MODERN APPROACHES TO THERAPY OF CIRCUMSCRIBED FORMS OF ATOPIC DERMATITIS

Full Text

Атопический дерматит (АД) — заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности клинических проявлений, проявляющееся симпатергической реакцией кожи (белый дермографизм), преимущественно эритема-тозно-лихеноидными высыпаниями, в сочетании с другими признаками атопии и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [1]. АД — одно из самых распространенных заболеваний кожи, встречающееся у лиц обоего пола и в различных этнических группах населения. С проблемой АД сталкивается 3—5% населения земного шара, а в детской дерматологии до 90% обращений на обычном дерматологическом приеме связано с теми или иными проявлениями ранних фаз заболевания [2]. АД — проявление генетической предрасположенности (атопии) к аллергическим реакциям, обусловленной гиперреактивным статусом со склонностью сосудов к вазоконстрикции, особенностями иммунологической реактивности организма — гипериммуноглобулинемией Е (атопия) со склонностью к иммунодефициту, наследственными нарушениями нейрогуморальной регуляции (снижение адренорецепции) и генетически детерминированным дефектом барьерной функции кожи (ксероз) [3]. В этиологии АД существенная роль принадлежит генетическим механизмам регуляции иммуногенеза. Несомненно, аллергические заболевания являются результатом полигенной наследственности, при которой происходит активация не только генов цитокинов, но и других, менее известных генных продуктов [4, 5]. АД ассоциирован с нарушением барьерной функции кожи вследствие дефекта генов, регулирующих строение рогового слоя эпидермиса (филаггрин и лорикрин), снижением уровня керамидов, увеличением эндогенных протеолитических ферментов и усилением трансэпидермальной потери влаги кожей [6]. Согласно одной из теорий, в основе АД лежит дисфункция иммунной системы, приводящая к IgE-зависимой сенсибилизация с последующим локальным воспалением кожи на фоне нарушенной барьерной функции эпидермиса. Другая теория предполагает, что нарушение барьерной функции кожи, обусловленное внутренним дефектом эпителиальных клеток, первично, а иммунологические изменения возникают уже как следствие [7]. Существует также мнение, что наследуется патологический характер функционирования различных систем организма — нервной, иммунной, пищеварительной и др. [8, 9]. Дисфункция иммунной системы имеет большое значение в патогенезе АД. Ведущая роль отводится функциональному иммунодефициту, проявляющемуся снижением супрессорной и киллерной активности Т-системы иммунитета, дисбалансом продукции сывороточных иммуноглобулинов с увеличением концентрации IgE, что обусловливает склонность организма к различным аллергическим реакциям и подверженность бактериальной и вирусной инфекциям [4, 10]. В настоящее время в качестве терапии первой линии для лечения обострений АД рекомендовано применение местных глюкокортикостероидов (МГК) в комбинации со смягчающими средствами для быстрого купирования симптомов заболевания. В любой фазе заболевания, в том числе и в период ремиссии, применяют смягчающие и увлажняющие средства. Препаратами выбора для купирования симптомов обострения и поддерживающей терапии являются ингибиторы кальциневрина [11]. Необходимы мероприятия, направленные на исключение или сведение к минимуму воздействия факторов, которые могут провоцировать обострение заболевания, таких как микробное обсеменение кожи и инфекции, стрессы, нарушение гидролипидного слоя эпидермиса (ксероз), неблагоприятные факторы окружающей среды, в том числе поллютанты, контактные, ингаляционные и пищевые аллергены, химические раздражители (мыло), чрезмерное потоотделение, контактные раздражители (шерсть) [12]. Рацион питания подбирают для каждого пациента индивидуально на основании данных анамнеза и результатов аллергологического обследования. "Вечных" диет не существует. Так, с позиции доказательной медицины роль диеты и пищевой аллергии/ непереносимости в лечении АД противоречива [13, 14]. Однако в связи с тем, что больные часто указывают на связь между приемом определенных продуктов и обострением заболевания, им, как правило, назначают эли-минационную диету, направленную на устранение выявленных причинных пищевых аллергенов из рациона [15]. Триггерными факторами обострения АД часто являются стресс, раздражительность, депрессии, обусловливающие снижение порога чувствительности для зуда, при том, что само заболевание, характеризующееся длительным хроническим течением, способствует формированию психосоматических нарушений у больных [16]. Чтобы уменьшить зуд и расчесывания пациентам может понадобиться помощь психотерапевта и назначение психотропной терапии [13, 17]. Смягчающие средства поддерживают кожу в увлажненном состоянии и также уменьшают зуд. Их рекомендуется наносить регулярно, не менее 2 раз в день, в том числе после каждого мытья или купания, даже в те периоды, когда симптомы заболевания отсутствуют [11]. Мази и кремы более эффективно восстанавливают поврежденный гидролипидный слой эпидермиса, чем лосьоны. Максимальная продолжительность их действия составляет 6 ч, поэтому аппликации увлажняющих средств следует проводить часто [12]. Каждые 3—4 нед необходима смена увлажняющих средств для предотвращения тахифилаксии. МГК — препараты первой линии для лечения АД [18]. Возможные побочные эффекты терапии МГК (стрии, атрофия кожи, истончение кожи, телеангиоэктазии) ограничивают возможность длительного применения этой группы препаратов. Возможное подавление ги-поталамо-гипофизарной системы на фоне терапии МГК связано с чрескожной абсорбцией гормона, особенно у пациентов с тяжелым, распространенным заболеванием и в возрасте младше 2 лет [19, 20]. Антигистаминные препараты (блокаторы Hj-гиста-миновых рецепторов) уменьшают связывание гиста 15 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ мина с гистаминовыми рецепторами клеток-мишеней аллергической реакции, что снижает выраженность симптомов, обусловленных гистамином (отек, гиперемия, зуд). Большинство антигистаминных препаратов дают седативный эффект, что, как считается, приносит больным АД больше пользы, чем прямое действие на выделение гистамина в коже [21]. В тяжелых случах АД возникает необходимость в системном применении кортикостероидов, иммуносупрессоров [13]. Важная роль в лечении АД отводится коррекции сопутствующей патологии. Прежде всего рекомендуется индивидуальная коррекция патологии органов пищеварения. С этой целью следует назначать антисекреторные препараты, регуляторы моторики, ге-патопротекторы. Обязательна эрадикационная терапия хеликобактерной инфекции. Наиболее эффективным считается использование комбинированных пробиотиков или синбиотиков [22, 23]. При тяжелых распространенных формах АД остается актуальным применение системной терапии: системных глюкокортикостероидов, циклоспорина А, антиметаболитов. Комбинированный препарат дипроспан является парентеральным глюкокортикостероидом, высокоэффективным при острых распространенных формах АД, удобным в дозировании и практическом применении, особенно в амбулаторной ургентной практике [2]. Однако при длительном применении системных глюкокортикостероидов, иммуносупрессантов, биологических модуляторов иммунного ответа и других средств возможны побочные эффекты. В связи с этим в последние годы большое внимание уделяется разработке технологий восстановительной медицины, основанных на применении естественных и преформированных физических факторов в лечении кожных заболеваний. Среди аппаратных физиотерапевтических методов, применяемых в дерматологии, по-прежнему основное место занимает фотолечение [23, 24]. Патогенетическая направленность различных видов фототерапии, возможность влиять на регуляторные системы организма в сочетании с непосредственным воздействием на функциональное состояние кожи делают это направление физиотерапии приоритетным применительно к кожным заболеваниям. В полной мере это относится и к АД. В последние годы появились работы, свидетельствующие об эффективности применения различных видов фототерапии при АД [25], но эта проблема еще далека от решения и требует дальнейшего изучения. Перспективным направлением современной физиотерапии является оптимизация воздействий, в том числе и лазерных, которая может осуществляться различными способами [26]. В последние годы появился новый вид фототерапии с использованием излучения ксенон-хлоридного (XeCl) эксимерного лазера с длиной волны 308 нм. Продемонстрирована возможность влиять на патологически измененную пролиферацию кератиноцитов сфокусированно, исключая потенциально вредное облучение здоровой кожи [27]. Лечение ограниченных и распространенных форм АД с помощью эксимерного оборудования является современным высокоэффективным методом, преимуществами которого можно считать хорошую переносимость, низкий риск побочных эффектов, отсутствие облучения участков кожи, свободных от высыпаний, минимальный риск канцерогенеза благодаря локальному воздействию и относительно низкой суммарной дозе облучения, кроме того, он не требует применения фотосенсибилизаторов. При этом очень важно, что направленное и ограниченное воздействие луча лазера позволяет избежать негативных побочных реакций (покраснение, воспаление, зуд окружа ющих участков кожи). Метод особенно рекомендован при ограниченных формах АД [28]. Цель настоящего исследования — изучение ультра-структурных изменений и их динамики в очагах поражений при ограниченных формах АД с помощью лазерной конфокальной микроскопии и ультразвукового исследования (УЗИ) на фоне применения эксимерного лазера. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 24 больных с ограниченной формой АД, из них 12 были включены в основную группу, 12 — в контрольную. В качестве фоновой терапии во всех группах использовали минимальное медикаментозное воздействие (витамины, антигистаминные). В основной группе применяли ультрафиолетовые лучи класса Б (УФБ) спектра 308 нм с использованием XeCl эксимерного лазера, в контрольной группе — смягчающие и увлажняющие средства, при необходимости наружные глюкокортикостероидные препараты. Длительность терапии составляла в среднем 4—6 нед. Эффективность лечения оценивали с помощью унифицированной методики оценки тяжести АД SCORAD и дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) до лечения и по окончании терапии. Дополнительно применяли лазерную конфокальную микроскопию и УЗИ кожи больных in vivo. Результаты и обсуждение По результатам наблюдения у всех больных основной группы был констатирован положительный терапевтический эффект: у 7 (58,3%) клиническое выздоровление, у 2 (16,6%) значительное улучшение, у 2 (16,6%) улучшение; у 1 (8,3%) незначительное улучшение. В контрольной группе положительный эффект был также получен у всех больных: у 8 (66,6%) клиническое выздоровление, у 2(16,6%) значительное улучшение, у 1 (8,3%) улучшение; у 1 (8,3%) незначительное улучшение. К концу лечения в обеих группах отмечалось улучшение показателей SCORAD в среднем на 68% и ДИКЖ в среднем на 73%. Данные лазерной конфокальной микроскопии и УЗИ очагов АД, полученные до и после лечения, также подтверждают эффективность применения УФБ спектра 308 нм с использованием XeCl эксимерного лазера. Таким образом, с учетом высокой клинической эффективности и хорошего профиля безопасности можно констатировать, что эксимерный лазер является достойной альтернативой наружным глюкокортикостероидам в лечении ограниченных форм АД. Его широкое внедрение в клиническую практику будет способствовать повышению эффективности лечения и качества жизни больных.

About the authors

Sami Baker

Institute of Molecular Medicine, I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

department of Skin and Sexually-Transmitted Diseases, Therapeutic Faculty Moscow, Russia

N. G Kochergin

Institute of Molecular Medicine, I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: nkocha@yandex.ru
department of Skin and Sexually-Transmitted Diseases, Therapeutic Faculty Moscow, Russia

S. B Tkachenko

Institute of Molecular Medicine, I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Laboratory for Studies of Reparative Processes in the Skin Moscow, Russia

References

Supplementary files