CAT SCRATCH DISEASE

Full Text

Фелиноз (син.: лимфаденит доброкачественный вирусный, лимфоретикулез доброкачественный, болезнь от кошачьей царапины) относится к группе бартонеллезов и представляет собой заболевание с развитием одностороннего лимфаденита, регионарного по отношению к инокуляции возбудителя, и в редких случаях с диссеминацией возбудителя с поражением центральной нервной системы и висцеральных органов [1, 2]. Основным возбудителем фелиноза считается Bartonella henselae, однако в 5—10% случаев у больных с этим заболеванием, установленным на основании клинико-эпидемиологических данных, не удается подтвердить этиологию заболевания даже с помощью современных методов лабораторной диагностики [1, 3—5]. Фелиноз имеет широкое географическое распространение и встречается практически повсеместно. Основным естественным резервуаром B. henselae являются кошки, инфицированность которых определяет распространенность заболевания. По данным ряда исследований [1, 3, 4], у 50% домашних и диких кошек обнаруживается бактериемия, обусловленная B. henselae. В циркуляции B. henselae среди кошек важную роль играют блохи Clenocephalides felis, что было доказано экспериментальным путем, так как при отсутствии блох инфицирования кошек не происходит [1, 4]. Реже фелиноз может передаваться от собак, крыс, птиц [6]. Фелиноз имеет сезонный характер течения с пиком заболеваемости в сентябре — декабре [1, 2, 5, 7]. Заболевание может развиваться в любом возрасте, но чаще его регистрируют в период до 18 лет [1, 8, 9]. Передача возбудителя фелиноза реализуется контактным путем через царапины, укусы или слюну инфицированных кошек. Так называемый травматический контакт с кошками отмечается более чем в 90% случаев заболевания [1, 6]. Возбудитель фелиноза был идентифицирован относительно недавно, и многие аспекты патогенеза заболевания до сих пор недостаточно изучены. Характер развивающегося инфекционного процесса в значительной степени зависит от состояния иммунной системы. В случаях развития заболевания у им-мунокомпетентных людей диссеминации возбудителя не происходит и процесс ограничивается только локальными или регионарными поражениями. Для иммунодефицитных пациентов типично развитие бактериемии и других системных поражений [1, 9]. Инкубационный период варьирует от 3 до 20 дней и более, составляя в среднем 1—2 нед [1, 2]. Хотя общепринятой клинической классификации нет, выделяют типичную и атипичную формы заболевания. Атипичные варианты фелиноза определяются клиническими проявлениями заболевания (глазной, неврологический, висцеральный) [1, 10]. В типичных случаях фелиноз проявляется развитием первичного аффекта и регионарного лимфаденита. Локализация первичного аффекта определяется местом первичной инокуляции возбудителя. По истечении нескольких дней (от 3 до 10), когда нанесенные кошкой повреждения уже заживают, в месте входных ворот формируется папула, которая затем трансформируется в пустулу, а после вскрытия пустулы — в язвочку. В некоторых случаях папула может подсыхать без образования язвочки. Первичный аффект чаще локализуется на руках, реже — на лице, шее, нижних конечностях. Диаметр папулы, как правило, составляет от 1 до 5 мм. Частота выявления первичного аффекта у больных варьирует от 25 до 94%. Кожные проявления сохраняются в течение 1—3 нед и спонтанно разрешаются [1, 7, 9]. Гистологически определяется фокус некроза, окруженный гистиоцитами, лимфоцитами и эозинофилами [1, 9]. Регионарный лимфаденит является характерным клиническим признаком фелиноза и может сохраняться до 2 мес, а в отдельных случаях — до 1 года, нередко оказываясь единственным проявлением заболевания. У 85—90% больных увеличиваются одиночные лимфатические узлы [9]. У 46 % больных развивается лимфаденопатия локтевых и подмышечных лимфатических узлов, у 26% — шейных и подчелюстных, у 18% — паховых, у 10% — лим-фаденопатия других зон (заушные, надключичные и др.) [8, 9, 11, 12]. Размеры лимфатических узлов достигают от 1 до 5 см, в некоторых случаях даже 8—10 см, при пальпации узлы болезненные, не спаяны с окружающими тканями, возможно наличие зоны гиперемии над ними. В 10—50% случаев развивается нагноение пораженных лимфатических узлов с образованием густого желто-зеленого гноя [1, 9, 12]. Процесс завершается быстрым развитием рубцово-склеротических изменений кожи [2]. Гистологические изменения в пораженных лимфатических узлах характеризуются пролиферацией гистиоцитов и В-лимфоцитов, приводящей к образованию гранулем с последующей нейтрофиль-ной инфильтрацией и развитием центрального или звездчатого некроза [1, 12]. Общее состояние в большинстве случаев удовлетворительное. У % больных отмечается повышение 24 № 2, 2013 Рис. 1. Больная Г., 72 года. Фелиноз: первичный аффект на коже правой руки. температуры тела свыше 38°С. В среднем длительность лихорадки не превышает 1 нед, хотя у некоторых больных может сохраняться более 1 мес [8, 9, 13]. У 30% больных наблюдается слабость, у 15% — тошнота и рвота, у 14% — головная боль [1, 14]. Атипичное течение дерматоза в виде поражения глаз встречается у 2—6% больных, когда местом инокуляции возбудителя является слизистая оболочка глаза. Глазная форма фелиноза проявляется в виде одностороннего язвенно-гранулематозного конъюнктивита, отека век и преаурикулярной лимфадено-патии (синдром Парино), при этом у больных определяют увеличенные и болезненные околоушные и шейные лимфатические узлы. К числу проявлений глазной формы фелиноза также относят нейроретинит, неврит зрительного нерва и папиллит [9, 10, 15]. Поражение нервной системы (неврологическая форма) развивается примерно у 2% больных. Основные симптомы развиваются через 1—6 нед от момента появления лимфаденопатии в виде радикулитов, полиневритов, миелитов, энцефалопатии, энцефалита, менингита, церебральной атаксии [1, 9, 13]. Выделяют также висцеральную форму фелиноза, которая проявляется поражением печени и селезенки [8, 10]. Диагностика типичной формы фелиноза не представляет трудностей. Важное значение имеет контакт больных с кошкой (у 95%), наличие первичного аффекта и появление регионарного лимфаденита. Для постановки диагноза целесообразно проведение биопсии папул и/или пораженных лимфатических узлов, позволяющей выявить (при окраске гематоксилином и эозином, а также серебром) признаки поражения и скопление мелких плейоформных бактерий [1]. Диагноз может быть подкреплен микробиологич-ским исследованием крови с высевом на кровяной агар, а также молекулярно-генетическим исследованием ДНК возбудителя из биоптата больного [1]. Надежным и широко используемым методом является иммуноферментный анализ (ИФА), чувствительность которого достигает 88%, а специфичность — 94%. Однократное выявление антител к B.henselae в титре более 1/512 или 4-кратное нарастание титра в течение 2—4 нед является диагностическим критерием острой инфекции [1, 9]. Рис. 2. Та же больная. Сонограмма пораженных лимфатических узлов. У иммунокомпетентных лиц фелиноз склонен к регрессу, при отсутствии терапии разрешение наступает через 1—3 мес. Для лечения лимфаденопатии используют антибиотики (макролиды, рифампицин, доксици-клин, гентамицин, ципрофлоксацин) [1, 4, 6, 16]. Приводим собственное клиническое наблюдение. Больная Г., 72 лет, предъявляла жалобы на очаг на коже правой руки и увеличение лимфатических узлов в правой подмышечной области. Считает себя больной в течение 2 нед, когда бездомный котенок поцарапал правую руку в области предплечья. В течение недели на месте заживающей царапины сначала возникла папула малинового цвета, а вскоре и увеличение лимфатических узлов в правой подмышечной области. Объективно состояние больной удовлетворительное. Температура тела нормальная. Лимфатические узлы в правой подмышечной области увеличены до 2,5 см в диаметре, не спаяны с окружающими тканями, болезненные при пальпации. Отеков нет. Суставы не изменены. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Частота дыхательных движений 18 в минуту. Относительная и абсолютная границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритм неправильный. Артериальное давление 130/80 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту. Язык не обложен, глотание свободное. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный при пальпации. Границы печени по Курлову: 9x8x7 см, край печени мягкий, безболезненный при пальпации. Стул обычной консистенции 2 раза в сутки. Область почек визуально не изменена. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурии нет. Больная контактна, ориентирована во времени и пространстве. Патологических сухожильных рефлексов, чувства онемения конечностей нет. Status localis: кожный процесс локализуется на коже правого предплечья и представлен единичной папулой ярко-малинового цвета (0,5 см в диаметре) с четкими ровными границами, возвышающейся над окружающими тканями на 0,2 см, безболезненной при пальпации (рис. 1). Процесс ограниченный, несимметричный. Субъективных жалоб нет. Остальная кожа и видимые слизистые без патологии. Лабораторные данные. Исследование крови на гепатит В и С: HBsAg и Anti-HCV не обнаружены. Анализ крови на сифилис методом ИФА отрицательный. Анализ крови на ВИЧ отрицательный. Общий анализ крови: гемоглобин 135 г/л, эритроциты 4,4 • 1012/л, лейкоциты 6,9 • 109/л, тромбоциты 258 • 109/л, гематокрит 41%, нейтрофилы 63,9%, эозинофилы 4,5%, базофилы 0,4%, моноциты 10,6%, лимфоциты 20,6%; СОЭ 12 мм/ч. Онкомаркеры: раково-эмбриональный антиген 0,6 нг/мл, СА 15-3 17,2 МЕ/мл. Выявление антител к Bartonella henselae, Borrelia burgdorferi методом ИФА: IgM 1:512, IgG не обнаружен. ДНК Bartonella henselae методом ПЦР не обнаружена. Ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов: в правой подмышечной области визуализируются увеличенные лимфатические узлы 25 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ (2,4x1,5; 2,2x1,4;1,0x0,8 и 0,9x0,4 см) с четкими неровными контурами, с нарушенной кортикомедуллярной дифференцировкой, со смешанной васкуляризацией (рис. 2). Заключение: лимфаде-нопатия справа. Маммография: картина фиброзно-кистозной мастопатии. Консультация маммолога: при УЗИ лимфатических узлов выявлены увеличенные лимфатические узлы с нарушенной кортикомедуллярной дифференцировкой, со смешанной васкуляри-зацией и нарушенным соотношением длины и ширины лимфатического узла (более 1,5). Необходимо дообследование с целью исключения новообразований. Консультация онколога-маммолога: фиброзно-кистозная мастопатия. Данных, указывающих на наличие новообразования в области молочных желез, нет. Консультация инфекциониста: лимфоретикулез доброкачественный. В результате обследования поставлен клинический диагноз фелиноза. Проведено лечение: эритромицин 500 мг 4 раза в день в течение 14 дней. После лечения папула на коже правого предплечья регрессировала, лимфатические узлы уменьшились до 1 см в диаметре. Интерес данного случая состоит прежде всего в редкости развития дерматоза у взрослых лиц. Кроме того, особенности клинической картины заболевания (локализация процесса и реакция лимфатических узлов) потребовала проведения дополнительных исследований и дифференциальной диагностики с целью исключения онкопатологии молочных желез.

About the authors

A. S Romashkina

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

Email: RomashkinaAS@mail.ru

E. S Snarskaya

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

A. V Alekberzade

I.M.Sechenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files