DERMATOLOGICAL MANIFESTATIONS OF BORRELIOSIS IN THE KRASNOYARSK REGION

Full Text

В 1975 г. A. Steere [1] впервые описал развитие ювенильных ревматоидных артритов в г. Лайм (штат Коннектикут, США), связанных с присасыванием членистоногих. В своей первой работе, положившей начало изучению иксодовых клещевых боррелиозов (ИКБ), автор охарактеризовал возникновение артритов средних и крупных суставов, чаще коленного, у 51 человека, длительностью до 1,5 мес; причем у 13 (25%) пациентов артриту предшествовало развитие эритемы. Поскольку культуральными и серологическими методами диагностики не установлены известные в то время этиологические агенты для возникновения артрита, данное заболевание рассматривалось как "эпидемический артрит Lyme". Позднее, в 1982 г., W. Burgdorfer [2] обнаружил живых спирохет в содержимом клещей Ixodes daminii. Полиморфизм клинической симптоматики заболеваний, отчасти зависящий от определенного ге-новида возбудителя, характеризуется поражением кожи, опорно-двигательного аппарата, нервной и сердечно-сосудистой систем. Нередко инфекционный процесс приобретает хроническое течение, приводящее к снижению качества жизни, а в отдельных случаях к инвалидности больных молодого трудоспособного возраста. Значимость определения тех или иных геновидов боррелий на разных эндемичных территориях обоснована различными антигенными, генотипическими и иммунологическими свойствами возбудителей, что в свою очередь определяет неоднозначность иммунопатогенеза и многообразие клинических проявлений болезни [3—5]. Borrelia afzelii была идентифицирована у пациентов с хроническим атрофическим акродерматитом и мигрирующей эритемой (МЭ) [6]. Доказана тропность Borrelia garinii к нервной ткани, поэтому инфицирование ею ассоциируется прежде всего с нейроборрелиозом [7]. Результаты исследования Н.Н. Ливановой и соавт. [8] показали, что этиологическим агентом эритемной формы у больных с ИКБ являлась B.garinii NT29. Согласно классификации [9], по клиническому течению заболевания выделяют острый, подострый и хронический ИКБ. В свою очередь острое течение заболевания может протекать в субклинической, манифестной (эритемной, ЭФ) или безэритемной (БЭФ) и микстформах с другими клещевыми инфекциями, в частности с клещевым энцефалитом (КЭ). Спектр клинических проявлений поражения кожных покровов, ассоциированных с боррелиозной инфекцией, достаточно обширен: описаны склероатрофические изменения (бляшечная склеродермия, атрофодермия Пазини—Пьерини), множественные рецидивирующие очаги доброкачественной лимфо-плазии, что сопряжено с длительной персистенцией боррелий и является симптоматикой хронического течения ИКБ [10—12]. МЭ, как маркер ЭФ острого течения болезни, является самым ранним клиническим проявлением заболевания. Она может носить кольцевидный или гомогенный характер. МЭ, как правило, единственная, сопровождается регионарной лимфаденопати-ей, сопряжена с местом присасывания клеща, поэтому в центре ее нередко формируется первичный аффект. Размеры МЭ варьируют в пределах от 2 до 70 см [6, 13]. В редких случаях развиваются МЭ с вторичными кожными изменениями — везикулами, геморрагиями, эрозиями, некрозами [6, 14]. Клиническое течение первичной МЭ, как правило, доброкачественное; на фоне антибиотикотерапии полное ее разрешение наблюдается через 1—2 нед. Однако ряд авторов описывают появление МЭ вновь на том же участке кожи в течение года [14, 15]. Частота развития МЭ как первичного клинического признака острого ИКБ варьирует на различных эндемичных территориях. Так, в Приморском крае ЭФ ИКБ наблюдается у 61% [16], в Прибайкалье — у 62,5% больных [17, 18]. В Калининградской области около 76% случаев моноинфекции ИКБ протекают в ЭФ, однако такая высокая доля скорее всего обусловлена трудностями распознавания БЭФ болезни [19]. В Европе ЭФ ИКБ в 60—70% случаев, причем из них в 40% является единственным клиническим проявлением болезни [20]. Способность клещей рода Ixodes, основных переносчиков большинства клещевых инфекций, к микстинфицированности боррелиями, вирусом КЭ, эрлихиями, анаплазмами, бабезиями, риккетсиями, обусловливает развитие ассоциированного течения заболеваний, в частности сочетания ИКБ с КЭ. Согласно клинической классификации КЭ выделяют острое и хроническое вирусоносительство, стертую, лихорадочную, менингеальную, очаговые и хронические формы заболевания [21]. Известно, что вирусы обладают иммунодепрессивным свойством, что, безусловно, сказывается на иммуноопосредованных механизмах реализации инфекционного процесса [22, 23]. Целью настоящего исследования являлся клинический анализ дерматологических проявлений различных форм острого течения ИКБ на территории Красноярского края. Материалы и методы Клинические наблюдения выполнены в период с 2006 по 2010 г. на базе инфекционного отделения Городской клинической больницы скорой медицинской помощи им. Н.С. Карповича (Красноярск). В исследование включили лиц обоего пола в возрасте от 18 до 65 лет с ЭФ ИКБ и микстинфекцией ЭФ ИКБ с лихорадочной формой КЭ. В 1-ю группу включили 113 (68,9%) больных ЭФ ИКБ (54 мужчин и 59 женщин), средний возраст составил 47,9 ± 1,0 года (χ2 = 0,28; p = 0,59); во 2-ю группу — 51 (31,1%) пациента с сочетанным течением ЭФ ИКБ и КЭ (32 мужчин и 19 женщин), средний возраст составил 45,3 ± 2,0 года. Группы сопоставимы по возрасту (F = 1,68; p > 0,1) и полу (χ2 = 2,56; p > 0,1). Диагноз устанавливали на основании жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологических сведений о присасывании клеща, пребывания в эндемичной зоне, сведений о плановой и экстренной профилактике КЭ, экстренной антибиотикопрофилактике ИКБ, результатов исследования клеща на предмет выявления боррелий, клинической симптоматики. Диагноз подтверждался на основании выявления специфических антител к боррелиям, вирусу КЭ методом иммуноферментного анализа с применением тест-систем ЗАО "Вектор-Бест" (г. Кольцово, Новосибирская область). Верификация ЭФ ИКБ не вызывала затруднений и осуществлялась сразу при поступлении. Серопозитивный иммунный ответ зарегистрирован у 25,6% больных 1-й группы на госпитальном этапе; у 51,3% больных специфические антитела выявляли на диспансерном этапе. Специфические антитела к боррелиям зарегистрированы у 15 (29,4 %) больных 2-й группы в разгар заболевания. Только у 17 (15%) и 9 (17,6%) больных ЭФ ИКБ и микстинфекцией ИКБ с КЭ соответственно на догоспитальном этапе проводили исследование клеща на предмет выявления боррелий и вируса КЭ, которое показало положительный результат. Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета статистических программ Statistica for Windows 6.0. Фактические данные представлены в виде средней ± ошибка средней (М ± m). Для определения статистической значимости различий независимых выборок применяли непараметрический ^-критерий Манна—Уитни. Анализ таблиц сопряженности проводили с помощью критерия согласия χ2. Качественную связь признаков оценивали по F-критерию однофакторного дисперсионного анализа. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение Эпидемиологический анализ продемонстрировал развитие ЭФ ИКБ после присасывания клеща у 45,1% пациентов. Контактный путь заражения зарегистрирован у 25,7% больных. Развитие заболевания при отсутствии патогномоничных эпидемиологических сведений отмечалось сравнительно часто (29,2%): не снимали с себя клеща, но пребывали в лесных массивах в эпидемический сезон 18,6% пациентов, не выезжали за пределы города 10,6% (рис. 1). Среди наблюдавшихся случаев развития заболевания прослежена неоднозначная сезонность (рис. 2). Пик заболеваемости ЭФ ИКБ, по нашим данным, наблюдался в июне (χ2 = 9,2; p < 0,05). По ежегодным данным санитарно-эпидемиологических служб Красноярского края, пик активности иксодо-вых клещей приходится на май—июнь. Развитие заболевания было отсрочено от пика активности клещей на 2—3 нед. Т рансмиссивный Контактный Пребывание на эндемичной территории Отсутствие эпиданамнеза О 1-я группа О 2-я группа Рис. 1. Условия инфицирования пациентов с эритемной формой ИКБ. I 45,1 % 147,1 % I 25,7% —113,7% ~118,6% _115,7% 1 10,6% I 23,5% 33 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Апрель Май Июнь Июль Август Сертябрь Ö 1,8% 2% ] 13,3% Т9>% 17,7% 17,7% Ί 10,6% Т 9,8% ] 9,7% ^7, η 46,9% I 52,9% О 1-я группа Q 2-я группа Рис. 2. Сезонность заболеваемости эритемной формой ИКБ (средние данные за 2006—2010 гг.). Рис. 4. Мигрирующая кольцевидная эритема. Средняя продолжительность инкубационного периода была определена у пациентов с трансмиссивным и контактным путями передачи инфекции — 80 (70,8%) больных 1-й группы и 31 (60,8%) больной 2-й группы — и составила соответственно 10,6 ± 0,5 и 7,6 ± 0,8 сут (F = 10,68; p < 0,05). В большинстве случаев заболевание начиналось остро (78,8% в 1-й группе и 86,3% во 2-й группе — X2 = 0,85; p > 0, 1) с явлений общеинтоксикационного синдрома. Тяжесть заболевания определялась степенью выраженности лихорадки как основного клинического проявления общеинфекционного синдрома и длительностью визуализации МЭ. В 1-й группе заболевание протекало в легкой форме у 23,9%, в среднетяжелой — у 67,3%, в тяжелой — у 8,8% больных. Во 2-й группе легкое течение регистрировалось у 7,8%, среднетяжелое — у 74,5%, тяжелое — у 17,6% больных. Частота регистрации заболевания в зависимости от тяжести течения была однозначной (χ2 = 4,13;p > 0,1). Рис. 3. Мигрирующая гомогенная эритема. Ведущим симптомом общеинфекционного синдрома являлась температурная реакция организма. В 1-й группе температурная реакция отсутствовала у 18,6 %, субфебрилитет, умеренная и гипертермиче-ская лихорадка наблюдались у 29,2; 18,6 и 15,9% пациентов соответственно (χ2 = 16,18; p < 0,05). Средняя выраженность лихорадки, рассчитанная исходя из максимального повышения температуры тела, составила 38 ± 0,09°С, средняя продолжительность лихорадочного периода — 7,1 ± 0,2 сут. Во 2-й группе субфебрильное повышение температуры тела отмечено у 13,7% пациентов, умеренная и гипертермическая лихорадка — у 66,7 и 19,6% соответственно (χ2 = 38,65;p < 0,001); средняя интенсивность лихорадки составила 38,6 ± 0,08°C, средняя продолжительность лихорадочного периода — 7,4 ± 0,3 сут. Частота регистрации умеренной и гипертермической лихорадки во 2-й группе превосходила таковую в 1-й группе (χ2 = 8,81; p < 0,05), так же как и средняя интенсивность лихорадки (F = 17,25; p < 0,001), что, несомненно, связано с ассоциированным течением ЭФ ИКБ с лихорадочной формой КЭ. Продолжительность лихорадочного периода в исследуемых группах была однозначной (F = 0,7; p > 0,1). Локализация МЭ была сопряжена с местом присасывания клеща у всех наблюдавшихся пациентов. Общеинфекционный синдром всегда опережал местные кожные проявления заболевания. В большинстве случаев МЭ носила гомогенный характер (рис. 3). При ЭФ ИКБ (1-я группа) гомогенную эритему регистрировали у 60,2%, при микстинфекции ЭФ ИКБ с КЭ (2-я группа) — у 62,7% больных. Кольцевидный характер МЭ наблюдали у 39,8% больных 1-й группы и у 37,3% 2-й группы (рис. 4). Статистический анализ частоты регистрации гомогенной и кольцевидной МЭ как патогномонично-го проявления ИКБ показал значимые различия (χ2 = 8,6; p < 0,05). Длительность визуализации МЭ при моноинфекции ИКБ была меньше, чем при микстин-фекции ИКБ с КЭ (U = 1449; p < 0,001). В 1-й группе больных МЭ сохранялась в среднем 5,8 ± 0,2 сут, причем чем тяжелее протекало заболевание, тем длительнее она визуализировалась — 3,7 ± 0,2 сут 34 № 1, 2014 при легком, 6,1 ± 1,2 сут при среднетяжелом и 9,4 ± 0,2 сут при тяжелом течении (p < 0,001). Во 2-й группе пациентов МЭ в среднем наблюдалась 7,9 ± 0,3 сут и длительность ее не зависела от тяжести заболевания (p > 0,1). Инфекционный процесс сопровождался проли-феративной реакцией со стороны лимфатических узлов. Лимфаденопатия зарегистрирована у всех пациентов. Регионарная лимфаденопатия сопряжена с локализацией МЭ и наблюдалась в подавляющем большинстве случаев (89,4% в 1-й группе и 92,1% во 2-й группе); у 10,6 и 7,9% пациентов исследуемых групп соответственно отмечена генерализованная лимфаденопатия. Терапевтическая тактика определялась степенью тяжести состояния больного, длительностью и глубиной органных поражений, а также инфекционным процессом, обусловленным КЭ. Всем пациентам проводили дезинтоксикационную терапию, десенсибилизирующее лечение антигистаминными препаратами 2-го поколения. Этиотропная терапия ИКБ заключалась в пероральном назначении докси-циклина как препарата выбора при остром течении заболевания в суточной дозе 0,2 г длительностью 14—16 сут. Больным 2-й группы, помимо антибактериальной терапии, назначали индукторы интерфе-ронов, в частности йодантипирин по общепринятой схеме лечения КЭ. Отсутствие менингеальной и очаговых форм КЭ в обследуемой группе позволяло не прибегать к терапии интерферонами α. Положительный терапевтический эффект у пациентов обследуемых групп наблюдался уже к 3—5-м суткам лечения и характеризовался уменьшением местного воспалительного очага, регрессом лимфаденопатии и общеинфекционного синдрома. У большинства (75,6%) больных полное разрешение МЭ отмечалось к 7—9-м суткам, в ряде случаев (24,4%) — к 10—12-м суткам лечения. Статистически значимой зависимости исходов заболевания от длительности терапии не установлено. Анализ отдаленных результатов исследования, проведенный спустя 12, 18 и 24 мес после манифестации заболевания, показал хронизацию инфекционного процесса у 14,2% больных после перенесенной ЭФ ИКБ и у 41,2% больных после перенесенной микстинфекции ЭФ ИКБ с лихорадочной формой КЭ (χ2 = 13,2; p < 0,001). Высокая доля хронизации боррелиозной инфекции после перенесенной микстинфекции с КЭ, вероятно, связана с иммунодепрессивными эффектами вирусной инфекции, несостоятельностью механизмов, ассоциированных с функциями фагоцитарного звена иммунной системы. Таким образом, на территории Красноярского края в структуре эритемных форм острой боррели-озной инфекции независимо от ассоциации с КЭ преобладает гомогенный характер МЭ, сопряженный с регионарной лимфаденопатией. Зачастую острое начало заболевания характеризуется прежде всего явлениями общеинфекционного синдрома, протекающего с однозначным по длительности лихорадочным периодом при моно- и микстинфекции. В остром периоде заболевания не зарегистрирована МЭ с вторичными кожными изменениями в виде везикул, участков некроза кожи. При хроническом течении боррелиозной инфекции органных поражений кожных покровов также не наблюдалось.

About the authors

N. S Minoranskaya

V.F. Voino-Yasenetsky State Medical University

Email: bacinf@mail.ru
Krasnoyarsk, Russia

T. G Ruksha

V.F. Voino-Yasenetsky State Medical University

Email: tatyana_ruksha@mail.ru
Krasnoyarsk, Russia

References

Supplementary files