PLATELET-RICH PLASMA IN THE TREATMENT OF CHRONIC SKIN WOUNDS

Full Text

Длительно незаживающие раны и язвы кожи представляют собой существенную проблему для современного здравоохранения. Самой частой причиной, приводящей к их развитию, является хроническая венозная недостаточность. Этим заболеванием страдают 25—30% женщин и 10—20% мужчин. У 40—90% больных венозная недостаточность осложняется трофическими язвами [1]. По данным статистики, в индустриально развитых странах трофические язвы приводят к инвалидности и нетрудоспособности чаще, чем туберкулез, ревматизм и транспортный травматизм, вместе взятые. В этом отношении актуальность темы несомненна. Несмотря на длительную историю изучения, этот вопрос все еще далек от решения. Проблема длительно незаживающих ран и язв различной этиологии междисциплинарная, она встает перед врачами разных медицинских специальностей — оториноларингологами, кардиологами, нейрохирургами, сосудистыми хирургами, урологами, гинекологами, ортопедами, травматологами, офтальмологами, общими хирургами, стоматологами и т.д. В частности, данная проблема имеет большое значение для дерматологов, так как помимо собственно дерматологических заболеваний, приводящих к формированию длительно незаживающих ран кожи, в дерматологический стационар зачастую поступают больные, у которых причиной длительно незаживающих ран кожи является сосудистая патология и/или эндокринопатии (например, это пациенты с диабетической стопой). Таким образом, не вызывает сомнения острая необходимость тесного взаимодействия врачей разных медицинских специальностей с целью повышения эффективности оказания медицинской помощи пациентам с длительно незаживающими ранами кожи и язвами различной этиологии. Данная патология сложна еще и тем, что больные длительно и нередко безуспешно лечатся консервативно, так как им отказывают в оперативном лечении из-за незажившей трофической язвы. В то же время добиться стойкой ремиссии заболевания можно только хирургическим путем. Зачастую не удается разорвать этот порочный круг, и больные вынуждены всю жизнь страдать от незаживающих ран и язв [1]. Перспективным в терапии длительно незаживающих ран кожи является применение аутологичной или гетерологичной, богатой тромбоцитами плазмы (БТП). Тромбоциты, известные своей ролью в гемостазе, имеют еще одну очень важную физиологическую функцию, которая лишь недавно была открыта и изучена: они являются переносчиками протеинов, играющих роль в регенерации тканей. Тромбоциты представляют собой маленькие дискоидные клеточ ные элементы, разные по размеру и плотности, это фрагменты цитоплазмы мегакароцитов — гигантских клеток в костном мозге. Они циркулируют по крови 8—10 сут. Тромбоциты содержат факторы роста (ФР), отвечающие за регенерацию различных тканей. Они являются переносчиками этих ФР и высвобождают их в местах, где произошло повреждение [2, 3]. ФР, заключенные в специальные секреторные гранулы тромбоцитов — α-гранулы, включают ФР тромбоцитов, инсулиноподобный ФР, сосудистый эндотелиальный ФР, тромбоцитарный ангиогенный ФР, трансформирующий ФР β (TGFß). Высвобождение этих ФР инициируется активацией тромбоцитов, которые в свою очередь активизируются различными веществами-стимуляторами, такими как тромбин, хлорид кальция или коллаген. ФР играют ключевую роль в заживлении ран и регенеративных процессах, таких как хемотаксис, пролиферация, дифференцировка и ангиогенез [4, 5]. Эти ФР в БТП присутствуют в увеличенном ко -личестве. Кроме того, там также присутствуют и другие вещества (фибронектин, витронектин, сфин-гозин, 1-фосфат и др.), которые играют важную роль в заживлении ран [6]. Недавно была распознана морфологическая и молекулярная конфигурация БТП: это сеть фибрина вокруг тромбоцитов, которая поддерживает регенеративный матрикс [7, 8]. Поскольку БТП содержит ФР она способна стимулировать ангиогенез и увеличивать дифференцировку фибробластов, ускоряя рано-заживление и уменьшая риск образования рубца [9, 10]. ФР тромбоцитов и эпидермальный ФР (EGF) — главные факторы, влияющие на миграцию фибробла-стов, пролиферацию и синтез коллагена. По данным литературы [11], повышенная концентрация этих факторов ускоряет заживление раны в 2—3 раза. Итак, концентрат тромбоцитов стал популярен, поскольку он стимулирует регенерацию тканей. Первые публикации по использованию аутологичной БТП появились в конце 1990-х годов в области лицевой хирургии. Затем она стала популярна и в других областях. Протоколы изготовления разнятся так же, как и содержащиеся в ней белки. Аутологичная БТП, или аутологичная плазма, богатая ФР, по сути, — это повышенная в несколько раз концентрация аутологичных тромбоцитов, взвешенных в небольшом количестве собственной плазмы, после центрифугирования. В соответствии с гематологическими критериями БТП — это плазма, содержащая более 300 —350 тыс/мкл тромбоцитов и не содержащая лейкоцитов [11]. Следует оговориться, что, несмотря на мнение некоторых авторов, которые полагают, что чем больше концентрация тромбоцитов в плазме, тем выше эффективность, оптимальная 48 № 6, 2012 концентрация тромбоцитов, дающая максимальный клинический эффект, равна 1 млн тромбоцитов в 1 мкл, т.е. всего в 2—3 раза выше нормы [12]. В литературе [13—15] протоколы изготовления аутологичной БТП разнятся. В наиболее общем виде способ получения можно описать следующим образом: венозную кровь пациента собирают натощак, добавляют антикоагулянт. Лучше всего в качестве антикоагулянта использовать цитрат натрия, так как другие антикоагулянты приводят к изменению морфологии тромбоцитов — они слипаются и становятся сферически вместо дискоидных. Затем кровь центрифугируют при разной скорости до тех пор, пока она не разделится на три слоя — бедная тромбоцитами плазма (platelet poor plasma — PPP), богатая тромбоцитами плазма (platelet rich plasma — PRP) и красные кровяные клетки. Обычно проводят два вращения. Первое вращение («тяжелое») отделяет РРР от эритроцитов и РЯР, второе («мягкое») — эритроциты от PRP. Материал с наибольшей плотностью (PRP) находится на дне пробирки. Однако существует методика изготовления аутологичной БТП с использованием однократного медленного центрифугирования, что позволяет тромбоцитам оставаться взвешенными в плазме, а лейкоцитам и эритроцитам опускаться на дно пробирки, а быстрое центрифугирование, приводит к механической трав-матизации тромбоцитов и подъему температуры плазмы, что, в свою очередь вызывает изменения в микроструктуре клеток и частичную активацию ФР, в результате часть из них теряется [16]. Итак, тромбоциты концентрируются в плазме над эритроцитами. Лейкоциты располагаются в виде тонкой прослойки над эритроцитами. Концентрация тромбоцитов в плазме превышает обычную в 3 раза. Непосредственно перед применением добавляют агонист тромбоцитов (бычий тромбин или 10% хлорид кальция), для того чтобы активизировать процесс свертывания, в результате которого образуется тромбоцитарный гель. На весь процесс изготовления уходит 12 мин. Образуется концентрат тромбоцитов, в 3—5 раз превышающий концентрацию тромбоцитов в обычной плазме [17, 18]. Секреция ФР начинается сразу после активации. Чаще всего в качестве активатора используют кальций (на 1 мл БТП 50 мкл кальция глюконата) — он индуцирует экзоцитоз гранул. Кальций участвует в различных стадиях каскада свертывания крови. На последней стадии активированный Xa/Va-комплекс трансформирует протромбин в тромбин. Тромбин является инициатором формирования сгустка, он ответствен за синтез сетки фибрина, содержащей участки с тромбоцитами [5, 19]. Итак, когда тромбоциты активируются, каскад сигналов ведет к реорганизации скелета тромбоцитов, централизации секретируемых ими гранул и экзоцитозу маленьких молекул и протеинов из трех типов гранул: плотных гпанул, α-гранул и лизосом. Плотные гранулы содержат маленькие молекулы как АДФ и серотонин, лизосомы содержат деградировавшие энзимы, α-гранулы, различные протеины. Когда для активации используют кальций, секреция ФР из α-гранул медленная. Для того чтобы оптимизировать процесс секреции, рассчитали оптимальную концентрацию кальция [20, 21]. Если концентрация кальция повышена, то так же, как и при ее снижении, происходит снижение активности экзоцитоза, что возможно, связано с активацией протеаз, содержащихся в тромбоцитах [22]. Когда нужна немедленная активация процесса свертывания (в течение 1—2 мин), используют эндогенный тромбин. Активация с использованием кальция более медленная. Через 1 ч после активации секретируется около 90—95% ФР, поэтому плазма не должна быть активирована до того, как она будет использована. Если же плазма активирована тромбином, то она должна быть использована немедленно, кальцием — в течение 10—15 мин [4, 23]. Кроме того, использование бычьего тромбина в некоторых случаях может вызвать нежелательные эффекты, такие как анафилактический шок, коагулопатии вследствие продукции антитромбоцитарных антител. Итак, после центрифугирования плазму отделяют от эритроцитов, между ними находится прослойка лейкоцитов. Саму плазму можно разделить на три части в зависимости от количества тромбоцитов [23, 24]. В первой фракции, которая занимает половину плазмы, содержание тромбоцитов равно таковому в периферической крови. Во второй фракции (примерно верхняя часть оставшейся плазмы) концентрация тромбоцитов больше, чем в плазме крови. Эту плазму мы использовали для изготовления фибринной пленки, которую затем накладывали непосредственно на рану. Следует учитывать, однако, что чем выше концентрация тромбоцитов, тем менее стабильна фибринная пленка [12]. В третьей фракции (нижняя часть оставшейся плазмы) концентрация тромбоцитов больше в 2—3 раза, чем в периферической крови. Это самая богатая тромбоцитами плазма. Как было сказано выше, помимо аутологичной БТП, существует и гетерологичная БТП, т.е. плазма, взятая не из крови самого пациента, как в случае с аутологичной БТП, а чужеродная [25, 26]. В настоящее время фирма “O7J Pharmaceuticals Inc.” (США), синтезировала и производит гетеро-логичный ФР, который содержит изготовленный с помощью ДНК-технологии внедрения гена β-цепи БТП в клетку плесени Saccharomyces cerevisiae бека-плермин — рекомбинантный человеческий тромбо-цитарный ФР. Показания для его применения такие же, как и у аутологичной БТП — трофические язвы, диабетическая нейропатия, кроме того его применяют в составе комплексной терапии при первичной хирургической обработке, разгрузке пораженной конечности, борьбе с инфекцией. По данным зарубежных авторов [27], применение бекаплермина позволило снизить количество ампутаций на 9%. Несмотря на то что стоимость бекаплермина равна 1262$, суммарная стоимость лечения длительно незаживающих ран кожи при применении только традиционной терапии составляет 12 078$, включение в комплекс терапевтических мероприятий бекаплермина позволяет снизить стоимость лечения до 11 708$, что свидетельствует о фармакоэкономической эффективности его приме 49 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ нения [27—29]. Однако бекаплермин имеет и существенные недостатки по сравнению с аутологичной БТП, а именно возможность развития перекрестных иммунных реакций и аллергий [30]. Более того, по данным FDA (Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными средствами), использование бекаплермина — рекомбинантного человеческого тромбоцитарного ФР повышает риск развития злокачественных новообразований. Итак, аутологичную БТП уже в течение 20 лет с успехом используют для лечения хронических и острых ран кожи за рубежом [31]. Результаты анализа данных зарубежной литературы, посвященной применению аутологичной БТП при хронических и острых ранах, позволяют сделать вывод о том, что при использовании БТП достоверно быстрее наступает полная эпителизация раны, чем при использовании традиционных методов лечения [27]. Также отмечены и более быстрая частичная эпителизация и сокращение площади раны при использовании БТП [31, 32]. Кроме того, БТП стимулирует заживление даже застарелых ран [33]. По мнению многих авторов, БТП является методом выбора при местном лечении ран [34], поскольку кроме всего прочего применение данной методики экономически эффективно [35]. К примеру, результаты недавнего исследования показали, что применение фибринной пленки из аутоплазмы оказалось за 5-летний период наиболее экономически выгодным по сравнению с другими методами лечения диабетических язв стопы [36]. С клинической точки зрения уменьшение осложнений и затрат на лечение влияет на здоровье пациента, финансы и качество жизни. Для плательщика достижение излечения на 25—50% быстрее, чем в контроле, уменьшает расходы на длительное и проблемное лечение, что хорошо как для пациента, так для плательщика [37]. Также изучено влияние БТП на инфицирование и экссудацию, так как эти факторы тормозят излечение. При использовании БТП потребовалось достоверно меньшее количество дренажей, что предполагает более низкий уровень инфицирования [38]. Боль — симптом, который всегда сопровождает рану, однако он субъективен, что затрудняет оценку влияния БТП на боль. В одних исследованиях показано, что нет значительной разницы в болевых ощущениях при различном лечении, в других — что использование БТП уменьшает боль [39—41]. При исследовании количества использованных внутривенных наркотических препаратов для улучшения качества жизни установили, что при использовании БТП их требуется меньше, что говорит об уменьшении боли [42, 43]. Боль, как известно, также может затруднять излечение и влиять на качество жизни [44]. Все это, конечно, говорит в пользу применения аутологичной БТП. Таким образом, как было сказано выше, аутологичный гель БТП (PRP-гель) содержит цитокины, ФР, хемокины и фибрин, полученные из крови пациента, механизм действия препарата заключается в молекулярной и клеточной индукции нормального процесса ранозаживления. В России аутологичную БТП традиционно используют в стоматологии в сочетании с различными костно-пластическими материалами с целью стимуляция регенерации костной ткани альвеолярного отростка, а также в косметологии для лечения выпадения волос, в том числе андрогенной алопеции, угревой сыпи и с целью омоложения [45]. Однако в доступной литературе представлено небольшое количество работ, посвященных изучению терапевтической эффективности применения аутологичной БТП при лечении длительно незаживающих ран и язв кожи различной этиологии, представляющих серьезную медико-социальную проблему. Схемы выполненных исследований, группы пациентов, оценка клинической эффективности, методики применения, аппараты для изготовления аутологичной БТП во многом различаются, что объясняет отсутствие стандартизованных способов получения и методов применения аутологичной БТП [46, 47]. Изучение терапевтической эффективности применения аутологичной БТП в лечении длительно незаживающих ран и язв кожи различной этиологии, разработка показаний и выбор оптимального способа использования, совместимость с другими терапевтическими средствами, нежелательные эффекты являются весьма актуальными для практического здравоохранения, так как позволят повысить эффективность лечения, снизить риск инвалидизации и повысить качество жизни пациентов.

About the authors

N. V Prosyannikova

Email: tynrik@yandex.ru

E. V Lipova

K. A Pokrovsky

G. N Tarasenko

Email: drtarasenko@yandex.ru

References

Supplementary files