Отдаленные результаты лечения больных ранним скрытым сифилисом препаратами пенициллина высокой и низкой дюрантности

Полный текст

История заболеваемости сифилисом в России наглядно демонстрирует успехи советской сифилидологии (внедрение и усовершенствование пенициллинотерапии, диспансерная система наблюдения и лечения, предусматривавшая жесткий патронаж больных и контактных лиц) — удалось погасить послевоенную эпидемию сифилиса 1940-х годов и нивелировать подъем заболеваемости в 1970-е годы. Однако социально-экономические потрясения, сопровождавшие распад СССР, совпавшие с природно-биологической фазой эпидемического подъема, привели к резкому повышению заболеваемости сифилисом в 1993—1997 гг. в целом по России и в Нижегородской области в частности [6]. Значительное число переболевших находились на клинико-серологическом контроле, согласно методическим материалам по лечению и профилактике сифилиса. Общеизвестным критерием выздоровления и снятия с учета больных, получивших лечение по поводу ранних форм заболевания, была и остается стойкая негативация нетрепонемных серологических тестов [2]. До издания приказа Минздрава РФ №87 (26.03.01) ключевыми являлись реакции связывания комплемента (РСК) с трепонемным и кардиолипиновым антигеном, применявшиеся на базе института с момента его основания, а в комплексе с реакцией микропреципитации (РМП) — с 1973 г. В настоящее время (с 01.01.06) РСК исключены из списка рекомендованных методов серологической диагностики сифилиса. Обязательным стандартом служит новый комплекс тестов, который включает РМП (или ее аналог — быстрый плазмареагиновый тест), подтвержденную иммуноферментным анализом (ИФА) и/или реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА). К рекомендуемым трепонемным тестам также относят реакцию иммунофлюоресценции (РИФ) в двух модификациях: РИФ200 и РИФ реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), иммуноблоттинг. После спада эпидемического процесса (резерва-ционное преобразование) обычно происходит переход в фазу резервации, которая отличается взаимодействием низковирулентной популяции бледных трепонем с высокоиммунным населением [1]. Ха- Сведения об авторах: Мишанов В.Р. — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. (nnikvi_org@mail.ru); Комарова В.Д. — канд. биол. наук, ст. науч. сотр.; Пышкина Е.И. — мл. науч. сотр. 47 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ СО о S О | В -Θ- II £ О-<D 5. 5 > X л t JJ Q. О 100 Ί 90 80 70605040 30 -I 20 10 0 2006 2007 2008 Годы 2009 2010 70 60 50 40 30 20 10 0 I I Скрытый ранний [^] Скрытый поздний ..... Заболевание сифилисом Рис. 1. Заболеваемость сифилисом в Нижегородской области. рактерно, что на фоне сохраняющегося постепенного снижения интенсивных показателей общей заболеваемости сифилисом (с 61,9 на 100 000 населения в 2006 г. до 35,2 в 2010 г.) статистика по Нижегородской области в 2006—2010 гг. показывает значительный рост удельного веса больных скрытым сифилисом (с 41,5 до 56,8% ранних форм и с 5,3 до 8,2% поздних форм соответственно; рис. 1). С учетом сложности дифференциальной диагностики этих форм заболевания с ложно-положительными серологическими реакциями на сифилис, определения показаний для дополнительного лечения в случае развития серорезистентности (СР) и дальнейшего решения о снятии пациентов с учета по сифилису ФГУ Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт (НИК-ВИ) сохраняет полный набор отборочных и подтверждающих серологических тестов. Считается, что широкое использование дюрантн-ных форм пенициллина (в первую очередь бензати-набензилпенициллина — ББП) в период последнего эпидемического подъема (его максимум пришелся в Нижегородской области на 1997 г.), что сыграло важную роль в преодолении эпидемической ситуации, сопровождалось тенденцией увеличения числа больных с замедлением негативации серологических реакций и СР [3, 4]. Для проведения сравнительного анализа отдаленных результатов применения препаратов пенициллина низкой (бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая — БНСК) и высокой (ББП) дюрант-ности при раннем скрытом сифилисе мы изучили показатели сероконверсии у пациентов, наблюдавшихся в Нижегородском НИКВИ в 1990—2000-е годы. Обследованы 256 больных. В 1-й группе (n = 185) применяли БНСК, во 2-й (n = 71) — бБп. 22,2% больных 1-й группы и 11,3% 2-й группы на фоне положительных серологических реакций прервали наблюдение до 1 года, в связи с чем суждение о результатах их терапии не представляется возможным. У 2 больных 1-й группы диагностировали реинфекцию, что также исключило их из дальнейшего исследования. Полученные результаты представлены на рис. 2, 3. Полная негативация (по РМП) отмена у 57 (40,1%) из 142 больных, закончивших наблюдение в У К 5 I аз аз са ς m аз аз о с; ce О I я § "g о о о со Реакция микропреципитации (++) 10,6% Рис. 2. Итоги (в %) серологического контроля после лечения раннего скрытого сифилиса бензилпенициллина натриевой кристаллической солью (по реакции микропреципитации). 1-й группе, у 15 (10,6%) РМП оставалась слабоположительной. Дополнительное лечение (либо профилактическое лечение беременных) предшествовало полной негативации у 7 (12,3%) больных. Привлекает внимание тот факт, что у 2 пациентов 1-й группы, получивших дополнительное специфическое лечение по поводу серологического рецидива через 9 и 10 лет после основного процесса, этот диагноз (де-юре, согласно с приказом №87 и методическими материалами) был установлен лишь по РМП при отрицательных РСК с трепонемным и кардиоли-пиновым антигеном. Поскольку позитивность подтверждающих тестов (включая ИФА, РПГА, РИФабс, РИФ200 и РИБТ) была незначительной, речь в данных случаях, по-видимому, шла о неспецифических ко -лебаниях РМП, обусловленных у 1 больной — беременностью, у другого — соматическим процессом. Во 2-й группе полную негативацию зафиксировали лишь у 11 (17,5%) из 63 больных, и еще у 6 (9,5%) РМП оставалась слабоположительной. Причем дополнительное (профилактическое) лечение дало эффект у 5 (45,5%) пациентов, что почти в 4 раза превысило показатели в 1-й группе. Абсолютно неудовлетворительным исходом терапии раннего скрытого сифилиса ББП стало развитие манифестного нейросифилиса у молодого (22 года) мужчины в течение 1 года после проведенной специфической санации. Если учесть отсутствие массового ликворологического обследования, явная неудача лечения (у 1,6% из закончивших наблю- Нейросифилис 1,6% Негативация 17,5% Реакция микропреципитации (++) 9,5% Позитивность 71,4% Рис. 3. Итоги (в %) серологического контроля после лечения раннего скрытого сифилиса бензатинабензилпенициллином (по реакции микропреципитации). 48 № 3, 2012 дение пациентов 2-й группы) представляется лишь вершиной айсберга вероятного распространения нейросифилиса [5]. Таким образом, качество отдаленных результатов лечения больных ранним скрытым сифилисом БНСК выше, чем при использовании ББП. Результаты анализа подтверждают правомерность и необходимость отказа от использования высокодюрантных вариантов специфической терапии при скрытом течении сифилиса, даже ранних форм этого заболевания, что отражено в проекте стандарта стационарной медицинской помощи, исключающего их применение. В ситуациях, требующих применения дюрантных препаратов (на амбулаторном приеме), необходимо не формальное, а осознанное, информированное согласие больных при выборе специфической антибиоти-котерапии

Об авторах

В. Р Мишанов

ФГУ Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздравсоцразвития России

Email: nnikvi_org@mail.ru

В. Д Комарова

ФГУ Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздравсоцразвития России

Е. И Пышкина

ФГУ Нижегородский научно-исследовательский кожно-венерологический институт Минздравсоцразвития России

Список литературы

Дополнительные файлы