Figured erythema associated with strongyloidosis

Abstract

Figured erythema in a female patient with strongyloidosis is described. Strongyloidosis was confirmed by detection of Strongyloides stercoralis nematodes in the feces. Figured erythema is a peculiar variant of Darier’s erythema annulare centrifugum. The disease progressed for about 6 months. The disease completely regressed after albendasole dehelminthization (two doses of 400 mg daily during 5 days).

Full Text

Среди фигурных и кольцевидных эритем определенный интерес представляет кольцевидная центробежная эритема Дарье. Рассмотрены разные причины ее возникновения [1-5]. В частности, отмечена связь с заражением человека нематодами [1, 2]: с наличием аскаридоза [6, 7], стронгилоидоза [8, 9]. Заслуживает также внимания вопрос о клинической вариабельности этой эритемы [3, 10, 11]. Стронгилоидоз - гельминтоз, вызываемый нематодой Strongyloides sterco-ralis. Самка до 2,2 мм длиной, самец не более 1 мм, личинки 0,5-0,6 мм. Распространенность (вопреки прежним представлениям) повсеместная. Всеобщая восприимчивость к заражению [12, 13]. Самоизлечения не наблюдается: Strongyloides stercoralis способен жить внутри человеческого организма, минуя фазу пребывания в почве; аутоинфекция может продолжаться неограниченно долго (приводя даже к смерти) [14]. Зрелые особи паразитируют в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, достигая тонкой кишки и желудка. Самка откладывает до 50 яиц в сутки. Личинки попадают в толстую кишку и выходят с калом либо задерживаются в толстой кишке (особенно при запорах!), внедряются в кровеносные сосуды и совершают миграцию с током крови в большом и малом круге кровообращения. Через легкие и трахею они попадают в глотку и заглатываются - происходит ау -тоинвазия. Интервалы между миграциями неопределенные. Патология при стронгилоидозе обусловлена токсико-аллергической реакцией на паразита, механическим повреждением органов и вторичными нарушениями. Может повреждаться любой орган, включая сердце (миокардит), почки, печень, пищеварительный тракт (язвы двенадцатиперстной кишки и желудка); личинки способны проникать в желчные и панкреатические протоки (дискинезия желчевыводящих путей, холецистит; панкреатит, вплоть до некротического) и т.д. Типичное поражение кожи при стронгилоидозе хорошо известно. Оно наблюдается преимущественно в миграционной стадии и рассматривается как аллергическое или токсико-аллергическое. Характерно появление розово-красных удлиненных волдырей, которые меняют форму и "ползут" за расчесом, в результате чего образуется валикообразная "линейная крапивница". Могут возникать папулезные высыпания. Сыпь держится от нескольких часов до 2-3 сут и исчезает бесследно. Сопровождается сильным кож -ным зудом и гиперэозинофилией. Отмечают также лейкоцитоз и повышение СОЭ [12, 13, 15]. В отличие от вышеуказанных типичных, преходящих высыпаний, - поражение кожи у описанной нами больной не было уртикарным, и оно продолжалось непрерывно полгода! В тех случаях, когда личинки Strongyloides внедряются в кожу, возникает так называемый кожный стронгилоидоз. Его вызывают не только S.stercoralis, но и прочие виды из рода Strongyloides: S.cani, S.felis, S.cebus и т.д. (паразиты животных). В отличие от других "блуждающих личинок" larva migrans, личинки S.stercoralis передвигаются в коже быстрее ("быстрая личинка" larva currens), но главная их особенность - они стремятся не остаться в коже, а внедриться в кровеносные сосуды и попасть в кровоток. Это один из возможных путей аутоинокуляции (через кожу около ануса) и даже вероятный способ заражения партнера во время секса [9, 14, 16, 17]. Мы наблюдали больную с распространенной фигурной эритемой по типу кольцевидной центробежной эритемы Дарье. При обследовании пациентки в кале обнаружены личинки нематоды Strongyloides stercoralis. После дегельминтизации все проявления на коже, которые до этого держались и прогрессировали около 6 мес, быстро и полностью прошли. Больная Т., 25 лет. Кожными болезнями раньше не страдала. Случаев аллергии тоже не было. Поражение на коже появилось и сохранялось около 6 мес. Сначала больная заметила розово-красные пятна на бедрах. За 1-2 нед они побледнели в центре, разрослись и частично слились, превратившись в причудливые кольца и полукольца. Вскоре поражение возникло на плечевой части рук около подмышек. В последнюю очередь очаги распространились на боковые поверхности туловища. Субъективно: небольшой зуд, слабость, утомляемость. Лечение (по месту жительства) проводили кортикостероидной мазью и десенсибилизирующими средствами без эффекта. Больная замужем. Находится в декретном отпуске по уходу за ребенком. Ребенок здоров. До отпуска пациентка работала закройщицей в Московской области. Бытовые условия достаточно хорошие. Общее состояние в целом удовлетворительное. В анамнезе: миокардит, хронический пиелонефрит. В настоящее время: артериальное давление 130-150/80 мм рт.ст., временами аритмия; полипы желчного пузыря, дискинезия желчевыводящих путей; хронический панкреатит, загиб поджелудочной железы; колит, запоры. Результаты исследований: на патогенный грибок из очагов поражения кожи отрицательные, на сифилис отрицательные, реакция на лайм-боррелиоз отрицательная. Общий анализ мочи без особенностей. Анализ кала: обнаружены личинки стронгилоида Strongyloides stercoralis. Анализы крови до дегельминтизации: гемоглобин 97-110 г/л (!), эритоциты 3,75-3,36 • 1012/л (!), лейкоциты 7,8-8,1 • 109/л (!), средний объем эритроцита 85 фл, среднее содержание гемоглобина в эритроците 29,4 пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 34,8 г/л, объем эритроцитов 13,7%, тромбоциты 252 • 109/л, нейтрофилы: п. 2-3%, с. 58-60%, э. 0 (!!), б. 1-2%, лимф. 37-33%, мон. 2%; СОЭ 12-21 мм/ч (!). 47 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 1. Узкий полициклический контур кольцевидной эритемы. Внутренняя зона анемичная. Бледно-розовый ореол центробежного роста эритемы с четкой новой границей (бедро). Гипохромная анемия, хотя и умеренная, послужила одним из поводов для обязательного исследования кала на гельминты. Анализ крови через 3 нед после дегельминтизации (нет поражения кожи): гемоглобин 120 г/л (!), эритроциты 4,23 • 1012/л (!), лейкоциты 4,7 • 109/л(!), нейтрофилы: п. 4%, с. 57%, э. 2%, б. 1%, лимф. 33%, мон. 3% ; СОЭ 12 мм/ч (!). Локальный статус. На коже бедер (рис. 1, 2) кольцевидные эритемы в виде розово-красных пятен и бляшек с волнистым резким контуром по периферии. Эритемы центробежно расширяются, образуя вокруг себя бледно-розовый ореол с четкой внешней границей. Центральная часть эритем становится светлее. Внутренняя зона самого раннего очага совершенно бледная, а его периферический узкий контур имеет вид соединяющихся дуг и арок насыщенно-красного цвета. При группировке и слиянии кольцевидных эритем образуется фигурная эритема. На коже рук около подмышек (рис. 3) кольцевидные эритемы находятся на разных этапах образования: сформировавшаяся приподнятая кольцевидная бляшка с легким шелушением; бляшка с наметившимся западением в центре; свежая бледно-розовая эритема, расширяющаяся от центра двумя крупными концентрическими кольцами с четкой периферической каймой. На туловище сбоку (рис. 4) розово-красная округлая эритема с монетовидными просветами внутри; часть из них группируется по периферии эритемы (феномен "телефонного диска") и оттесняет контрастный контур кольцевидной эритемы. Более свежая круглая эритема на туловище представлена на рис. 5. Дегельминтизацию у больной провели албендазолом по 400 мг 2 раза в день в течение 5 дней, после чего высыпания на коже исчезли (за 1 нед). При контрольном исследовании кала по окончании лечения личинки стронгилоида не Рис. 2. Слияние округлых эритематозных пятен и бляшек в фигурную эритему с выступающим внешним контуром и просветлениями во внутренней зоне (задняя поверхность бедра). Рис. 3. Эритемы в форме рельефного кольца и бляшки с запа-дением в центре. Бледно-розовая кольцевидна эритема, центро-бежно растущая - с двумя концентрическими контурами (рука около подмышки). обнаружены. Однако спустя 1 мес вновь появилась фигурная эритема. Проведен повторный курс лечения албендазолом, после чего высыпания пропали. Проводили еще 1 короткий противорецидивный курс. Высыпаний больше не было. Известно, что системный (кишечный) стронгилоидоз склонен протекать упорно; нередко приходится повторять дегельминтизацию. Требуется длительный контроль - до 0,5-1 года. Фигурная эритема у больной с кишечным (системным) стронгилоидозом сохранялась и прогрессировала в течение полугода, но быстро и полностью исчезла после дегельминтизации, что подтверждает связь поражения кожи со стронгилоидозом. Кожные проявления не сопровождались выраженным зудом, уртикариями, эозинофилией. Можно полагать, что они развились по типу токсидермии. Кроме того, учитывая длительность и стойкость заболевания, не исключается вероятность формирования аутоиммунного процесса, что вообще не редкость при глистной инвазии [18]. Заражение кишечным стронгилоидо-зом, а также реинвазия могли произойти любым способом, не обязательно перорально. Но наблюдаемые у больной высыпания - это не следы мигрирующей личинки (в том числе и в первых очагах - на бедре). Элементы сыпи представляют собой замкнутые коль -ца, тогда как larva currens, хотя и передвигается по извилистой кривой, но не движется по замкнутому кругу правильной формы (!) в исходную точку. Кроме I ' І Рис. 4. Кольцевидная эритема с контрастным контуром и монетовидными просветлениями (грудь сбоку). 48 № 3, 2013 Рис. 5. Нумулярная эритема с центральным просветлением (бок). того, личинки S.stercoralis, в отличие от других видов Strongyloides, не остаются в коже несколько месяцев, а стремятся проникнуть в кровяное русло [12- 14]. В настоящем наблюдении продемонстрировано, как сплошная эритема (пятно либо бляшка) правильной круглой или овальной формы регрессирует от центра к периферии и превращается в узкое кольцо. Снаружи от последнего образуется эритематозный ореол ("нимб") с резко очерченной внешней границей, ко -торая становится затем контуром нового, большего по размерам (концентрического) кольца. Так происходит центробежный рост кольцевидной эритемы. При слиянии кольцевидных эритем образуется причудливой формы фигурная эритема. Мы полагаем, что описанная фигурная эритема - это своеобразный вариант кольцевидной центробежной эритемы Дарье. Причем наблюдались обе ее разновидности: поверхностная (эритематозное пятно) и глубокая (бляшка). У нашей пациентки обнаружена разнообразная общая патология, которая совпадает с вероятными проявлениями системного стронгилоидоза, в частности с теми поражениями, которые возникают по ходу миграции личинок нематоды в кровяном русле (диски-незия желчевыводящих путей, панкреатит, пиелонефрит, миокардит и др.). Следует отметить, что еще при одном нематодозе - аскаридозе происходит такая же миграция личинок в кровяном русле. При аскаридозе тоже описано появление кольцевидной центробежной эритемы [6]. Существует и органная патология, но в большинстве случаев она слабее выражена. Аскариды живут в организме человека обычно только до 1 года, и соответственно времени для ее развития при аскаридозе меньше, чем при стронгилоидозе. При кольцевидной центробежной эритеме вообще нередко отмечается разнообразная общая патология, особенно со стороны пищеварительного тракта, почек, сердца. В частности, сам Дарье (Darier, 1916), впервые описавший кольцевидную центробежную эритему, считал ее причиной желудочно-кишечную интоксикацию. В последующем ряд авторов наблюдали эритему Дарье при различных заболеваниях и интоксикациях, которые могут провоцировать реактивный процесс типа токсидермии [10, 19]. Среди провоцирующих факторов называют нематоды, разные инфекции, интоксикации, злокачественные опухоли, болезни соединительной ткани и т. д.; имеются сообщения о связи указанного дерматоза с аутоим мунным процессом [1-5, 18, 19]. Предполагается, что и некоторые другие фигурные эритемы возникают тоже вследствие реактивного процесса в коже [4, 18]. Причем их устоявшиеся названия нередко имеют условный характер. Например, сообщается, что так называемая ревматическая эритема (Erythema marginatum rheumaticum) связана с ревматизмом не чаще чем в 20 (1-18)% случаев, в основном при одновременном поражении сердца [1, 2, 15]. В общем, можно полагать, что описанный выше вариант кольцевидной центробежной эритемы развился как реакция кожи на стронгилоидоз по типу токсидермии с вероятным формированием аутоиммунного процесса. Упомянем об одном, казалось бы, случайном совпадении. Антигельминтное средство левамизол (декарис), предложенное для лечения аскаридоза и стронгилоидоза, относится одновременно к иммуномодуляторам. Этот препарат особенно эффективен при рецидивирующих язвах двенадцатиперстной кишки и желудка, заболеваниях почек, печени, сердца, а также при некоторых хронических дерматозах. Рациональное объяснение универсальности данного средства заключается в том, что в основе перечисленной хронической патологии лежит в конечном счете снижение Т-клеточного иммунитета. Неспецифический иммуномодулятор левамизол нормализует Т-клеточный иммунитет у больных [18, 20, 21]. Нелишне напомнить, что выявление стронгилои-доза при обычном анализе кала (на яйца глистов) удается только в случае массивной инвазии, как было у нашей больной. Рекомендуется специальное исследование кала по Берману. Суть его в том, что свежий кал помещается на металлическую сетку в воронке с теплой водой, куда активно переходят личинки, которых затем отделяют центрифугированием [13]. Выводы 1. Описана фигурная эритема у больной с кишечной формой стронгилоидоза. 2. Фигурная эритема при хроническом стронги-лоидозе представляет собой своеобразный вариант кольцевидной центробежной эритемы Дарье. 3. При подобной кожной патологии целесообразно проводить исследование кала на глисты, особенно нематоды (стронгилоиды, аскариды).