Kachestvo zhizni i osobennosti vedeniya bol'nykh leproy

Full Text

По определению ВОЗ, здоровье — это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов, поэтому главным направлением деятельности врача должно быть стремление к восстановлению или улучшению этих аспектов жизни человека. Объективные клинические критерии не позволяют в полной мере оценить степень тяжести заболевания и эффективность терапии, поскольку конечная оценка дается через призму субъективного мнения врача. Стандартизация и методологическая обоснованность такого понятия, как качество жизни, позволяют ввести субъективный фактор самого пациента — его переживания, ощущения и поведение, в оценку характера патологии и эффективности методов лечения [1]. ВОЗ определяет качество жизни как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями, планами, возможностями и степенью неустройства данного индивидуума. «Качество жизни» — понятие, которое можно рассматривать как способность человека функционировать в обществе соответственно своему положению. Под медицинскими аспектами подразумевают уровень благополучия и удовлетворенности теми сторонами жизни, на которые влияет болезнь [2, 3]. Качество жизни наряду с объективным обследованием и лабораторно-инструментальными данными дает возможность наиболее полно отразить течение патологического процесса и внутреннюю картину болезни пациента. Использование методик по изучению качества жизни в терапевтическом взаимодействии врача и пациента или группы пациентов позволяет приблизиться к главному принципу лечения: «Лечить не болезнь, а больного» [1]. На качество жизни оказывают влияние возраст, пол, социально-экономическое положение, характер трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень. Данные о качестве жизни наряду с традиционным медицинским заключением позволяют составить полную и объективную картину болезни. Возросший интерес к качеству жизни пациентов, страдающих каким-либо заболеванием, обусловливает рост количества исследований, про водимых в различных областях медицины, в том числе в дерматологии. В дерматологической практике велик удельный вес хронических заболеваний и, несмотря на то что большинство дерматозов не представляет непосредственной угрозы для жизни, хронический и неизлечимый характер многих из этих состояний оказывает негативное влияние на качество жизни [4]. Измерение параметров качества жизни у пациентов с хроническими дерматозами необходимо в ряде случаев, а именно: при стандартизации методов лечения, экспертизе методов лечения с использованием международных критериев, разработке прогностических моделей течения и исхода заболевания, проведении социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска, обеспечении динамического наблюдения за группами риска, оценке эффективности профилактических программ, экономическом обосновании методов лечения, а также для лучшего понимания психосоциальной нагрузки на пациента и проведения необходимых психотерапевтических мероприятий [5, 6]. Для изучения качества жизни пациентов с дерматозом разработаны специальные опросники. Часть из них переведена на русский язык и адаптирована к российским условиям. Несмотря на то что многие из этих опросников применимы для всех дерматологических больных, ряд нозологических форм требует индивидуального подхода. К таким заболеваниям относится лепра — хроническое инфекционное гранулематозное заболевание, вызываемое Mycobacterium leprae (M. leprae), характеризующееся длительным инкубационным периодом, полиорганными поражениями, затяжным течением, склонностью к периодическим обострениям, высокой частотой и тяжестью развивающихся инвалидизирующих последствий, медленным регрессом под влиянием специфической терапии. C точки зрения влияния заболевания на физическое, психологическое и эмоциональное состояние человека лепра занимает особое положение: клинические проявления заболевания с частым развитием осложнений, нередкая тяжелая инвалидизация наряду с выраженным косметическим дефектом и, как следствие, социальная дезадаптация — затруднение Сведения об авторах: Меснянкина Ольга Александровна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. (niil@astmail.astranet.ru); Дуйко Виктор Васильевич — канд. мед. наук. 56 № 2, 2013 или полная неспособность осуществления профессиональных, а порой и повседневных бытовых обязанностей, ограничение общения даже с близкими родственниками, друзьями, чувство ущербности, подавленность. На сегодняшний день заболеваемость лепрой в России носит спорадический характер, существует эффективное специфическое лечение, имеется достаточное количество профессионально подготовленной информации об этом заболевании в средствах массовой информации, проводятся обучающие семинары для медицинских работников, однако отношение населения к больным с данной патологией остается крайне неоднозначным. Стресс, вызванный постановкой диагноза, тяжелые клинические проявления, длительное специфическое лечение и вместе с тем невозможность в ряде случаев полного восстановления физического и социального статуса, инвалидизация, вынужденное изменение образа жизни — факторы, оказывающие влияние на качество жизни больных лепрой. Вместе с тем ранняя диагностика, своевременное полноценное лечение, профилактика развития осложнений, комплексные реабилитационные мероприятия — неотъемлемые составляющие ведения больных лепрой на современном этапе, позволяющие обеспечить им достойный уровень качества жизни. В настоящее время основной контингент больных лепрой в низко эндемичных странах, в том числе в России, представлен лицами пожилого и старческого возраста, организм которых на протяжении длительного периода, измеряющегося иногда десятками лет, подвержен воздействию тяжелой хронической мико-бактериальной инфекции [7]. В то же время для больных лепрой характерны общегеронтологические тенденции, подтвержденные результатами многочисленных клинико-эпидемиологических исследований, свидетельствуют о так называемом накоплении болезней: после 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4—6 заболеваний, а с каждым последующим десятилетием их количество увеличивается [8, 9]. Снижение резервных и адаптационных возможностей организма пожилого человека объясняется постепенно нарастающими сдвигами в структуре тканей и функциях органов [10]. Важной клинической проблемой гериатрии являются трудности диагностики, одной из причин которых принято считать особенности течения заболеваний в пожилом и старческом возрасте: характерны малая выраженность и необычность клинических проявлений многих заболеваний, а также множественность патологии [11, 12]. Следует почеркнуть, что полиморбидность является одной из особенностей данной категории пациентов, т. е. у большинства из них имеется, как уже говорилось выше, несколько заболеваний, для каждого из которых характерны свои специфические проявления, особенности течения, осложнения, различный прогноз и влияние на качество жизни, а в связи с этим соответствующая индивидуализированная терапия. Медикаментозная терапия в пожилом и старческом возрасте сталкивается с целым рядом проблем: необходимостью назначения более одного лекарственного препарата в силу полимор-бидности (вынужденная полипрагмазия); необходимостью длительного применения медикаментов в связи с хроническим течением многих заболеваний (сердечная недостаточность, заболевания опорнодвигательного аппарата (ОДА), артериальная гипертония и др.); нарушением фармакодинамики и фармакокинетики медикаментов на фоне возрастной инволюции органов и систем, а также имеющейся гериатрической патологии; нарушением комплай-енса — недостаточным или неправильным выполнением предписанного режима медикаментозной терапии [13]. Высокий риск развития лекарственных осложнений, частота которых у пожилых пациентов в 2—3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста, обусловливает осторожный и взвешенный подход к назначению лекарственных препаратов с учетом предполагаемой пользы и возможного риска осложнений [14]. Таким образом, длительная комбинированная специфическая терапия, применяемая для лечения лепры, а также дополнительная медикаментозная нагрузка, обусловленная необходимостью адекватной терапии многообразной сопутствующей патологии, не могут не оказывать воздействия на метаболические возможности стареющего организма больных. А это, в свою очередь, в совокупности со сниженными резервными и адаптационными способностями последнего может изменять клиническую картину и течение заболевания, а также влиять на эффективность проводимой терапии, в итоге определяя качество жизни пациентов. При ведении больных пожилого и старческого возраста, в том числе больных лепрой, врачу приходится решать не только чисто клинические, но и психологические, деонтологические, социальные и другие задачи [15]. Для больных пожилого и старческого возраста характерна социально-психологическая дезадаптация. Социальный статус пожилого с возрастом меняется, что связано прежде всего с выходом на пенсию, утратой близких и друзей в связи с их смертью, ограничением возможности общения с оставшимися в живых, трудностями самообслуживания (тяжелые инвалидизирующие заболевания, ухудшение экономического положения). Неспособность адаптироваться к постоянно меняющимся условиям и самостоятельно справляться с повседневными заботами приводит к зависимости от других, что вызывает у многих стариков чувство неполноценности, бессилия, покинутости. В результате нередко развиваются тревожные состояния, депрессия, ипохондрический синдром [16]. В связи с этим ведение данной категории пациентов требует от врача специальных навыков, индивидуального, взвешенного подхода к каждому пациенту, тем более что, как известно, различные соматические заболевания позднего возраста могут сопровождаться такими психопатологическими синдромами, как тревога, ажитация, депрессия, нарушение когнитивных функций [15]. Рациональное ведение пожилого больного предполагает обязательное достижение взаимопонимания и согласия между ним 57 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ и врачом. Степень выполнения больным врачебных рекомендаций, назначений (медикаменты, режим, диета и др.) приобретает особое значение в геронтологической практике. Имеются данные о том, что около половины больных пожилого возраста неправильно выполняют назначения врача относительно приема медикаментов или не выполняют их вообще [17, 18]. Применительно к больным лепрой ситуация усугубляется значительными трудностями, а порой и невозможностью самообслуживания, в том числе и самостоятельного приема лекарственных препаратов в связи с наличием инвалидизирующих осложнений со стороны ОДА и прежде всего конечностей. По данным В.В. Анохиной и Н.Г. Урляповой [19, 20], на 01.01.08 более четверти (26,4%) больных лепрой в Астраханской области имели разнообразные инва-лидизирующие последствия лепрозной невропатии. При этом в структуре инвалидности преобладают тяжелые деформации и поражения (80,8%), в значительной степени снижающие качество жизни больных лепрой, которые нуждаются в постоянном наблюдении, уходе, лечении и реабилитации. Так, удельный вес сочетанного поражения верхних и нижних конечностей, значительно затрудняющих социальную адаптацию больных лепрой (амиотрофии, контрактуры, мутиляции пальцев, трофические язвы стоп, остеомиелиты, ампутации конечностей), составляет 87,2%. Лечение осложнений лепрозного процесса, физическая и социальная реабилитация больных являются целью периодических госпитализаций амбулаторных больных в противолепрозные учреждения. При этом пациенты с поражением ОДА составляют 80,6% от общего числа госпитализированных [21]. Следует особо подчеркнуть, что проградиентный характер специфической полиневропатии обусловливает неизбежное прогрессирование и утяжеление инвалидизирующих осложнений со стороны ОДА, несмотря на адекватно проводимую противолепроз-ную терапию и отсутствие кожных проявлений заболевания. Таким образом, в условиях спорадической заболеваемости наиболее актуальной задачей системы про-тиволепрозных мероприятий является осуществление комплекса мер медико-социальной реабилитации больных [21, 22], направленных на предупреждение дальнейшего развития неблагоприятных последствий микобактериоза и длительного приема химиопрепаратов, конечной целью которых является повышение качества и продолжительности жизни больных лепрой. Изучение показателей качества жизни имеет существенное значение при составлении медицинского заключения в любой возрастной группе пациентов. Однако возможность ориентироваться на данный показатель наиболее значима в отношении пациентов старшего возраста, поскольку она способствует решению не только медицинских, но и социальных задач, что имеет огромное значение в лепрологии. Изучение качества жизни больных лепрой необходимо для объективной оценки проводимых мероприятий медико-социальной реабилитации, своевременной их коррекции и оптимизации, что в свою очередь позволит повысить уровень этого показателя.

About the authors

O. A Mesnyankina

Institute of Leprosy

Email: niil@astmail.astranet.ru

V. V Duiko

Institute of Leprosy

References

Supplementary files