и гигантских клеток. В старых очагах преобладают явления склероза коллагеновых волокон, стенки мелких сосудов скле-розированы, их просветы закрыты, отмечается пери-васкулярный фиброз, очень редко — гиганто-клеточ-ная реакция [6, 10, 19]. При прямой иммунофлюоресцентной микроскопии периваскулярно выявляют фиксацию ^М, 37 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Изменения лабораторных показателей, наиболее часто выявляемые у больных ЛН [5] Вид исследования Показатель Выявленные изменения Липидный обмен Общие липиды Триглицериды î î Холестерин î Свободные жирные кислоты î Пре-βлипопротеиды î α-Липопротеиды 4 Гормоны щитовидной железы Тиреотропин î Трийодтиронин 4 Углеводный обмен Сахар крови В зависимости от формы ЛН может быть нормальным или î Толерантность к глюкозе Как правило, нарушена Иммунограмма Циркулирующие иммунные комплексы î IgA, C3-компонента комплимента и фибриногена. У больных ЛН, не страдающих СД, сосудистые изменения выражены не столь очевидно [12]. В биохимическом анализе крови определяют изменения показателей (см. таблицу) [5]. Дифференциальный диагноз проводят с КГ, сар-коидозом и ксантоматозом [12]. Лечение больных ЛН назначают с учетом коррекции общих патогенетических нарушений и сопутствующей патологии [5]. ЛН, и прежде всего язвенная форма заболевания и при его сочетании с сахарным диабетом, отличается торпидным течением. Общие рекомендации заключаются в использовании эластичных поддерживающих чулок, так как микроангиопатия и травма способствуют развитию язвенных дефектов в области бляшек. Общая терапия. Для лечения больных ЛН используют различные методы терапии: сахароснижающие препараты, ангиопротекторы, антибиотики, кортикостероиды, ацетилсалициловую кислоту, цитостатики, средства, улучшающие обменные процессы в коже, антиоксиданты и липотропные средства. Назначают внутриочаговое введение системных глюкокортикоидов. Однако они только усиливают атрофию. Антиагреганты (аспирин, дипиридамол, тикло-пидин) влияют на тромбоцитопосредованную сосудистую окклюзию и иммунные механизмы, меня ющие протромбиновое время, последние являются одним из патогенетических звеньев развития ЛН. Эти препараты увеличивают протромбиновое время и тем самым предотвращают прогрессирование ЛН. Результаты двойного слепого исследования с аспирином и дипиридамолом продемонстрировали положительный эффект при лечении ЛН. Существуют данные об успешной терапии ЛН пентоксифилли-ном, который снижает вязкость крови за счет увеличения фибринолиза и деформации красных клеток крови, а также ингибирует агрегацию тромбоцитов. Положительный эффект при лечении ЛН наблюдался при использовании никотинамида и внутриочаго-вых инъекций гепарина [12]. В настоящее время при лечении больных гранулематозной формой ЛН применяют такие ингибиторы фактора некроза опухоли α (ФНО-α) как в сыворотке крови, так и в коже у больных с распространенной формой КГ и ЛН [12]. Практический интерес представляет также успешное лечение ЛН в течение 3—6 мес хлорохи-ном и гидроксихлорохином [24]. Применяют также тиазолидиндионы, повышающие чувствительность к инсулину путем действия на жировую ткань, мышцы и печень, где увеличивают утилизацию глюкозы и снижают ее синтез. Они активируют один тип рецепторов, активирующих пролиферацию пероксисом (РАПП), или более; те в свою очередь, регулируют экспрессию генов. Активация РАПП уменьшает продукцию ФНО-α и ингибирует действие провоспалительных цитокинов, что дает положительный эффект в лечении ЛН [12, 15]. Используют также клофазимин [12], третиноин [12]. A. Darvay и соавт. [17] сообщают о рубцевании длительно персистирующих язв при язвенной форме ЛН при лечении циклоспорином А. Положительный эффект дает локальная ПУВА-терапия [18]. Наружно назначают топические стероиды [14], при язвенной форме ЛН — 0,1% мазь «Такролимус» [12, 25]; бычий коллаген, способствующий появлению грануляций и усиливающий активность фибробластов, макрофагов и нейтрофилов [12]; рекомбинантный человеческий гранулоцитар-но-макрофагальный колониестимулирующий фактор (GM-CSF) [26]. При язвенной форме ЛН используют иссечение очагов поражения и пересадку трансплантата [12], а также лазерную хирургию [23] в виде импульсного лазера (инфракрасного и красного). Положительный эффект наблюдается при использовании гелий-неонового лазера с плотностью потока мощности 0,25— 5 мВт/см2 с экспозицией 3—10 мин ежедневно, на курс 20—20 сеансов [3]. Представляем наше клиническое наблюдение. Больная Н., 56 лет, находилась с 12.01.11 по 02.02.11 на стационарном лечении в клинике кожных и венерических болезней ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Мин-здравсоцразвития России с диагнозом липоидного некробиоза. Поступила с жалобами на высыпания на задней поверхности обеих голеней, сопровождающиеся периодическим неинтенсивным зудом. Считает себя больной в течение 3 лет, когда появилось высыпание на правой голени. Начало заболевания 38 № 2, 2012 Больная Н. Поражение голеней при липоидном некробиозе в сочетании с сахарным диабетом 2-го типа. ни с чем не связывает. Пациентка самостоятельно не лечилась, обратилась в поликлинику по месту жительства, где было произведено дупплексное сканирование артерий нижних конечностей и дано заключение: внутрикожный и подкожный варикоз без вено-венозного сброса. В кожно-венерологическом диспансере по месту жительства был поставлен диагноз ангио-ретикулеза голеней и рекомендована консультация онколога. Наружно применяла крем «Акридерм ГК» с положительным эффектом (уменьшилась гиперемия в очаге поражения). При консультации онкологом в поликлинике № 8 поставлен предположительный диагноз базалиомы. Цитологическое исследование с очага поражения продемонстрировало отрицательный результат. Больная обратилась в клинику кожных и венерических болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Среди сопутствующих заболеваний следует отметить сахарный диабет 2-го типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации, диабетическую микроангиопатию, гипотиреоз средней степени тяжести, гипертоническую болезнь II степени, варикозную болезнь нижних конечностей. При поступлении процесс носил хронический воспалительный характер. Очаги поражения локализовались на задней поверхности обеих голеней и были представлены бляшками до 2 см в диаметре, розового цвета с желтоватым оттенком по периферии, резкими границами, округлой формы, незначительным западением в центре и валиком по периферии (см. рисунок). Субъективно: периодический неинтенсивный зуд. Результаты гистологического исследования: эпидермис с акантозом и паракератозом; в сосочковом слое дермы многочисленные тонкостенные сосуды, вокруг которых определяются полиморфно-ядерные лейкоциты; в сетчатом слое дермы сосуды с утолщенной стенкой, набухшим эндотелием; периваскулярно от слабой до умеренной степени воспалительная инфильтрация преимущественно клетками лимфоидного ряда; в глубоких отделах дермы слабовыраженные явления некробиоза; в очагах некробиоза единичные округлые образования, соответствующие отложению жировых клеток. Заключение: в гистологическом препарате преобладают явления микроангиопатии, выявляются признаки ЛН. При обследовании во время пребывания в клинике общий анализ крови без патологии; в общем анализе мочи следует отметить неполную прозрачность мочи и высокое содержание лейкоцитов (30—40 в поле зрения), белок, сахар, ацетон отсутствовали. В биохимическом анализе крови выявили повышенное содержание глюкозы — 136 мг/дл (норма 70—110 мг/дл). Исследование на антитела к ВИЧ, HBsAg и комплекс серологических реакций (КСР) на сифилис отрицательные. Назначено лечение: системная кислородно-озоновая терапия (внутривенные вливания озонированного физиологического раствора) — 7 инъекций через день; базисная медикаментозная терапия (трентал 100 мг по 1 таблетке 3 раза в день; кетотифен по 1 мг 1 раз в день; наружно аппликации 30% раствора димек-сида, мазь "Белодерм", мазь "Солкосерил"). Таким образом, в нашем наблюдении ЛН развился у больной сахарным диабетом 2-го типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации, диабетической микроангиопатией, гипотиреозом средней степени тяжести. Клинический диагноз липоидного некробиоза должен быть подтвержден гистологически, желательно с окраской препарата суданом III. Тор-пидность ЛН к различным методам терапии требует разработки новых методов лечения. В качестве основного метода лечения нашей больной была предложена кислородно-озоновая терапия, которая была выбрана с учетом воздействия ее на основные патогенетические звенья ЛН: нарушение микроциркуляции и тканевую гипоксию. Использовали противовоспалительное и репарирующее действие метода. Озонотерапия нормализует клеточный иммунитет (реакцию бластной трансформации лимфоцитов, продукцию цитокинов и интерферонов, популяционный состав лимфоцитов), оказывает модулирующее влияние на гуморальное звено иммунитета (содержание IgA, IgM и IgG, циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови), активизирует фагоцитарное звено иммунитета [4, 11, 13]. В результате проведенного лечения у больной наблюдалась положительная динамика кожного процесса в виде уплощения очагов поражения и уменьшения яркости их окраски. Таким образом, нами предложен патогенетически обоснованный метод терапии пациентов с диабетическим ЛН, позволяющий достигнуть значительного улучшения в течении патологического процесса.

About the authors

N. P Teplyuk

I. V Kosheleva

L. R Plieva

A. A Lepekhova

Email: anfisa.lepehova@yandex.ru

References

Supplementary files