Once more about hyperpigmentation

Full Text

В настоящее время значительно возросло количество пациентов, страдающих гиперпигментацией -усилением окраски кожи вследствие нарушения ме-ланинообразования [1]. Меланин - один из основных пигментов кожи, определяющий ее цвет. Его основной функцией является обеспечение защиты от УФ-излучения (280-400 нм), которое может привести к повреждению ДНК. Меланин содержится в клетках базального слоя эпидермиса - меланоцитах, где образуется в цитозольных органеллах - меланосомах. По дендритическим отросткам меланоцитов мелано-сомы поступают в соседние клетки - кератиноциты эпидермиса [2]. Существует два типа меланина: эуме-ланин и феомеланин. Эумеланин представляет собой нерастворимый пигмент коричневого или черного цвета, феомеланин - растворимый пигмент, имеющий оттенки в диапазоне от желтого до коричневого. Количество меланоцитов у людей различных рас одинаково, цвет кожи человека определяется соотношением пигментов (эумеланина и феомеланина) и их количеством [3]. Субстратом обоих типов меланина является аминокислота тирозин. Процесс синтеза начинается с окисления тирозина до L-ДОФА под воздействием фермента тирозиназы. В дальнейшем L-ДОФА окисляется в ДОФА-хинон. Преобразование ДОФА-хинона может происходить тремя путями. Первый путь - его превращение в DHI (5,6-дигидроксииндол), а затем конверсия DHI в индол-5,6-хинон снова под воздействием фермента тирозиназы. Последняя реакция в этой цепи - образование эумеланина черного цвета (DHI-меланина) из индол-5,6-хинона. Второй путь - ДОФА-хинон может окисляться до DHICA под воздействием фермента ДОФА-хром-таутомеразы (TRP-2). В дальнейшем из DHICA образуется эумеланин коричневого цвета (DHICA-меланин). Наконец, третий путь - это соединение ДОФА-хинона с глу-татионом или цистеином с образованием цистеинил-ДОФА, из которого получается феомеланин [2]. Наиболее распространенным приемом при подавлении избыточного синтеза меланина является ингибирование фермента тирозиназы, т.е. прерывание меланоге-неза на стадии конверсии аминокислоты тирозина до L-ДОФА. Блокирование тирозиназы осуществляется с помощью веществ, которые могут быть ее субстратом вместо предшественников меланина или образо вывать нерастворимые соединения с медью активного центра тирозиназы или другими ее коферментами. К ингибиторам тирозиназы относят гидрохинон, арбутин, руцинол, глабридин, а также койевую, аскорбиновую и азелаиновую кислоты [3]. Спектр дерматозов, сопровождающихся избыточным образованием меланина, достаточно широк. К ним относятся хлоазма, веснушки, лентиго, по-ствоспалительные гиперпигментации, токсические (меланоз Риля, меланодермия Габермана-Гоффмана, сетчатая пойкилодермия Сиватта) и лекарственные меланодермии, а также гиперпигментации, обусловленные приемом лекарственных препаратов и метаболическими нарушениями или эндокринной патологией (болезнь Аддисона, опухоли, продуцирующие меланостимулирующий гормон, пеллагра, синдром мальабсорбции и др.) [4, 5]. Причиной лекарственных гиперпигментаций является отложение в коже экзо- или эндогенных пигментов на фоне приема различных препаратов. Наиболее часто лекарственные гиперпигментации вызывают гормональные, анти-аритмические, антимикробные, противосудорожные препараты, цитостатики, тяжелые металлы [6]. Еще одним фактором, вызывающим приобретенную гиперпигментацию, является УФ-облучение, например фототерапия, которая способствует развитию актинических повреждений кожи по типу ПУВА-веснушек или крапчатой пигментации [4, 5]. Чаще всего к дерматологу обращаются пациенты, страдающие хлоазмой, поствоспалительной гиперпигментацией и гиперпигментацией неясного генеза. Хлоазма - приобретенный гипермеланоз, чаще всего лица, в патогенезе которого играют роль эстрогены, прогестерон и лютеинизирующий гормон, а также избыточное солнечное облучение. Данные гормональные сдвиги могут быть связаны с беременностью, приемом оральных контрацептивов или опухолями яичников. Хлоазма встречается не только у женщин, но и у мужчин с пониженным уровнем тестостерона и высоким уровнем лютеинизирующего гормона [1, 4]. Поствоспалительные (посттравматические) гиперпигментации появляются при разрешении воспалительных дерматозов. Например, после ожогов, травм кожи, на месте разрешившихся высыпаний акне, псориаза, красного плоского лишая, атопиче 21 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ского дерматита и других кожных заболеваний. Такая пигментация появляется в результате усиления образования меланина под воздействием провоспа-лительных цитокинов [3-5]. Для успешного лечения гиперпигментации очень важно установить ее причину. Для этого нужно подробно собрать анамнез у пациента и при необходимости направить его для обследования к другим специалистам (эндокринологу, гастроэнтерологу и др.). Кроме того, в компетенции самого дерматолога назначение фотозащитных средств и средств с отбеливающим эффектом. Все это желательно сочетать с профессиональными косметологическими манипуляциями, направленными на усиление десквамации эпидермиса или деструкцию меланинсодержащих структур. Фотозащитные средства должны быть с высоким фактором SPF (не менее 50), и применять их необходимо на протяжении всего периода лечения независимо от времени года, что важно для предотвращения появления повторной гиперпигментации. Действие отбеливающих препаратов основано на уменьшении продукции меланина и отшелушивании рогового слоя. Для уменьшения продукции меланина используют ингибиторы тирозиназы - гидрохинон, арбутин, руцинол, глабридин, а также койевую, аскорбиновую и азелаиновую кислоты. Помимо блокирования активности тирозиназы, кислоты оказывают микропи-линговое действие. Кроме того, веществами, усиливающими отшелушивание рогового слоя и ускоряющими регенерацию эпидермиса, являются альфа-гидрокси-кислоты (АНА-кислоты - гликолевая, молочная, винная, миндальная, лимонная, яблочная) и ретинол [3]. Большой популярностью сейчас стали пользоваться профессиональные дерматокосметологиче-ские процедуры по устранению гиперпигментаций. Существующие методики обеспечивают удаление или усиление десквамации меланинсодержащих слоев эпидермиса и селективный фототермолиз меланинсодержащих структур. Процедуры, направленные на удаление или усиление десквамации эпидермиса: химические пилинги, криодеструкция, дермабразия [7]. Селективный фототермолиз меланинсодержащих структур осуществляется с помощью лазеров, а также современной методики IPL. В основном для борьбы с гиперпигментацией применяют CO2-лазер, лазеры на парах меди, на красителях, александритовый, криптоновый, неодимовый, эрбиевый. Механизм действия СО2-лазера (на углекислом газе) - удаление или испарение меланинсодержащих тканей. СО2-лазер достаточно эффективен, однако его применение может вызывать такие серьезные осложнения, как образование новой гиперпигментации, гипопигментации, рубцов, в том числе келоидных. Период реабилитации после процедуры длительный - 2-3 мес. Принцип действия других лазеров - селективный фототермолиз меланинсодержащих структур. УФ-излучение, которое поглощает меланин, находится в диапазоне до 1200 нм. Пик поглощения меланина - около 600 нм. Осветление достигается за счет фрагментации и распыления меланина, частички которого в дальнейшем захватываются и удаляются активированными макрофагами по лимфатическим сосудам или путем трансэпидермальной элиминации. Каждый из лазеров в зависимости от длины волны применяется для лечения определенного вида гиперпигментации. Лазеры с более короткими длинами волн, в частности рубиновый (694 нм), проникают не так глубоко и используются для удаления поверхностных пигментных поражений кожи, таких как веснушки. Для лечения более глубоких, дермаль-ных гиперпигментаций используются лазеры с большими длинами волн, такие как неодимовый (1064 нм) и эрбиевый (2940 нм) [8]. Очень большую популярность в настоящее время приобрела методика IPL (intense pulsed light) - это медицинская фотосистема с широкополосным (в отличие от узкополосного при лазере) длинноимпульсным светом, которая позволяет работать с гиперпигментациями разного типа за счет варьирования мощности, длины волны, промежутка между импульсами [9]. Данные косметологические процедуры достаточно быстро дают хороший результат, однако все они дорогостоящие, требуют времени и могут вызывать различные осложнения. Нередко для достижения желаемого результата необходимо проведение нескольких процедур. В современных условиях более удобным является использование депигментирующих препаратов, применение которых не требует затрат времени, они менее дорогостоящие и редко вызывают осложнения Одними из таких средств являются препараты Неотон ("Isis Pharma", Франция; www.isis-pharma. ru): крем для предотвращения пигментных пятен Неотон Ради-анс с SPF 50+ и сыворотка для депигментации интенсивного действия Неотон. Крем для дневного использования включает комплекс солнцезащитных фильтров, вещества, уменьшающие активность тирози-назы, - Lumiskin (диацетил болдин) и B-White (биометрический пептид, инкапсулированный), а также аскорбиновую кислоту в концентрации 1%, которая оказывает мягкое отшелушивающее действие. Сыворотка для депигментации интенсивного действия Неотон Рис. 1. Больная фотофитодерматитом. а - до лечения; б - через 1 мес лечения препаратами Неотон. 22 № 2, 2014 содержит такие мощные ингибиторы тирозиназы, как альфа-арбутин (2%), глабридин и ингибитор активации тирозиназы Lumiskin (4%). Кроме того, в состав крема входят аскорбиновая (2%), гликолевая (6%) и салициловая (0,1%) кислоты. Целью нашего исследования было изучение эффективности и безопасности препаратов Неотон у больных с гиперпигментациями различного происхождения. Рис. 2. Больная хлоазмой. а - до лечения; б - через 1 мес лечения Материалы и методы Под нашим наблюдением находилось 20 женщин в возрасте от 25 до 74 лет, из них у 12 диагностирована хлоазма, у 5 - поствоспалительная гиперпигментация, у 2 - веснушки, у 1 - фотофитодерматит, вызванный бергаптеном, содержащимся в соке лайма. Крем Неотон Радианс наносили всем пациенткам 1 раз в день (утром) на пораженные области (лицо, кисти), сыворотку Неотон - 1 раз в день (вечером) непосредственно на очаги гиперпигментации. Оценивали результаты лечения визуально по клинической картине через 1-3 мес после применения препаратов. Методами оценки эффективности и переносимости были визуальный осмотр; субъективная оценка самими пациентками; определение уровня меланина в очагах поражения; фотографирование. Выраженность пигментации оценивали до, через 1 мес и после завершения курса терапии (3 мес). Для определения уровня меланина применяли систему Multi Skin Test Center MC 750 (Германия). Результаты Через 1 мес лечения у 6 (30%) больных (3 - хлоазмой, 2 с поствоспалительной гиперпигментацией, 1 - фотофитодерматитом) отмечен полный регресс высыпаний (рис. 1), у 6 (30%) больных хлоазмой - значительное улучшение (рис. 2, а, б), у 8 (40%) больных (3 - хлоазмой, 2 - с веснушками, 3 - с поствоспалительной гиперпигментацией) -улучшение. Клиническое улучшение выражалось препаратами Неотон; в - через 3 мес лечения препаратами Неотон. в побледнении очагов, уменьшении их размеров, а также контрастности между здоровой кожей и пигментными пятнами. Объективным доказательством эффективности лечения было снижение уровня меланина, который до начала лечения находился в пределах 90-125 усл. ед. (в нормальной коже 6-40 усл. д.), через 1 мес терапии он снизился и составлял от 30 до 70 усл. ед. У 1 пациентки через неделю после использования препарата возник побочный эффект в виде шелушения, связанного с повышенной чувствительностью кожи к фруктовым кислотам. Через следующие 2 мес терапии еще у 3 женщин с хлоазмой высыпания полностью регрессировали (рис. 2, в) у остальных пациенток (6 больных хлоаз-мой, 3 - с поствоспалительной гиперпигментацией, 2 - с веснушками) отмечалось значительное улучшение. По окончании курса лечения (3 мес) у 60% пациенток (8 больных хлоазмой, 3 - поствоспалительной гиперпигментацией; рис. 3, 1 - фотофитодерматитом) отмечен полный регресс очагов, у других 40% больных (4 - хлоазмой, 2 - с веснушками, 2 - с поствоспалительной гиперпигментацией) - значительное улучшение в виде побледнения очагов и уменьшения их размеров. Уровень меланина продолжал снижаться и составлял от 15 до 55 усл. ед., что подтверждало эффективность проводимого лечения. Рис. 3. Больная с гиперпигментацией после высыпаний красного плоского лишая и локальной ПУВА-терапии с применением амми-фурина. а - до лечения; б - через 1 мес лечения препаратами Неотон. 23 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ У всех пациентов были получены хорошие результаты при использовании средств Неотон. Большинство пациентов указали на значительное улучшение качества кожи: помимо отсутствия гиперпигментных пятен или уменьшения гиперпигментации, повышение ее увлажненности и эластичности во время лечения. Таким образом, препараты Неотон можно рекомендовать как высокоэффективные и безопасные средства для лечения гиперпигментаций различной этиологии.

About the authors

O. Yu Olisova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: olisovaolga@mail.ru

E. V Andreeva

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

References

Supplementary files