THE DERMATOSCOPIC PICTURE OF VARIOUS FORMS OF BASAL-CELL CUTANEOUS CANCER

Full Text

Базалиома (син.: базально-клеточный рак, БКР) является наиболее часто встречающейся злокачественной эпителиальной опухолью кожи. Она развивается из недифференцированных клеток базального слоя, крайне редко метастазирует, отличается медленным деструирующим ростом [1]. Эпидемиологические данные в настоящее время свидетельствуют о росте заболеваемости во всем мире [2]. Все чаще регистрируются случаи БКР у более молодых и людей среднего возраста [3]. Клинически опухоль обычно представлена медленно растущей бляшкой или узлом цвета неповрежденной кожи, с телеангиэктази-ями на поверхности и четкими границами. Две трети всех опухолей располагаются в области головы и шеи, т. е. на зонах, подверженных воздействию солнечных лучей [4]. При длительном действии УФ-лучей В (спектр от 290 до 320 нм) на кожный покров происходит повреждение ДНК и его репарационной системы. В свою очередь это приводит к изменению в иммунной системе, что впоследствии вызывает развитие новообразований. Люди со светлым типом кожи больше подвержены этому процессу, чем темнокожие [5]. Кроме избыточной инсоляции, причиной развития БКР может быть радиационное излучение, воздействие химических факторов, таких как пестициды, смолы, полициклические ароматические углеводороды. В редких случаях заболевание передается по наследству аутосомно-доминантно при наличии мутации гена, локализованного в хромосоме 9q22.3-q31 [1, 6]. При отсутствии лечения БКР может достигать больших размеров и изъязвляться, а в редких случаях разрушать подлежащие ткани [1, 2]. Поэтому одной из основных задач современной медицины до сих пор остается выявление опухоли на ранних стадиях, которое позволяет радикально излечивать болезнь. В терапии БКР на сегодняшний день используют разнообразные методы (лучевая терапия, криотерапия, фотодинамическая терапия, иммунотерапия) [4]. Для опухолей до 2 см данные методики весьма эффективны. Однако риск рецидивирования резко возрастает, если образование увеличивается в размере. В настоящее время около 16% больных БКР поступают на лечение с опухолью более 2 см в диаметре. Несвоевременная диагностика опухоли является одной из причин усугубления процесса, а также сказывается низкая настороженность больного в связи с отсутствием субъективных ощущений. Дерматоскопия является наиболее доступным и информативным методом в повседневной клинической практике, позволяющим осмотреть новообразования кожи с 10-кратным увеличением [7]. Было доказано, что по наблюдаемым признакам данный метод позволяет проводить дифференциальную диагностику злокачественных и доброкачественных, а также меланоцитарных и немеланоцитарных новообразований кожи, диагностировать опухоль на самом раннем этапе ее развития [8, 9]. Существуют дерматоскопические признаки, свойственные БКР кожи: отсутствие пигментной сетки и наличие по крайней мере одной из следующих особенностей: изъязвления (не связанное с травматизацией); множественных сине-серых глобул; структуры в форме кленового листа; крупных сине-серых овоидных гнезд; структуры в форме велосипедного колеса [10, 11]. Часто при этой опухоли выявляются древовидные сосуды, а также полиморфные сосуды (в виде точки, клубочков, шпильки, запятой, линейной и извитой формы) (рис. 1) [12—14]. Целью исследования явилось определение преобладающих дерматоскопических признаков при различных клинических формах БКР кожи. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 96 больных БКР в возрасте от 39 до 90 лет (средний возраст 65,4 ± 3,28 года) с давностью заболевания от 5 мес до 12 лет (средняя 3,3 ± 1,72 года). У 76 больных наблюдали со-литарную опухоль, у 20 — множественную базалиому. Всего было выявлено 142 очага БКР, из них 65 опухолей имели нодулярную клиническую форму (рис. 2), 73 — поверхностную (рис. 3, 4), 2 — склеродермоподобную, 2 — пигментную разновидность поверхностной формы. Во всех случаях диагноз БКР был подтвержден цитологически или морфологически. Дерматоскопические изображения получены с помощью дерматоскопа Heine Delta 20 и цифровой камеры Саш^ Статистическую обработку данных выполняли на персональном компьютере с помощью программ Statistica, Microsoft Excel. Результаты и обсуждение Среди 142 опухолей выявлено 65 (45,8%) нодулярных, 73 (51,4%) поверхностные, 2 (1,4%) склеродермоподобные, 2 (1,4%) пигментные. Анализ дерматоскопической картины показал, что наиболее часто встречающимся дерматоскопическим признаком при БКР являются сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев. Кроме того, наблюдали яркие гомогенные зоны белого, красного цвета в 40,1% случаев, изъязвления в 35,2%, сине-серые овоидные гнезда в 9,2%, структуры в виде кленового листа в 9,9%, множественные сине-се-рые точки в 4,2% случаев (табл. 1). При детальном изучении сосудистых структур установлено, что они представлены различными типами сосудов: сосуды в виде Сине-серые овоидные гнезда ш Древовидные сосуды Сосуды в виде точки, клубочков Структуры в форме кленового листа и велосипедного колеса Короткие тонкие телеангиэктазии Гомогенные зоны Извитые сосуды Сосуды в виде шпильки Сосуды в виде запятой V' Извитые сосуды Рис. 1. Схематическое изображение дерматоскопических признаков базально-клеточного рака кожи. 10 № 1, 2014 Рис. 2. Нодулярная форма базально-клеточного рака кожи. Рис.3. Поверхностная форма базальноклеточного рака кожи. Рис.4. Поверхностная форма базально-клеточного рака кожи. шпильки (41,5%), извитые сосуды (39,4%), древовидные сосуды (31,7%), короткие тонкие телеангиэктазии (26,8%), сосуды в виде запятой (26,8%), точки (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), сосуды в виде клубочков (11,3%) (табл. 2). При нодулярной форме БКР кожи в 100% случаев обнаруживались сосудистые структуры, изъязвления — в 43,1%, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета были отмечены в 30,8% случаев, сине-серые овоидные гнезда — в 15,4%, структуры в виде кленового листа — в 13,8%, множественные сине-серые точки — в 7,7% случаев (табл. 3; рис. 5). Среди сосудистых структур встречались древовидные сосуды (53,8%), извитые сосуды (38,5%), сосуды в виде шпильки (29,2%), сосуды в виде запятой (23,1%), короткие тонкие телеангиэктазии (20%), сосуды в виде точки (16,9%), клубочков (13,9%), линейные нерегулярные сосуды (12,3%) (табл. 4). При поверхностной форме БКР кожи среди дерма-тоскопических признаков в 100% случаев встречались сосудистые структуры, яркие гомогенные зоны белого, красного цвета отмечены у 49,3% больных, изъязвления — у 30,1%, структуры в виде кленового листа — у 6,8%, сине-серые овоидные гнезда — у 4,1%; множественные сине-серые точки — у 1,4% (табл. 5; рис. 6). Среди сосудистых структур выявлены сосуды в виде шпильки (52,1%), извитые сосуды (41,1%), короткие тонкие телеангиэктазии (34,2%), сосуды в виде запятой (31,5%), точки (19,2%), линейные нерегулярные сосуды (19,2%), древовидные сосуды (10,9%), сосуды в виде клубочков (9,6%) (табл. 6; рис. 7). Сравнительная оценка встречаемости дерматоско-пических признаков при поверхностной и нодулярной формах БКР показала, что гомогенные зоны белого и красного цвета (49,3%; p < 0,04) с относительным риском 1,42 (доверительный интервал —ДИ 1,04—1,95), а Таблица 1 Частота встречаемости дерматоскопических признаков БКР Дерматоскопический признак Количество абс. % Патология сосудов 100 Гомогенные зоны белого и красного цвета 57 40,1 Изъязвление 50 35,2 Структуры в виде кленового листа 14 9,9 Большие сине-серые овоидные гнезда 13 9,2 Множественные сине-серые точки 6 4,2 Структуры в виде велосипедного колеса 1 7 также сосуды в виде шпилек (52,1%; p < 0,009) с относительным риском 1,5 (ДИ 1,09—2,05) чаще встречались при поверхностной форме. При нодулярной форме чаще встречались древовидные сосуды (53,8%; p < 0,000005), относительный риск 2,39 (ДИ 1,71—3,36) и большие сине-серые овоидные гнезда (15,4%; p < 0,04) с относительным риском 1,54 (ДИ 1,03—2,3) (табл. 7). Дерматоскопия при склеродермоподобной форме выявила древовидные сосуды, гомогенные зоны, извитые сосуды, а также сосуды в виде шпилек и точек. При пигментной форме выявлены структуры в виде велосипедного колеса, древовидные сосуды, а также линейные и сосуды в виде шпилек. По данным литературы [2, 6, 13], наиболее частыми дерматоскопическими признаками БКР кожи являются древовидные сосуды, которые встречаются примерно в 52% случаев. По нашим данным, основным признаком базалиомы были сосудистые структуры, которые определялись в 100% случаев, однако вид их был достаточно разнообразный. Древовидные сосуды встречались в 31,7% случаев, более часто (41,5%) наблюдали сосуды в виде шпильки и извитые сосуды (39,4%). Значительно реже отмечались короткие тонкие телеангиэктазии (26,8%), сосуды в виде запятой (26,8%), точки (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), сосуды в виде клубочков (11,3%). При анализе сосудистых структур отдельно в нодулярной и поверхностной клинической форме опухоли было установлено, что в обеих формах наблюдается весь спектр сосудистых структур. В то же время древовидные сосуды были выявлены преимущественно при нодулярной форме (53,8%), тогда как при поверхностной они определялись только в 10,9% случаев (p < 0,000005). Аналогичные результаты были получены Д.А. Древаль и В.И. Новик [11], которые наблюдали древовидные сосуды Таблица 2 Сосудистые структуры, встречающиеся при дерматоскопии БКР Сосудистая структура Количество абс. % Сосуды в виде шпилек 59 41,5 Извитые сосуды 56 39,4 Древовидные сосуды 45 31,7 Сосуды в виде запятой 38 26,8 Короткие тонкие телеангиэктазии 38 26,8 Сосуды в виде точек 26 18,3 Линейные сосуды 24 16,9 Сосуды в виде клубочков 16 11,3 11 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Таблица 3 Частота встречаемости дерматоскопических признаков нодулярной формы БКР Дерматоскопический признак Количество абс. % Патология сосудов 100 Изъязвление 28 43,1 Гомогенные зоны белого и красного цвета 20 30,8 Большие сине-серые овоидные гнезда 10 15,4 Структуры в виде кленового листа 9 13,8 Множественные сине-серые точки 5 7,7 Структуры в виде велосипедного колеса 0 Таблица 5 Частота встречаемости дерматоскопических признаков поверхностной формы БКР Дерматоскопический признак Количество абс. % Патология сосудов 100 Гомогенные зоны белого и красного цвета 36 49,3 Изъязвление 22 30,1 Структуры в виде кленового листа 5 6,8 Большие сине-серые овоидные гнезда 3 4,1 Множественные сине-серые точки 1 1,4 Структуры в виде велосипедного колеса 0 Таблица 4 Сосудистые структуры, встречающиеся при дерматоскопии нодулярной формы БКР Сосудистая структура Количество абс. % Древовидные сосуды 35 53,8 Извитые сосуды 25 38,5 Сосуды в виде шпилек 19 29,2 Сосуды в виде запятой 15 23,1 Короткие тонкие телеангиэктазии 13 20 Сосуды в виде точек 11 16,9 Сосуды в виде клубочков 9 13,9 Линейные сосуды 8 12,3 Таблица 6 Сосудистые структуры, встречающиеся при дерматоскопии поверхностной формы БКР Сосудистая структура Количество абс. % Сосуды в виде шпилек 38 52,1 Извитые сосуды 30 41,1 Короткие тонкие телеангиэктазии 25 34,2 Сосуды в виде запятой 23 31,5 Линейные сосуды 14 19,2 Сосуды в виде точек 14 19,2 Древовидные сосуды 8 10,9 Сосуды в виде клубочков 7 9,6 в 71% случаев нодулярных базалиом и только в 19% поверхностных. При поверхностной форме в нашем исследовании доминировали сосуды в виде шпильки (52,1%), их частота при нодулярной форме составляла 29,2% (р < 0,009). Ранее их отмечали с одинаковой частотой при обеих формах [11]. В то же время исследователи [11] констатировали преобладание при поверхностной форме коротких тонких телеангиэктазий, полиморфных, неровных линейных и точечных сосудов. В результате данного исследования выявлено большое разнообразие сосудистых структур. Как правило, в опухоли присутствовало сочетание нескольких сосудов. По данным D. Altamura [12], короткие тонкие телеанги-эктазии, а также различные виды сосудов, выявленных Рис. 5. Овоидные гнезда (показано толстой стрелкой), древовидные сосуды (показано тонкой стрелкой) в дерматоскопическом изображении нодулярной формы базалиомы. Ув. 10. при дерматоскопии БКР кожи, можно отнести к предшественникам древовидных сосудов. В исследовании сосудистых структур новообразований кожи G. Argenziano и соавт. [15] выявили высокую прогностическую значимость наличия различных видов сосудов в опухоли. Наиболее часто среди сосудистых структур при меланоме кожи встречались линейные сосуды (67,7%). Полиморфные сосуды обнаужены в 52,6%, к ним авторы отнесли комбинацию сосудов из двух и более структур, наиболее часто — это точки и линейные сосуды. При описании БКР кожи древовидные сосуды выявлены в 94,1% случаев, полиморфные сосуды — в 10,5% [15]. Гомогенные зоны белого, красного цвета являются частым дерматоскопическим признаком базалиомы [2, 8, 9]. Рис. 6. Гомогенные зоны белого и красного цвета (показано тонкой стрелкой), изъязвления (показано толстой стрелкой) в дерматоскопическом изображении поверхностной формы базалиомы. Ув. 10. 12 № 1, 2014 Таблица 7 Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопических признаков при поверхностном и нодулярном БКР Дерматоскопический признак Нодулярный БКР Поверх ностный БКР р абс. % абс. % Гомогенные зоны белого и красного цвета 20 30,8 36 49,3 < 0,04 Древовидные сосуды 35 53,8 8 10,9 < 0,000005 Сосуды в виде шпилек 19 29,2 38 52,1 < 0,009 Извитые сосуды 25 38,5 30 41,1 — Изъязвление 28 43,1 22 30,1 — Короткие тонкие телеангиэктазии 13 20 25 34,2 — Сосуды в виде запятой 15 23,1 23 31,5 — Сосуды в виде точек 11 16,9 14 19,2 — Линейные сосуды 8 12,3 14 19,2 — Большие сине-серые овоидные гнезда 10 15,4 3 4,1 < 0,04 Структуры в виде кленового листа 9 13,8 5 6,8 — Сосуды в виде клубочков 9 13,9 7 9,6 — Множественные сине-серые точки 5 7,7 1 1,4 — Структуры в виде велосипедного колеса 0 0 В ряде исследований их наблюдали в 100% случаев [16, 17], в других — в 66% беспигментных базалиом [11]. В нашем исследовании частота встречаемости гомогенных зон белого, красного цвета в базалиоме в целом составила 40,1%. Они преобладали при поверхностной форме (49,3% случаев), а при нодулярной обнаружены в 30,8% случаев (р < 0,04). Ранее отмечали, что данный признак с одинаковой частотой встречается при обеих клинических формах опухоли [11], другие же исследователи также чаще наблюдали его в поверхностной форме [13]. Специфичные для БКР кожи признаки — большие сине-серые овоидные гнезда, множественные синесерые точки, структуры в виде кленового листа и велосипедного колеса, по данным литературы [2, 9], являются признаками пигментной формы. В то же время Д.А. Древаль и В.И. Новик [11] серо-голубые глобулы встречали в Ά случаев беспигментных базалиом, листовидные зоны — в %, а крупные серо-голубые овоидные гнезда и сосуды в виде велосипедного колеса — в 4%. Мы наблюдали большие сине-серые овоидные гнезда, множественные сине-серые точки и структуры в виде кленового листа в беспигметной базалиоме (9,2; 4,2 и 9,9% соответственно). Структуры в виде велосипедного колеса отмечены нами только при пигментной форме. Необходимо отметить значительное преобладание больших сине-серых овоидных гнезд при нодулярной форме (15,4%; р < 0,04) по сравнению с поверхностной (4,1%). Таким образом, наиболее часто встречающимся дер-матоскопическим признаком БКР являются сосудистые структуры, которые наблюдались в 100% случаев. Они представлены различными типами сосудов: сосуды в виде шпильки (41,5%), извитые сосуды (39,4%), древовидные сосуды (31,7%), короткие тонкие телеанги-эктазии (26,8%), сосуды в виде запятой (26,8%), точки Рис. 7. Структуры в виде кленового листа (показано белой стрелкой), сосуды в виде шпилек (показано тонкой стрелкой), запятых (показано толстой стрелкой) в дерматоскопическом изображении поверхностной формы базалиомы. Ув. 10. (18,3%), линейные нерегулярные сосуды (16,9%), сосуды в виде клубочков (11,3%). Другие дерматоскопические признаки встречались реже: яркие гомогенные зоны белого, красного цвета в 40,1% случаев, изъязвления в 35,2%, сине-серые овоидные гнезда в 9,2%; структуры в виде кленового листа в 9,9%, структуры в виде велосипедного колеса в 7%, множественные сине-серые точки в 4,2% случаев. Сравнительная оценка встречаемости дерматоскопи-ческих признаков при различных формах базалиомы показала, что при поверхностной форме базалиомы чаще встречаются гомогенные зоны белого и красного цвета (49,3%; р < 0,04) и сосуды в виде шпилек (52,1%; р < 0,009); при нодулярной форме — древовидные сосуды (53,8%; р < 0,000005) и большие сине-серые овоидные гнезда (15,4%; р < 0,04).

About the authors

A. N Khlebnikova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Department of Skin and Sexually-Transmitted Diseases Moscow, Russia

N. V Novoselova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: nnvnata@gmail.com
Department of Skin and Sexually-Transmitted Diseases Moscow, Russia

References

Supplementary files