SOME CHARACTERISTICS OF PORPHYRIA CUTANEA TARDA IN WOMEN

Full Text

Поздняя кожная порфирия (ПКП) в группе болезней метаболизма порфиринов регистрируется чаще других клинических форм порфирий. Она распространена во всех странах мира и наблюдается у представителей различных расовых групп 1—3] В странах Западной Европы ПКП диагностируют от 0,1 до 0,7% [4, 5], а в южных районах Африки — от 1 до 1,3% среди контингента дерматологических и терапевтических больных [6, 7]. Популяционная частота заболевания колеблется от 1:10 000 до 1:25 000 населения и характеризуется региональной вариабельностью [1]. В частности, в регионе Западной Сибири, по оценке в условиях диспансерного учета, вероятная распространенность ПКП может составлять от 4,5 до 5 на 100 000 населения [8]. Предложенный в 1937 г. J. Waldenstrom [9] термин «поздняя кожная порфирия», согласно современным представлениям, неоднороден. Различают несколько типов ПКП — спорадический (приобретенный), семейный (наследственный) и очень редкий пара-неопластический (возникает при специфической гепатоме, продуцирующей избыточное количество порфиринов) [10, 11]. Специально выделяют симптоматический тип хронической печеночной порфи-рии, который возникает у людей при интоксикации галогенизированными ароматическими соедине- ниями, оказывающими специфическое действие на систему ферментов биосинтеза порфиринов и гема. К этому варианту ПКП, в частности, относят «эпидемию турецкой порфирии», наблюдавшуюся во второй половине прошлого столетия в Турции и причинно связанную с употреблением в пищу предназначавшегося для посевных целей зерна пшеницы, обработанного гексахлорбензолом. Болезнь носила массовый характер и регистрировалась у мужчин, женщин и детей, а по клиническим и биохимическим признакам не имела отличий от других упомянутых выше типов ПКП [12, 13]. Манифестация ПКП наступает обычно в возрасте от 40 до 50 лет и чаще диагностируется у мужчин, на долю которых приходится 90—93% всех регистрируемых в медицинской практике больных [10]. По данным зарубежных авторов [14—18], частота регистрации ПКП в 1990-е годы у женщин варьировала от 13 до 44,3% (средний показатель 30,5%). Согласно публикациям в отечественной литературе [8, 19—21], ПКП на этом же этапе времени наблюдалась у 6,9—10,9% женщин (средний показатель 8,3%), т.е. частота ее регистрации оказалась в 3,5 раза меньше, чем у женщин в странах Западной Европы, США и Австралии. Н. Fiedler и соавт. [22] подчеркивают, что до 1975 г. сообщения в литературе о ПКП у женщин появлялись в виде редких исключений. Позже количество таких публикаций стало прогрессивно увеличиваться. Большинство из них носило описательный характер или касалось сочетаний ПКП у женщин с другими заболеваниями — саркоидозом легких [23], раком толстой кишки и сахарным диабетом [22]. Известны сообщения о женщинах, у которых ПКП была индуцирована циклофосфамидом и тамокси-феном, назначавшихся в качестве профилактической антинеопластической терапии после операции по поводу рака молочной железы [24—26]. Вместе с тем большинство зарубежных авторов [17, 27—29] одну из основных причин в возникновении у женщин специфичных для ПКП метаболических нарушений видят в широком использовании пероральных противозачатачных средств для предупреждения беременности. Входящие в состав гормональных контрацептивов эстрогены оказывают ингибирующее действие на декарбоксилазу уропор-фириногена, пониженная активность которой является характерным биохимическим признаком ПКП [30—32]. В частности, с использованием эстрогенов в течение длительного времени с целью контрацепции связывают тот факт, что в странах Западной Европы манифестация ПКП у женщин наступает в относительно молодом возрасте, чаще всего в интервале от 20 до 40 лет (средний возраст 35 лет) [29]. Дополнительно к этому, по мнению M. Doss и соавт. [27], индуцированная гормональными противозачаточными средствами ПКП у женщин детерминирована генетически. У 90% из них диагностируют наследственный (семейный) тип болезни. Наряду с этим у женщин выявляют и спорадический (приобретенный) тип ПКП, возникающий под действием экзогенных токсических факторов [26], хотя и при этом типе болезни не исключается наследственная предрасположенность, об условленная у таких людей носительством не известных еще мутантных генов, которые не затрагивают количественный биосинтез декарбоксилазы уропор-фириногена, но вызывают ее повышенную чувствительность к ингибирующему действию экзогенных токсических факторов [33, 34]. У женщин известен и редкий паранеопластический тип ПКП: R. O'Reilly и соавт. [35] наблюдали женщину в возрасте 90 лет, у которой заболевание стало результатом первичной гепатоцеллюлярной карциномы. У большинства больных дерматологический синдром ПКП характеризуется легкой отслойкой эпидермиса, высыпанием пузырей, образованием эрозий и гиперпигментацией на открытых участках кожи, систематически подвергающихся инсоляции. Наряду с типичной клинической формой болезни известны и ее атипичные варианты [8, 10, 36—38]. В целом их количество не превышает 8—9% общего числа регистрируемых больных [38, 39]. К ним относят склеродермоподобную или склеровитилигинозную (сопровождается образованием на открытых участках кожного покрова крупных диффузных очагов уплотнения кожи, иногда с ярко выраженной дисхро-мией); язвенно-некротическую (возникает обычно у лиц с признаками хронической алкогольной интоксикации на фоне ослабленного иммунитета, а эволюция пузырей и эрозий завершается присоединением вторичной инфекции с последующим образованием глубоких язв и грубых рубцов); инфильтративно-бляшечную (морфологические признаки и динамика патологического процесса напоминают дискоидную красную волчанку, когда на месте пузырей и эрозий в результате вторичной инфекции образуются инфильтраты, покрытые корко-чешуйками и увеличивающиеся за счет периферического роста, по разрешении которых остается легкая атрофия кожи). Перечисленные выше атипичные клинические формы ПКП, как и ее различные типы, наблюдались в том числе и у женщин [10, 36, 39—42]. Таким образом, опубликованные в литературе сведения свидетельствуют о том, что ПКП регистрируется среди женщин в сравнении с мужчинами значительно реже. В странах Западной Европы и США соотношение между женщинами и мужчинами составляет 1:3. На территории Российской Федерации этот показатель, по-видимому, не превышают 1:10. У женщин доминирует наследственная (семейная) ПКП, реже констатируется спорадический (приобретенный) тип болезни, а у единичных больных — паранеопластический. Клиническая картина заболевания у большинства женщин складывается из типичных дерматологических признаков, хотя у части из них может сопровождаться атипичными проявлениями (склеродермоподобная, язвенно-некротическая формы). По мнению зарубежных авторов, манифестная ПКП у женщин прежде всего связана с наследственной предрасположенностью и широким использованием пероральных гормональных контрацептивов [3, 28, 29, 43], тогда как другим факторам риска — алкоголь, инфекция вируса гепатита С ^CV), экзогенная интоксикация химическими соединениями — придают меньшее значение [22]. 19 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 1. Поздняя кожная порфирия. Гиперпигментация на лице, отложения меланина в виде хло-азм периорбитальной части лица и на спинке носа; гипертрихоз, рост волос на боковых поверхностях щек и подбородке. Рис. 2. Поздняя кожная порфи-рия. Диффузная гиперпигментация лица и шеи у мужчины. Рис. 3. Поздняя кожная порфи-рия. Низкий рост волос на волосистой части головы в лобно-височной части лица. Рис. 4. Поздняя кожная порфи-рия. Гипертрихоз в лобно-височной и скуловой части лица у мужчины. В отечественной литературе мы не нашли публикаций, касающихся клинико-статистических исследований ПКП у женщин. Цель настоящего сообщения — на основании клинико-статистических параметров и лабораторных показателей оценить в сравнении с мужчинами особенности клинического течения ПКП, дерматологического синдрома и причинных факторов, способствующих манифестации болезни у женщин. Материалы и методы В разработку данного сообщения включены результаты обследования 87 больных ПКП, в том числе 44 женщин в возрасте от 34 до 67 лет и с продолжительностью болезни от 6 мес до 15 лет (основная группа) и 43 мужчин в возрасте от 28 до 68 лет и с продолжительностью болезни от 3 мес до 9 лет (группа сравнения), наблюдавшихся в клинике кожных болезней Иркутского медицинского университета и клинике кожных болезней и факультетской терапии Новосибирского медицинского университета. Всех больных обследовали в условиях стационара во время активной фазы ПКП при первом поступлении в клинику, а часть из них дополнительно при повторной госпитализации в связи с наступившими рецидивами болезни. Дифференцированно у женщин и мужчин в сравнительном плане изучали дерматологические симптомы болезни и их локализацию. По данным анамнеза оценивали возрастные сроки манифестации ПКП, особенности ее сезонного течения и анализировали факторы риска, которые могли способствовать возникновению специфичных нарушений метаболизма порфи-ринов. Общепринятыми клиническими методами исследовали у больных функциональное состояние внутренних органов и нервной системы и выявляли у них сопутствующую соматическую и неврологическую патологию. Для уточнения характера патологии внутренних органов и нервной системы консультировали их у смежных специалистов (невролог, эндокринолог и др.). У части больных по показаниям проводили гастроскопию фиброгастроду-оденоскопом (“Olimpus GIF-Q20”, Япония) и ультрасонографию органов брюшной полости на аппарате “Esaote Megas CVX” (Италия). У 51 больного (12 женщин и 39 мужчин) методом иммуно-ферментного анализа на аппарате Cobas Cor II (Швейцария) с использованием диагностикума, выпускаемого ЗАО “Вектор Бест” (Новосибирск), определяли суммарные анти-HCV. Диагноз основного заболевания устанавливали по типичной клинической картине и подтверждали по результатам определения специфичного для ПКП экскреторного профиля порфиринов с мочой. Содержание порфиринов в моче по фракциям — уро-порфирин (УП) и копропорфирин (КП) — оценивали с помощью тест-набора «Biosystems» (Испания) и спектрофотометриче ским методом [38], а у части больных — по H. Poh-Fitzpatric и A. Lamola в модификации А.П. Лошмановой и В.Г Акимова [44]. Биохимические показатели—активность аланиновой амино-трансферазы (АЛТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АСТ ), содержание общего билирубина, железа, общего холестерина в сыворотке крови и концентрацию общего белка крови определяли на аппаратах Cobas Emira (Швейцария) и Sapphire-400 (Япония). Состояние углеводного обмена оценивали по уровню глюкозы в капиллярной крови с помощью моноглюкозоанализатора Biosen 5030 (Германия). У части больных по показаниям проводили пероральный тест толерантности к глюкозе по стандартной методике. Критерием гипергликемии натощак служил уровень сахара крови до приема пищи более 5,6 ммоль/л, констатируемый в динамике исследований, нарушенной толерантности к глюкозе — уровень сахара в крови через 2 ч после стандартной нагрузки от 7,8 до 11,1 ммоль/л, и сахарного диабета — уровень сахара крови натощак 7,1 ммоль/л и более [45]. Согласно классификации Европейского антисклеротического общества [46], уровень общего холестерина в крови до 5,2 ммоль/л считали нормальным, а при его содержании от 5,3 до 6,5 ммоль/л — гиперхолестеринемией легкой степени, от 6,6 до 7,8 ммоль/л — умеренной, более 7,8 ммоль/л — высокой. Результаты обследования в основной группе сравнивали с аналогичными клинико-статистическими и лабораторными данными, полученными у мужчин. Клинико-статистические показатели и результаты биохимических исследований в абсолютном и процентном исчислении обрабатывали с использованием комплекса программ по расчету статистических показателей. Различия между средними величинами изучавшихся признаков считали достоверными по t-критерию Стьюдента при р < 0,05. Результаты и обсуждение Сравнительная оценка дерматологического синдрома показала, что он и у женщин, и у мужчин складывался из одних и тех же симптомов — легкая отслойка эпидермиса, высыпание пузырей и образование эрозий на открытых участках кожи от незначительных травматических воздействий на нее или интенсивных солнечных облучений. Практически у всех больных имелось избыточное отложение меланина на коже лица и шеи. Однако у женщин гиперпигментация на лице нередко сопровождалась образованием хлоазм (рис. 1), чего не наблюдали у мужчин, у которых она обычно носила диффузный характер и была более выражена у брюнетов (рис. 2). 20 № 6, 2012 Рис. 5. Поздняя кожная порфирия. Гипо- и гиперпигментиро-ванные поверхностные атрофические рубцы после разрешения пузырей на предплечьях и коже нижней трети плеч. Рис. 6. Поздняя кожная порфирия. Рис. 7. Поздняя кожная пор-Гиперпигментированные поверх- фирия, язвенно-некротическая ностные рубцы на тыле стоп и ниж- форма. Разрешающиеся экти-ней трети голеней у женщины. моподобные высыпания на ко же голеней у женщины. Существенное отличие дерматологического синдрома у женщин заключалось в том, что гипертрихоз на лице выявляли у них чаще (92,3%; р < 0,001), чем у мужчин, как правило, он был более выраженным, сопровождался низким ростом волос на волосистой части головы, особенно в его лобно-височной части, и располагался на боковых поверхностях щек, в области бороды и усов (см. рис. 1, 3). Среди мужчин (табл. 1) гипертрихоз обнаруживали реже (58,1%; р < 0,001), и чаще всего он ограничивался расположением в лобно-височной и скуловой части лица (рис. 4). К другой важной отличительной особенности дерматологического синдрома ПКП у женщин следует отнести более распространенную локализацию очагов поражения на коже. В группе сравнения у 100% мужчин (см. табл. 1) пузыри, эрозии и другие морфологические элементы, связанные с их эволюцией (корки, гипер- или депигментированные поверхностные атрофические рубцы), располагались на типичных участках кожи (лицо, шея, тыльные поверхности кистей) и реже (16,3%; р < 0,001) в нижней трети предплечий. У женщин (рис. 5, 6) кроме упомянутых выше участков высыпания часто наблюдали на коже плеч (50%; р < 0,001), тыльных по верхностях стоп (75%; р < 0,001) и голенях (70,5%; р < 0,001). Более распространенная локализация высыпания у женщин связана прежде всего с особенностями женской одежды, защищающей меньшую часть кожи от прямых солнечных лучей. За многие годы работы с контингентом больных ПКП мы наблюдали необычное расположение дерматологических симптомов у единичных пациентов-мужчин на участках кожи, которые в повседневной жизни у них подвергались длительному солнечному облучению (теменная область головы при тотальном облысении, кожа спины). К существенно значимой отличительной особенности клинического течения ПКП у женщин в регионах Восточной и Западной Сибири в сравнении с мужчинами, по-видимому, относится манифестация болезни в более старшем возрасте. Первые дерматологические симптомы ПКП у 36 (81,8 ± 5,8%) из 44 женщин возникли в возрасте от 41 года до 68 лет, тогда как у мужчин в указанном возрастном интервале манифестация болезни наступила у 27 (62,8 ± 7,4%; р < 0,05) из 43. Средний возраст манифестации ПКП в целом в сравниваемых группах у мужчин составил 43,8 ± 1,6 года, у женщин — 48,6 ± 1,3 года (р < 0,01). Рис. 8. Поздняя кожная порфи-рия, язвенно-некротическая форма. Высыпания, напоминающие трофические язвы, на передней поверхности голеней у женщины. Рис. 9. Поздняя кожная порфирия, склеродермоподобная форма. Крупный очаг уплотненной кожи с восковидным блеском в области предплечья и тыльной поверхности кисти. Рис. 10. Поздняя кожная порфирия, склеродермоподобная форма. На передней поверхности шеи на фоне симптома «зарева» формируются полосовидные беловатые участки уплотненной кожи. 21 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Клинико-статистическая характеристика ПКП у больных Таблица 1 Показатель Женщины Мужчины n M ± m n M ± m p* Возраст больных, годы 44 52,2 ± 1,3 43 48,2 ± 1,6 < 0,1 Продолжительность ПКП, годы 44 3,8 ± 0,6 43 2,5 ± 0,3 < 0,1 Возраст манифестации ПКП, годы 44 48,6 ± 1,3 43 43,2 ± 1,6 < 0,01 Клиническая форма ПКП, %: типичная 38 86,4 ± 5,2 43 100 < 0,01 атипичная (склеродермоподобная, язвенно-некротическая) 6 13,6 ± 5,2 0 0 < 0,01 Вариант сезонного течения ПКП (в %)**: весенне-летний 18 66,7 ± 9,1 23 74,2 ± 7,9 > 0,2 летне-осенний 7 25,9 ± 8,4 8 25,8 ± 7,9 > 0,5 всесезонный 2 7,4 ± 5,0 0 0 > 0,1 Срок активной фазы ПКП (в месяцах)**: весенне-летний 18 4,9 ± 0,2 23 4,6 ± 0,2 > 0,1 летне-осенний 7 3,2 ± 0,1 8 2,9 ± 0,2 > 0,1 всесезонный 2 > 6 0 0 — Факторы риска ПКП (в %): алкоголь 13 29,5 ± 6,9 31 72,1 ± 6,8 < 0,001 другие токсические воздействия (органические растворители, тяжелые металлы, нефтепродукты) 9 20,5 ± 6,1 16 37,2 ± 7,4 < 0,01 пероральные контрацептивы 2 4,5 ± 3,1 0 0 > 0,1 HCV-инфекция *** 3 25,0 ± 12,5 21 53,8 ± 7,9 < 0,05 не установлены 17 38,6 ± 7,3 8 18,6 ± 5,9 < 0,05 Дерматологические симптомы ПКП (в %): пузыри 44 100 43 100 > 0,5 эрозии 44 100 43 100 > 0,5 повышенная ранимость кожи 44 100 43 100 > 0,5 гиперпигментация 44 100 43 100 > 0,5 гипертрихоз 41 93,2 ± 3,8 25 58,1 ± 7,5 < 0,001 Локализация высыпаний (в %): лицо, шея 44 100 43 100 > 0,5 тыльная поверхность кистей 44 100 43 100 > 0,5 предплечья 44 100 7 16,3 ± 5,6 < 0,001 плечи 22 50 ± 7,5 0 0 < 0,001 тыльная поверхность стоп 33 75 ± 6,5 0 0 < 0,001 голени 31 70,5 ± 6,9 0 0 < 0,001 Сопутствующая патология: цирроз печени 2 4,5 ± 3,1 1 2,3 ± 2,2 > 0,5 хронический гепатит 12 27,3 ± 6,7 24 55,8 ± 7,6 < 0,01 хронический гастродуоденит 10 22,7 ± 6,3 21 48,8 ± 7,6 < 0,01 хронический панкреатит 3 6,8 ± 3,8 3 7,0 ± 3,9 > 0,5 ЯБЖ и/или ЯБДК 2 4,5 ± 3,1 10 23,3 ± 6,4 < 0,01 артериальная гипертония 15 34,1 ± 7,1 11 25,6 ± 6,7 > 0,2 ишемическая болезнь сердца 7 15,9 ± 5,5 6 13,9 ± 5,3 > 0,5 патология нервной системы 12 27,3 ± 6,7 10 23,3 ± 6,5 > 0,5 заболевания органов дыхания 10 22,7 ± 6,3 8 18,6 ± 5,9 > 0,5 нарушения углеводного обмена 3 6,8 ± 3,8 6 13,9 ± 5,9 > 0,1 Примечание. * — в сравнении с показателями у мужчин; ** — сроки активной фазы болезни прослежены у 58 больных, в том числе у 27 женщин и 31 мужчины; *** — на суммарные анти-HCV обследован 51 больной (12 женщин и 39 мужчин). 22 № 6, 2012 Атипичные клинические формы ПКП выявили у 6 (13,6 ± 5,2%; р < 0 ,01) женщин, в том числе у 3 — язвенно-некротическую (рис. 7, 8) и у 3 — склеродермоподобную форму (рис. 9, 10). Язвенно-некротическая форма у женщин при локализации очагов поражения на голенях может напоминать эктимы [47]. У всех мужчин клинические проявления болезни соответствовали типичной форме. Связанное с сезонами года волнообразное течение ПКП, т.е. смена активной фазы болезни временной клинической ремиссией в осенне-зимний период, характеризовалось у больных индивидуальностью, но частота регистрации вариантов сезонного течения ПКП и средние сроки ее активной фазы (от 4 до 6 мес при весенне-летнем и от 2,5 до 4 мес при летне-осеннем варианте) у женщин и мужчин значимых различий не имели (см. табл. 1). Полученные у больных данные анамнеза свидетельствовали о том, что среди факторов риска, которые могли способствовать возникновению ПКП (см. табл. 1) как у женщин, так и у мужчин, чаще других упоминалось употребление алкоголя, включая и алкогольные суррогаты (самогон, содержащие алкоголь жидкости, не предназначавшиеся для употребления в качестве пищевых продуктов), хотя у женщин (29,5%) алкогольные эксцессы отметили в 2,5 раза реже, чем у мужчин (72, 1%; р < 0 ,001). Другие гепатотоксические факторы риска (нефтепродукты, органические растворители, тяжелые металлы), оказывающие ингибирующее действие на систему ферментов биосинтеза порфиринов и гема [10], выявляли у больных реже, а частота их регистрации у женщин и мужчин статистически значимых различий не имела. По-видимому, важную этиологическую роль в возникновении ПКП играла хроническая HCV-инфекция, которая в настоящее время оценивается в качестве триггерного фактора при данном заболевании [14, 16]. Провести исследования на суммарные анти-HCV удалось у 51 больного (12 женщин и 39 мужчин). Положительные результаты получили у 24 (47,1%) из них, что соответствовало распространенности HCV-инфекции среди больных ПКП в регионе Западной и Восточной Сибири [20]. Вирусное поражение печени у женщин (25 ± 12,5%) диагностировали в сравнении с мужчинами (53,8 ± 7,9%;р < 0,05) в 2 раза реже (см. табл. 1). Вместе с тем среди вероятных факторов риска у женщин в регионе Западной и Восточной Сибири редко констатировали использование с контрацептивными целями пероральных гормональных противозачаточных препаратов. Эти способы контрацепции практиковали только 2 (4,5%) из 44 пациенток. Уместно отметить, что в справочном пособии «Руководство по контрацепции» [48] указывается, что в экономически развитых странах (Англия, Германия и др.) до 48% женщин детородного возраста для предупреждения нежелательной беременности пользуются противозачаточными таблетками. Данные по Российской Федерации в справочнике не приводятся. В публикациях зарубежных авторов специально подчеркивается, что на эпидемиологию ПКП среди женщин молодого возраста сказываются некоторые социальные тенденции и бытовые привычки, в частности широкий спектр используемых лекарственных препаратов, в том числе и гормональных противозачаточных таблеток [22, 29]. В анамнезе 2 наблюдавшихся нами женщин, употреблявших противозачаточные пероральные препараты, имелись и другие факторы риска, с которыми могло быть связано начало болезни. Обе допускали частые алкогольные эксцессы, а у 1 из них диагностировали хронический гепатит С. Манифестация ПКП наступила у них в возрасте 39 и 46 лет. Наряду с этим у женщин (38,6 ± 5,9%) по сравнению с мужчинами (18,6 ± 5,9%; р < 0 ,05) при изучении анамнеза значительно чаще не удавалось установить вероятные факторы риска, с которыми можно было связать манифестацию болезни. Практически у всех больных (женщины и мужчины) ПКП сочеталась с полиорганной соматической патологией внутренних органов. Спектр сопутствующих заболеваний внутренних органов характеризовался общими признаками, но имел и ряд значимых различий (см. табл. 1). Доминирующей патологией оказались заболевания органов пищеварения — хронический гепатит вирусной и алкогольно-вирусной этиологии, реже выявляли хронический гастродуоденит, язвенную болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) и у единичных больных диагностировали хронический панкреатит и цирроз печени. Хронические гепатиты и гастродуодениты наблюдали у женщин в 2 раза, а ЯБЖ и ЯБДК в 5 раз реже, чем у мужчин (р < 0,01—0,05), что, по-видимому, можно объяснить более высокой предрасположенностью к инфицированию мужчин HCV и более частыми у них алкогольными эксцессами. После заболеваний органов пищеварения на втором месте по частоте регистрации оказалась патология сердечно-сосудистой (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца) и нервной (полиневроти-ческий синдром, посттравматическая энцефалопатия и др.) систем, но статистически значимых различий по указанным показателям у женщин и мужчин не прослеживалось (р > 0,2—0,5). Не выявили также существенно значимых различий (р > 0,1-0 ,5) в обеих сравниваемых группах по сопутствующим заболеваниям органов дыхания (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма) и эндокринной системы (гипергликемия натощак, нарушение толерантности к глюкозе, сахарный диабет 2-го типа). Результаты биохимических исследований соответствовали данным клинического обследования и подтверждали диагностированные у них основное и сопутствующие заболевания. Практически все изучавшиеся биохимические показатели, за исключением общего содержания в крови билирубина и белка, у женщин и мужчин характеризовались единообразными патологическими отклонениями от нормы и имели статистически значимые различия в сравнении с контролем (табл. 2). Экскреторный профиль порфиринов в моче в обеих сравниваемых группах в количественном отношении (суммарное содержание указанных метаболитов в моче) и по качественной характеристике (соотношение между фракциями УП и КП) у всех больных оказались типичными 23 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Биохимические показатели у больных ПКП дифференцированно (M ± m) Таблица 2 Показатель Контроль(n = 40) Женщины (n = 44) Мужчины (n = 43) Порфирины мочи, нмоль/сут: уропорфирин 14 ± 2,8 4152 ± 269,3* 3442 ± 345,0* копропорфирин 54 ± 5,1 349 ± 41,7* 485 ± 56,9* суммарное содержание 68 ± 4,7 4501 ± 300,6* 3927 ± 376,0* АЛТ, мкмоль/л 0,4 ± 0,05 0,7 ± 0,05* 1,2 ± 0,2** АСТ, мкмоль/л 0,3 ± 0,03 0,7 ± 0,05* 0,7 ± 0,1* Железо сыворотки крови, мкмоль/л 16,1 ± 1,0 29,5 ± 2,0* 30,2 ± 1,9* Глюкоза крови, ммоль/л 4,0 ± 0,2 5,3 ± 0,1* 4,9 ± 0,2* Общий холестерин крови, ммоль/л 4,6 ± 0,2 5,9 ± 0,2* 5,1 ± 0,4 Общий билирубин крови, мкмоль/л 12,4 ± 1,6 13,3 ± 0,5 13,7 ± 1,2 Общий белок крови, г/л 76 ± 1,5 78 ± 2,0 75 ± 1,7 Примечание. Различия статистически значимы в сравнении с показателями: * — в контроле (p < троле и группах обследованных (p < 0,01). 0,001—0,05); ** — в кон- Характеристика сочетанных форм нарушений порфиринового обмена Т аблица 3 Варианты сочетанных нарушений порфиринового Показатели порфиринового обмена Больные Этиология ЦП Класс ЦП по шкале Чайлда-Пью экскреция порфиринов с мочой, нмоль/сут содержание порфиринов в кале, нмоль/г сухой массы обмена УП КП КП ПП Пределы нормативных колебаний (n = 40) — — — 0—45 12—133 1,4—14,5 1,1—36,8 Больной А. Алкогольно вирусная А СППК + ВКПУ 17 200* 12,5 93,7* Больной Я. Алкогольно вирусная А СППК + ВКПУ 32 191* 18,5* 83,4* Больной A. Алкогольная А СППК + ВКПУ 17 260* 15,1* 50,4* Больной К. Алкогольная А СППК + повышение экскреции УП 146* 98 15,8* 51,7* Больной Р. Алкогольная А СППК + повышение экскреции УП 54* 15 38,7* 51,3* Больной К. Алкогольная А СППК + повышение экскреции УП 59* 87 42,8* 140,2* Больной Ш. Алкогольная А СППК + повышение экскреции УП 110* 100 28,9* 63,9* Больной Б. Алкогольная А СППК + повышение экскреции УП 72* 25 50,5* 141,9* Больной Р. Алкогольная А СППК + повышение экскреции УП 67* 83 12,3 40,2* Примечание. УП — уропорфирин, КП — копропорфирин, ПП — протопорфирин, ВКПУ — вторичная копропорфиринурия, СПИК — повышение порфиринов в кале, ЦП — нормальные значения. цирроз печени; * — фракции порфиринов, содержание которых превышает 24 № 6, 2012 для манифестной ПКП. Среднее суммарное содержание порфиринов у женщин и мужчин достигало 3500—4000 нмоль в суточном объеме мочи, т. е. в 20 раз и более превышало нормальные значения, а доминирующей фракцией оказался УП (до 85—92 % общего уровня порфиринов в моче) [49]. Повышенное содержание железа в крови, высокая активность аминотрансфераз и тенденция к повышению уровня сахара крови натощак, как свидетельствуют наши наблюдения и публикации отечественных и зарубежных авторов [8, 17, 28, 50—52], относятся к частым биохимическим отклонениям при манифестной ПКП и в равной мере регистрируются при этом заболевании у женщин и мужчин. Обнаруженная нами более высокая активность АЛТ у мужчин, по-видимому, не является случайной и может быть связанной с более частой констатацией у них алкогольных эксцессов и хронических гепатитов вирусной и алкогольно-вирусной этиологии (см. табл. 1). Напротив, более высокий уровень общего холестерина в крови, обнаруженный у женщин, мы склонны оценивать случайным. Результаты более детального анализа показали, что 14 (31,8%) из 44 женщин с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы страдали гиперхолестеринемией умеренной и высокой степени (от 6,6 до 9,4 ммоль/л). Из них 11 (25%) пациенток были в возрасте от 60 до 68 лет. Среди 43 мужчин только у 7 (16,3%) отметили умеренную гиперхолестеринемию (от 6,9 до 7,6 ммоль/л), а их возраст варьировал от 60 до 65 лет. Не исключается, что гиперхолестеринемия могла быть связана с возрастом больных и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. Результаты проведенных исследований свидетельствовали о том, что дерматологический синдром ПКП, клиническое течение болезни, факторы риска, которые могли способствовать возникновению и прогрессированию специфических нарушений метаболизма порфиринов, а также спектр сопутствующей патологии у женщин в сравнении с мужчинами наряду с общими аналогичными признаками характеризовались некоторыми отличительными особенностями. Выводы 1. Дерматологический синдром ПКП у женщин и мужчин характеризуется аналогичными симптомами — повышенной ранимостью эпидермиса на открытых участках, пузырями, эрозиями и другими морфологическими элементами, связанными с их эволюцией. Однако у женщин ПКП чаще сопровождается более выраженным гипертрихозом, который нередко располагается на боковых поверхностях щек, области роста бороды и усов, а избыточное отложение меланина на коже лица может формировать высыпания в виде хлоазм. У мужчин гиперпигментация на лице носит диффузный характер, гипертрихоз наблюдается реже и обычно ограничивается расположением в лобно-височной и скуловой части лица. 2. К отличительным особенностям дерматологического синдрома ПКП у женщин относится более распространенная локализация очагов поражения на коже. Кроме типичного расположения морфологических элементов на тыле кистей, лице, шее высыпания у них нередко наблюдаются на тыльных поверхностях стоп, а в области предплечий, плеч и голеней могут приобретать вид эктим или трофических язв. 3. В регионах Восточной и Западной Сибири варианты сезонного течения ПКП и продолжительность ее активной фазы у женщин и мужчин идентичны, однако у женщин манифестация болезни наступает в более старшем возрасте. Атипичные клинические формы ПКП (склеродермоподобная, язвенно-некротическая) зарегистрированы только у женщин. 4. Среди факторов риска, с которыми причинно могло быть связано возникновение ПКП, как у женщин, так и у мужчин доминируют злоупотребление алкоголем и HCV-инфекция, но у женщин указанные факторы выявляются соответственно в 2,5 и 2 раза реже, чем у мужчин. Частота регистрации других ге-патотоксических факторов в сравниваемых группах больных значимых различий не имеет. 5. В регионе Восточной и Западной Сибири продолжительное использование женщинами перораль-ных контрацептивов как вероятного фактора риска ПКП зарегистрирована в совокупности с алкоголизмом и HCV-инфекцией у единичных больных. 6. Сопутствующая патология у женщин и мужчин носит полиорганный характер, однако хронические гепатиты и гастродуодениты у мужчин диагностируются в 2 раза, а ЯБЖ или ЯБДК в 5 раз чаще, чем у женщин, что, по-видимому, связано с более частыми у мужчин алкогольными эксцессами и более высокой инфицированностью HCV. Значимых различий по сопутствующим заболеваниям органов дыхания, сердечно-сосудистой, нервной и эндокринной систем у женщин и мужчин не прослеживается. 7. Экскреторный профиль порфиринов с мочой у женщин и мужчин в количественном отношении и качественной характеристике идентичны. 8. Патологические отклонения других биохимических показателей (содержание железа, высокая активность аминотрансфераз, тенденция к повышению концентрации глюкозы в крови) у женщин и мужчин носят однонаправленный характер и не противоречат установленным у них диагнозам основного и сопутствующих заболеваний.

About the authors

N. P Kuznetsova

B. N Krivosheyev

A. Yu Chashchin

A. B Krivosheyev

Email: krivosheev-ab@narod.ru

M. A Kondratova

References

Supplementary files