THE COMPLEX THERAPEUTIC STRATEGY IN SCAR LESIONS OF THE FACE AND NECK SKIN

Full Text

В настоящее время совершенно очевидно, что только комплексное лечение пациентов с различными рубцовыми поражениями позволяет получить оптимальный эстетический результат, удовлетворяющий и врача, и пациента, поскольку ни один из разработанных методов лечебного воздействия не является универсальным для достижения оптимальной коррекции рубцов [1—8]. Весьма важно, чтобы выбор адекватного комплекса лечебно-профилактических мероприятий был осуществлен с учетом особенностей клинического проявления рубцов, отраженных в разработанной нами классификационной схеме (рис. 1) [9—13]. На наш взгляд, для достижения оптимальных результатов коррекции рубцовой ткани необходим дифференцированный подход к выбору врачебной тактики. Однако, к сожалению, он не всегда принимается во внимание клиницистами. Часто после завершения эпителизации раневой поверхности больной теряется из поля зрения специалистов. А именно в этот период и начинается активный процесс рубцевания, который нередко при несвоевременной коррекции приводит к деформации мягких тканей, локальному раздражению, обусловливая возникновение у больного физического и психологического дискомфорта. Появление новых лечебных технологий всегда вызывает большой интерес у клиницистов, однако, как показывает практика, отдаленные результаты их применения бывают порой не столь оптимистичны, как в ранние сроки наблюдений. Проблема полноценной реабилитации больных с рубцовыми изменениями кожи в области лица и шеи остается актуальной, несмотря на наличие достаточно большого количества способов и технических средств, препаратов, предназначенных для регулирования процесса рубцевания. К сожалению, сама система оказания реабилитационной помощи больному нередко страдает из-за поверхностного к нему отношения: изменения, происходящие в области рубца, кажущиеся столь незначительными для окружающих, для самого больного чрезвычайно важны. Многосторонняя оценка качества медицинских услуг в сфере терапевтической и хирургической косметологии показывает, что появились обнадеживаю щие результаты высокоэффективного лечения больных с рубцовыми изменениями кожи в области лица и шеи. Они хорошо вписываются в практику амбулаторно-поликлинических учреждений, а их внедрение позволяет расширять круг пациентов, которым можно оказать такого рода специализированную медицинскую помощь. При такой постановке вопроса очевидна актуальность проведения оценки эффективности сочетанных подходов к коррекции рубцовых поражений с учетом стадии процесса и его тяжести, возраста пациентов. Такая оценка чрезвычайна важна для разработки реабилитационных программ, оказывающих действенную консультативную помощь врачам поликлиник. Результаты наших наблюдений за пациентами с атрофическими, гипертрофическими и келоидными рубцовыми поражениями (1100 больных) свидетельствуют, что причинами функциональных нарушений зачастую являются незавершенные лечебные мероприятия в условиях хирургических стационаров. Амбулаторное лечение всех этих пациентов включало базовые технологии в виде пластического массажа, рассасывающих физиотерапевтических процедур, использование коллагеназных препаратов, Букки-терапии в зависимости от локальной клинической ситуации. Разработаны схемы применения комплекса указанных процедур, учитывающего их продолжительность и последовательность проведения. Результат лечения у 805 (73,2%) пациентов был расценен как хороший. Повышению окончательного эффекта лечения способствовало введение филлеров для восполнения поверхностных тканевых дефектов и применение эстетической дермопигментации. В зависимости от применяемого метода коррекции патологического рубца (консервативного или хирургического) изменение отдельных его параметров происходит по-разному. Поэтому, на наш взгляд, целесообразно в каждом конкретном случае определить максимально достижимый эстетический результат, например: • коррекция контура (очерченности) путем устранения видимого различия между рубцовой и окружающей тканями; Сведения об авторах: Стенько Анна Германовна — д-р мед. наук, зав. отд-нием косметологии (stenko1@rambler.ru); Шматова Анастасия Александровна — врач-ординатор; Круглова Лариса Сергеевна — д-р мед. наук. (kruglovals@mail.ru); Жукова Ольга Валентиновна — канд. мед. наук, доцент; Шустов С. А. — врач-дерматовенеролог. 50 № 2, 2013 РУБЦЫ КОЖИ ЛИЦА давности существования количеству • несформированные • сформированные ^ / \ • одиночные • множественные / \ разновидности і нормотрофические ' атрофические (гипотрофические) і гипертрофические I келоидные конфигурации > линейные ■ дугообразные > зигзагообразные > округлые > неправильной формы > L-образные і сетчатые > концентрические > другие формы локализации і относительно статический участок і функционально активная или "келоидоопасная” зоны > параллельно к линиям натяжения кожи > перпендикулярно к кожным линиям наличие анатомофункциональных нарушений > без изменения положения и функции анатомической структуры і с нарушением положения и функции органа, тканей по размеру (диаметру основания) і малые - до 1 см і средние - 1-2 см і крупные - 2-4,5 см > обширные поражения -более 4,5-5 см і гипертрофические (массив/конгломерат, тяж) , гипотрофические (атрофия, западание, втянутость) глубине поражения кожа подкожныя клетчатка мышечный и более глубокие слои Рис. 1. Схема рабочей классификации рубцовых поражений лица. • изменение рельефа поверхности сглаживанием имеющихся неровностей по отношению к прилегающей неповрежденной коже, размягчение рубца; • устранение различий в цвете между рубцовой и окружающей тканями; • устранение выступания рубца и/или значительного его сужения, вплоть до тонкой линии; • устранение в зоне рубцового поражения ограничения подвижности тканей при мимической активности (см.таблицу). При планировании лечения важно предварительно выделить основную, приоритетную, цель прово димых лечебно-профилактических мероприятий, а также определить, какие именно параметры рубца могут быть улучшены с высокой вероятностью. Не всегда можно быть полностью уверенным в положительном исходе лечения из-за наличия неблагоприятных условий для коррекции рубцового поражения, в частности выраженной гиперергической реакции на травму в случаях предрасположенности к развитию келоидов. Если прогноз конечного результата представляется сомнительным, то при решении вопроса об оперативном вмешательстве необходимо обсудить с пациентом преимущества хирургического метода и возможные отрицательные побочные яв- Критерии оценки эффективности коррекции патологических рубцов Клинические параметры Метод лечебного воздействия Критерии эффективности проведенного лечения Максимальный эстетический эффект Конфигурация (очертания) Хирургический Уменьшение рубцового поражения Изменение положения (перераспределение рубца) соответственно кожным линиям Устранение чрезмерного натяжения тканей Формирование эстетически приемлемого рубца Контур (очер- Консервативный Уменьшение очерченности выступающих Устранение видимого различия между ченность) и хирургический контуров рубцовой и окружающей тканями Рельеф поверхности Консервативный Выравнивание поверхности на фоне оседания рубца, устранение вторичных элементов поражения Сглаживание имеющихся неровностей по отношению к прилегающей неповрежденной коже Окраска Консервативный Уменьшение интенсивности окраски и пигментации Устранение различий в цвете между рубцовой и окружающей тканями Размер (объем) Консервативный и хирургический Уменьшение высоты выступания (оседание, уплощение) поражения и/или его ширины Устранение выступания рубца и/или значительное его сужение, вплоть до тонкой линии Консистенция (плотность) Подвижность Консервативный Хирургический и консервативный Размягчение рубцовой ткани Увеличение подвижности и податливости рубцово-измененных тканей Устранение в зоне рубцового поражения стеснения или скованности тканей при мимической активности 51 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 2. Пациентка Т., 39 лет, с несформированным КР в области спинки носа (а) и через 8 мес после применения стандартной комплексной схемы лечения № 1 (б). ления, его готовность к проведению в последующем различных консервативных мероприятий. Нужно постоянно иметь в виду влияние на формирование нормотрофического рубца ряда неблагоприятных факторов, основные из которых: • чрезмерное натяжение тканей; • локализация травматического повреждения в зонах лица, испытывающих значительные функциональные нагрузки, или перпендикулярно к силовым линиям кожи (хотя, как известно, при выраженной гиперергической реакции тканей пациента на травму возникновение патологического рубца возможно и при самом благоприятном расположении оси рубца); • отсутствие полноценной адаптации краев бывшей раны; • вторичное заживление раны; • несоблюдение пациентом рекомендаций врача на протяжении периода формирования рубцовой ткани. В аналитической статье Международной комиссии экспертов [13, 14] представлен обзор данных литературы об эффективности различных методов коррекции патологических рубцов с использованием стандартных способов их оценки. При этом подчеркнута первостепенная роль адгезивных покрытий с силиконовым гелем (ПСГ) и внутриочаговой гормональной терапии. Большинство исследователей указывают на рациональность применения кеналога А40 или триам-цинолона ацетонида (triamcinolone acetonide), несмотря на возможные нежелательные побочные эффекты, проявляющиеся прежде всего в виде чрезмерной атрофии рубцово-измененной кожи [4, 15—18]. Вместе с тем, несмотря на значительное число публикаций по внутриочаговым инъекциям кортикостероидного (КС) препарата, до сих пор недостаточно освещены особенности лечебной тактики в зависимости от разновидности и выраженности рубцового поражения, что необходимо для повышения эффективности проводимой терапии. Накопленный опыт клинических наблюдений позволил сделать некоторые обобщения и предложить стандартизированные схемы лечебно-профилактических мероприятий для разных групп пациентов, объединенных по следующим клиническим признакам рубцовых поражений: разновидности, стадии формирования, размера и локализации. При этом руководствовались тем положением, что объем оказываемой помощи должен отличаться по про- Рис. 3. Несформированный келоидный рубец поднижнечелюст-ной области после диатермокоагуляции пигментного невуса (а), после криодеструкции в сочетании с внутриочаговыми инъекциями КС препарата (б). должительности (количеству сеансов) лечения и наблюдений, дозировке применяемого лекарственного препарата, сочетанию с другими способами терапии, различным техническим приемам в процессе проведения хирургической коррекции. Существенное значение имеет выделение основного, или ведущего, (терапия 1-й линии) и вспомогательных способов лечебного воздействия. Схема № 1 Несформированные небольшие келоидные рубцы (КР) малого (диаметр основания меньше 1 см) и среднего (с относительно широким основанием — в пределах 1—2 см) размеров при отсутствии факторов, предрасполагающих к патологическому рубцеванию. Основной целью применяемых консервативных методов лечебного воздействия является приостановление активного роста келоида. Терапией 1-й линии следует считать инъекции КС препарата в основную массу рубцового поражения. Обычно требуется 1—2 трехкратных еженедельных курса с месячным интервалом между ними. Доза однократно вводимого препарата: кеналога 2,5—20 мг/мл, дипроспана 0,5 мг/см2. Достижению данной цели способствуют также компрессионные повязки, накладываемые в течение 9—12 мес. Наружная стероидная терапия в качестве вспомогательного лечебного воздействия особенно показана при выраженности неприятных субъективных ощущений (зуд, жжение, боль) в зоне поражения. Клиническое наблюдение № 1 Пациентка!, 39 лет, обратилась в отделение дерматохирургии с жалобами на зуд и болезненность рубцового поражения в области спинки носа. Из анамнеза установлено, что травматическое повреждение произошло 4 мес назад, заживление под струпом, противорубцовую терапию не проводили. Увеличение размера, интенсивности окраски и плотности рубца наблюдалось спустя 3 мес после травмы, а в последние 2 нед отмечен инвазивный рост. На основании анамнестических и клинических данных поставлен диагноз посттравматического несформиро-ванного келоида малого размера в области спинки носа. С целью подавления активного рубцового процесса применена вышеописанная стандартная схема лечебно-профилактических мероприятий №1, включающая внутриочаговые инъекции КС препарата (в качестве терапии 1-й линии) — 1 трехкратный еженедельный курс при дозе однократно вводимого дипроспана 0,2—0,3 мг/см2 в сочетании с компрессионными повязками в течение 8 мес (ПСГ ежедневно, по 12 ч в сутки, с дополнительной лейкопластырной фиксацией). Клинический эффект проведенной терапии представлен на рис. 2. У пациентов с КР небольшого размера в стадии формирования, особенно при наличии неблагопри- 52 № 2, 2013 ятных факторов, в качестве терапии первой линии показано криовоздействие, которое в раннем послеоперационном периоде может быть дополнено вну-триочаговыми инъекциями КС препарата или лонги-дазы и локальной компрессионной терапией. Клиническое наблюдение № 2 Пациентка Б., 24 лет, обратилась по поводу зудящего и болезненного рубца в области нижней челюсти справа. По анамнестическим данным 4,5 мес назад была проведена диатермокоагуляция пигментного невуса, произошло заживление под струпом. Выступание и инвазивный рост рубца отмечены спустя 4 мес после вмешательства. Диагноз: послеоперационный несформированный КР среднего размера в поднижнечелюстной области справа (рис. 3, а). С учетом небольшого размера, быстрого инвазивного роста и отсутствия клинического эффекта после локальной компрессионной терапии проведены 3 процедуры криохирургического воздействия с последующей ранней послеоперационной терапией, включающей 2 трехкратных еженедельных курса внутри-очаговых инъекций дипроспана по 0,2—0,3 мг/см2, накладывание ПСГ в сочетании с ретенционными повязками в течение 9 мес и топических среднеактивных стероидных препаратов. При контрольном осмотре спустя 9 и 12 мес после примененной комплексной схемы лечебно-профилактических мероприятий не выявлено признаков рецидивирования, рубцовое поражение уплощено, отмечена незначительная неровность рельефа поверхности (рис. 3, б). Схема № 2 Несформированные КР малого и среднего размеров при наличии неблагоприятных факторов (предрасположенности к патологическому рубцеванию, локализации в «келоидоопасной» зоне, рецидива поражения, чрезмерного натяжения тканей и др.). Как и в схеме №1, с целью подавления активного рубцового процесса в качестве терапии 1-й линии показано внутриочаговое введение КС препарата. Целесообразно применение 2—3 еженедельных курсов инъекций с месячным интервалом между ними в сочетании с локальной компрессионной терапией, назначаемой в течение не менее 9—12 мес, нередко в комбинации с топическими лекарственными средствами. При противопоказаниях или безуспешности инъекций КС внутрь рубцового поражения применяют внутриочаговые инъекции лонгидазы или Букки-терапию. После наступления стабилизации рубцового процесса по эстетическим показаниям выполняется хирургическое иссечение с обязательным повторным курсом вспомогательной терапии в раннем послеоперационном периоде для предупреждения рецидива поражения (см. схему № 3). Клиническое наблюдение № 3 ПациенткаМ., 28 лет, обратилась в отделение дерматокосметологии с жалобами на наличие зудящего рубцового поражения в надбровной области. Из анамнеза установлено, что рубец сформировался после бытовой травмы 5 мес назад. Спустя примерно 1,5 мес после повреждения появились уплотнение, гиперемия и увеличение размера рубца, локальные субъективные ощущения. Со слов пациентки, отмечен рост рубцовой ткани по сравнению с первоначальной величиной повреждения. Примечательно, что ранее после удаления пигментных невусов в области спины и предплечья наблюдалось патологическое рубцевание. При обследовании в надбровной области справа выявлено эритематозное рубцовое поражение, выступающее над уровнем окружающей кожи на 0,5—0,6 см, овальной формы, величиной 1,3*1,8 см, плотной консистенции и с блестящей неровной по верхностью (рис. 4, а). Очерченность контуров рубца была недостаточно выражена. Диагноз: несформированный КР малого размера надбровной области справа. С учетом небольшого размера, поверхностной локализации и стадии формирования рубца, а также склонности к развитию патологического рубцевания после оперативных вмешательств проведен комплекс ле-чебно-профилактиче-ских мероприятий по схеме № 2 с целью приостановления роста келоида. В качестве терапии 1-й линии выполнено 2 трехкратных еженедельных курса внутриочаговой гормональной терапии (разовая доза вводимого дипроспана 0,2—0,3 мг/см2). Кроме того, в течение 6—7 мес назначены давящие повязки — ПСГ в сочетании с дополнительным использованием губки-подушки (толщиной 10—12 мм) для усиления локальной компрессии. Купирование зуда и болезненности в области рубца достигнуто местным применением среднеактивного наружного стероидного препарата (0,5% преднизолоновая мазь) и физиотерапевтических процедур (курс электрофореза с лидазой, ультразвука с гидрокортизоном). Клинический эффект первоначально проявился в прекращении инвазивного роста келоида и локального зуда, а затем — в уплощении, размягчении и уменьшении интенсивности его окраски (рис. 4, б). Схема № 3 Несформированные крупные КР с широким основанием (диаметр более 2—2,5 см). Для прекращения активного роста поражения первоначально применяется внутриочаговая гормональная терапия — 3—4 трехкратных курса инъекций с обязательными месячными интервалами между ними, с постепенным снижением дозы препарата до отмены. Вопрос о рациональности проведения последующих курсов решается в зависимости от степени выраженности клинического и побочного эффектов. Локальная компрессионная терапия с использованием ПСГ, ретенционных и поддерживающих повязок назначается в течение 12—18 мес, ежедневно и не менее 12 ч в сутки. Фиксация повязок становится более проблематичной при значительно выступающих поражениях, локализующихся к тому же в подвижных участках лица. Сравнительно легче обеспечить компрессию рубцовой ткани при плоской форме келоида. При недостаточном клиническом эффекте или возобновлении (продолжении) роста рубца назначается Букки-терапия. Наличие неблагоприятных факторов риска развития рубцового процесса у данной группы пациентов является обоснованием для изначальной комбинации внутриочаговой гормональной и лучевой терапии. В последующем выбор способа хирургической коррекции в каждом конкретном случае во многом определяется возможностями адекватного пластического замещения раневого дефекта, образующегося после иссечения КР. Исследования показывают, что при крупных келоидных поражени Рис. 4. Несформированный келоид-ный рубец надбровной области справа (а), после инъекционного внутри-рубцового введения дипроспан (б). 53 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 5. Множественные келоидные рубцовые поражения правой половины лица и шеи (а, б), после лечения методом криодеструкции (в, г), в последующем - Букки-терапией (д, е). ях, особенно давностью более 2 лет, значительно проблематичнее достичь клинического эффекта посредством внутриочаговой гормональной терапии и более оправдано применение криохирургического воздействия в комбинации с послеоперационной комплексной терапией (рис. 5, а—е). Вместе с тем клиницистам следует иметь в виду, что в ряде клинических наблюдений, даже при обширном келоид-ном поражении, положительный результат может быть достигнут при раннем применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий, когда давность существования рубца не превышает 2—3 мес. Ниже приведенный клинический пример (рис. 6, а—г) примечателен тем, что, несмотря на наличие крупного быстрорастущего келоида, хороший стабильный клинический эффект отмечен после раннего назначения курса внутриочаговых инъекций лонгидазы (6 инъекций). Схема № 4 Формирующийся рубец после хирургического иссечения или криодеструкции КР У пациентов этой группы основной целью лечебно-профилактических мероприятий является профилактика рецидива келоида. В качестве вспомогательных способов лечебного воздействия в послеоперационном периоде применяется следующий комплекс: 1. Внутриочаговая гормональная терапия — инъекции КСпрепарата выполняются в появляющиеся участки гипертрофии формирующегося рубца. При отсутствии неблагоприятных факторов риска развития рубцового процесса обычно требуется 1—2 трехкратных еженедельных курса с месячным интервалом для достижения стойкого клинического эффекта. Первый курс начинают непосредственно после заживления раны или удаления швов. Последующие инъекции проводят по мере появления ранних признаков патологического рубцевания. 2. Локальная компрессионная терапия также назначается в раннем послеоперационном периоде. Адгезивные ПСГ используются в течение 12— 18 мес, ежедневно, желательно не менее 12 ч в сутки и в сочетании с ретенционной или лейкопластырной повязкой на коже для усиления компрессии рубцовой ткани и лучшей фиксации. 3. Физиотерапия (по показаниям). 4. Топические лекарственные средства. Рис. 6. Формирующаяся келоидная рубцовая деформация нижней трети лица слева (а, б), после внутриочагового введения лонгидазы (6 инъекций, одноразовая доза 3000 ЕД), локальной компрессионной терапии и аппликаций силиконового геля дерматикс (в, г). 54 № 2, 2013 5. Букки-терапия особенно показана тем пациентам, которые могут не соблюдать длительный режим послеоперационных рекомендаций, а также больным с наличием рецидивирующего поражения. Результаты исследования подтвердили, что повышению качества медико-социальной реабилитации способствует дифференцированное применение стандартизированных схем комплексного лечения в соответствии с рабочей классификацией, основанной на подразделении рубцовых поражений челюстно-лицевой области по разным описательным характеристикам и клиническим параметрам. Среди способов терапии несформированных патологических рубцов методика внутрирубцовых инъекций КС препарата представляется одной из наиболее эффективных и патогенетически обоснованных: положительный результат лечения отмечен у 73,5% больных и только у 11,3% в последующем требовалась хирургическая коррекция. При тщательном отборе пациентов, соблюдении правил и техники выполнения процедуры она может успешно применяться в качестве терапии первой линии и вспомогательного лечебного воздействия в раннем послеоперационном периоде с целью предупреждения рецидива поражения. Полученные результаты лечения 1100 пациентов с рубцовыми поражениями кожи лица и шеи подтвердили, что повышению качества проведенной коррекции и медико-социальной реабилитации способствует дифференцированное применение стандартизированных схем комплексного лечения в соответствии с рабочей классификацией, основанной на подразделении рубцовых поражений челюстнолицевой области по разным описательным характеристикам и клиническим параметрам. На основании оценки результатов применения разработанных медицинских технологий мы считаем, что эффективность коррекции рубцовых поражений во многом зависит от выполнения двух условий: комплексности и системности при оказании лечебно-профилактической помощи на всех этапах медицинской реабилитации.

About the authors

A. G Stenko

Institute of Plastic Surgery and Cosmetology

Email: stenko1@rambler.ru

A. A Shmatova

Institute of Plastic Surgery and Cosmetology

L. S Kruglova

Moscow Research and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

Email: kruglovals@mail.ru

O. V Zhukova

Moscow Research and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

S. A Shustov

Moscow Research and Practical Center of Dermatovenereology and Cosmetology

References

Supplementary files