IMPROVEMENT OF THE APPLICATION METHOD FOR THE TREATMENT OF NODULAR BASALE CELL CARCINOMA

Full Text

Базалиома — наиболее частая злокачественная эпителиальная опухоль кожи, в лечении которой применяют хирургические, лучевые и другие, в том числе местные (криодеструкция, интерферонотерапия, фотодинамическая терапия — ФДТ), методы [1—3]. Однако даже самые современные из них не предотвращают рецидивов этой опухоли [4, 5]. Это касается и нодулярной базалиомы, частота которой в общей структуре этой опухоли оценивается в 70—80% [6]. Особенно часты (15%) рецидивы микронодулярной базалиомы, истинные границы которой превышают видимые [7, 8]. В связи с чем ее лечение предпочтительно проводить с помощью весьма дорогостоящей микрографической операции по Моосу [9]. Часты рецидивы нодулярной базалиомы после ФДТ с местным фотосенсибилизатором (10%), а также крупных и рецидивных нодулярных базалиом (22%) [10, 11]. Хотя причины рецидивов при лечении базалиомы все еще недостаточно ясны, в ряде работ отмечена их связь с некоторыми гистологическими типами этой опухоли (например, с типом морфеа и микро-нодулярным типом) [7, 12]. Многообразие гистологических типов базалиомы повышает интерес к этим данным [13, 14]. Так, при недавно проведенном анализе зависимости частоты рецидивов базалиомы от гистологического строения и метода ее местной терапии было отмечено, что базалиомы сложного строения, особенно с пилоидной и эккринной диф-ференцировкой, хуже отвечают на внутри- и перио-чаговую интерферонотерапию, а среди 34 больных язвенной базалиомой, получавших внутриочаговую терапию интєрфєроном^Ь c последующей криодеструкцией, рецидив развился при двух базалиомах сложного строения, одна из которых имела солидный с участками пилоидной дифференцировки, а другая — солидно-аденоидный типы строения [15, 16]. Большие трудности возникают при лечении микронодулярной разновидности базалиомы, которая отмечается в 15% базалиом [7, 8]. Микроноду-лярный гистологически вид образован округлыми опухолевыми островками менее 0,15 мм в диаметре, похожими на таковые при нодулярной базалиоме, но меньших размеров. Неопластические островки округлые, хорошо очерчены, с периферическим палисадом. Ретракционные пространства могут быть не столь выражены, как при нодулярной базалиоме. Нередко наблюдается два типа базалиом и более в одной опухоли (смешанная опухоль) [8]. Структуры микронодулярной базалиомы могут располагаться глубже и иметь большее субклиническое распространение, чем при нодулярной базалиоме, поэтому истинные размеры этой разновидности опухоли, как правило, больше (по глубине и/или диаметру) ноду-лярной [8]. В связи с указанными сложностями в лечении но-дулярной базалиомы актуальной является разработка способов ее местной терапии с учетом не только клинических, но и гистологических границ опухоли, а также гистологического строения новообразования. Следует также учитывать, что важным аспектом совершенствования лечения новообразований кожи наряду с низкой частотой рецидивов является и обеспечение приемлемых косметических результатов лечения, так как их преимущественная локализация — открытые участки кожи. В связи с этим наше внимание привлек новый фармацевтический препарат Мардил Селен, представляющий собой селенсодержащее соединение и предназначенный для лечения доброкачественных, предраковых и злокачественных новообразований кожи [17]. Мардил Селен представляет собой раствор селенистой кислоты (0,45% в пересчете на селен) в 70% 2,2-дихлорпропионовой кислоте. При наружном применении на пораженных участках кожи препарат способен прерывать рост и жизнедеятельность патологически измененных клеток, в том числе доброкачественных новобразований кожи и злокачественных неметастазирующих опухолей кожи посредством ангиокоагуляции, дегидратации и девитализации. Воздействие препарата на пораженный участок кожи обеспечивает непосредственную прижизненную фиксацию с последующей мумификацией патологически измененной ткани, с которой препарат вступает в соприкосновение. Непосредственное действие препарата выражается в появлении характерного беловато-серого цвета. Девита-лизированная после воздействия препарата ткань обезвоживается и по мере мумифицирования приобретает темно-коричневую окраску. Образовавшийся мумифицированный струп отслаивается после полной реэпителизации, спустя 2—4 нед. Заживление происходит без осложнений в виде вторичного инфицирования, возникновения рубцовых изменений, деформации прилегающих тканей. Мардил Селен обеспечивает высокую частоту клинического излечения (97—99%), не абсорбируется организмом, не токсичен и хорошо переносится пациентами [17]. Особый интерес вызывают данные о высокой эффективности Мардила Селена при нодулярной форме базалиомы [17]. Однако они основаны на небольшом клиническом материале и в них не учитывается гистологический тип этой опухоли. 12 № 2, 2013 Особенности локализации опухоли Таблица 1 Локализация Женщины Мужчины Всего абс. % абс. % абс. % Лоб 3 6 1 2 5 10 Висок 2 4 2 4 5 10 Нос 5 10 2 4 8 16 Щека 8 16 6 12 15 30 Носогубный треугольник 3 6 1 2 6 12 Подбородок 1 2 3 6 4 8 Волосистая часть головы 2 4 2 4 Ушная раковина 1 2 1 2 2 4 Туловище 3 6 3 6 7 14 Верхние конечности 1 2 1 2 2 3,3 Нижние конечности 1 2 1 2 Итого ... 28 56 22 44 50 100 Целью настоящего исследования явилось изучение эффективности препарата Мардил Селен при различных гистологических типах нодулярной база-лиомы. Материалы и методы Лечение Мардил Селеном проводили 50 больным (28 женщинам и 22 мужчинам) солитарной нодулярной ба-залиомой в возрасте от 32 до 72 лет (средний возраст 46,7 ± 4,4 года). Давность заболевания варьировала от 1 года до 9 лет (в среднем 2,2 ± 0,5 года). Опухоль локализовалась на лице у 38 (76%) больных, на волосистой части головы у 2(4%), в области туловища у 7(14%), в области конечностей у 3(6%) (табл. 1). Диаметр опухолей варьировал от 0,5 до 1,8 см, т. е. по Международной классификации опухолей они имели стадию тш0м0. Нодулярная базалиома у 13 (26%) больных (у 5 мужчин и у 8 женщин) была представлена ее язвенной разновидностью и у 7 больных из них была рецидивной. Такой нодулярно-язвенный базально-клеточный рак (БКР) у 3 больных был локализован на носу (у 2 больных рецидив наступал после хирургического иссечения, у 1 — после лазероиндуцированной термотерапии), у 1 больного — на щеке (рецидив после ФДТ), у 2 — на виске (рецидив после хирургической эксцизии), у 2 — в периорбитальной области, у 2 — в носогубном треугольнике, у 1 — в области лба, у 1 — в области подбородка (рецидив после ФДТ), у 1 — на ушной раковине. Диагноз БКР у 16 больных был подтвержден гистологическим, у 34 — цитологическим методом. Данные о гистологических типах БКР представлены в табл. 2. Препарат Мардил Селен наносили пластиковым шпателем или с помощью прилагаемого стеклянного капилляра на предварительно обезжиренную 70% спиртом поверхность Таблица 2 Особенности гистологического типа опухолей Гистологический тип Женщи ны Муж чины Всего Нодулярный солидный 1 1 2 Нодулярный аденоидный 1 1 2 Микронодулярный 2 1 3 Солидный + микронодулярный 2 1 3 Солидно-инфильтративный 2 - 2 Микронодулярный + аденоидный 2 1 3 Итого ... 10 6 16 образования. Обработку проводили за 4 аппликации, захватывая 1—2 мм видимо здоровой кожи до появления плотного беловато-серого окрашивания. Изменение окраски ткани происходило в течение 2—3 мин после нанесения препарата. Одновременно отмечено изменение консистенции новообразования, которая становилась более плотной. Максимальная дозировка Мардил Селена не превышала 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1—22-е сутки. Вокруг новообразования после аппликаций препарата Мардил Селен наблюдали транзиторную полоску гиперемии и отека, которая проходила через 24—48 ч после завершения процедуры. На следующий день после аппликации патологический очаг мумифицировался, приобрел темнокоричневый оттенок и резко уменьшался в размерах. Сформировавшийся таким образом струп между аппликациями Мардил Селена смазывали 10% раствором KMnO4. Самопроизвольное отделение струпа отмечено через 2—4 нед после окончания лечения. Заживление проходило без осложнений. При контрольном осмотре через 1 мес после лечения у всех пациентов на месте БКР оставалась незначительная застойная гиперемия и пигментация. При контрольном осмотре через 3 мес у 36 (72%) пациентов наблюдалось полное восстановление кожного покрова (реэпитализация), у 14 (28%) — на месте опухоли оставалась рубцовая атрофия. Излечение по данным клинической картины и результатам цитологического исследования было подтверждено у 48 (96%) пациентов. У 2 больных в рубце при цитологическом исследовании находили клетки базалиомы. Лечение было продолжено околоочаговыми инъекциями интрона А (интерферона^. Отдаленные результаты лечения прослежены в течение 1 года, рецидив отмечен у 2 больных в сроки 4 и 12 мес (микронодулярный и микронодулярно-со- 13 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 2. Базалиома солидно-микронодулярный тип. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 200. лидный тип нодулярно-язвенного БКР носа). Для лечения рецидивов использовали интрон А. Клинический пример Больная Т., 42 лет, служащая, обратилась с жалобами на новообразование в области носа. Больна в течение 2,5 года, когда впервые на левом крыле носа заметила узелок цвета нормальной кожи размером с булавочную головку. Постепенно он увеличивался в размере, в связи с чем обратилась за медицинской помощью в нашу клинику. Ранее по этому поводу за медицинской помощью не обращалась, самостоятельно не лечилась. Пациентка имеет второй фототип кожи (по Фицпатрику), ежегодно в течение 10 лет проводила отпуск на морском побережье в местах повышенной инсоляции. Из сопутствующих заболеваний отмечает хронический гастрит. Вредные привычки отрицает. Профессиональных вредностей нет. При поступлении на коже левого крыла носа узел размером 1,1х0,7 см цвета нормальной кожи с телеангиэктазиями на поверхности, границы очага четкие, консистенция плотноэластическая. В центре узла западение, по периферии — валик, состоящий из отдельных узелков. Регионарные лимфатические узлы не увеличены (рис. 1, а). Для подтверждения клинического диагноза базалиомы T1N0M0 произведена биопсия образования с последующим гистологическим исследованием. Гистологическая картина соответствует солидно-микронодулярной базали-оме (рис. 2). Больной назначено лечение препаратом Мардил Селен, 0,2 мл на аппликацию. Обработку проводили на 1, 2 и 8-е сутки. При контрольном осмотре через 3 мес на месте образования отмечен атрофический рубчик (рис. 1, б). При цитологическом исследовании материала с рубца опухолевые клетки не обнаружены. Через 1 год после лечения признаков рецидива не отмечено. Представленные данные свидетельствуют о высокой эффективности и безопасности Мардил Селена в лечении первичного и рецидивного нодулярного и нодулярно-язвенного БКР. Метод характеризуется высокой комплаентностью и хорошими косметическими результатами.

About the authors

V. A Molochkov

M.V. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

A. V. Molochkov

M.V. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

P. A Alieva

M.V. Vladimirsky Moscow Regional Research and Clinical Institute

A. N Khlebnikova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Email: alb9696@yandex.ru

T. G Sedova

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files