Chronic urticaria associated with primary biliary cirrhosis

Full Text

Хроническая крапивница (ХК) относится к 20 наиболее распространенным заболеваниям кожи и сопровождается спонтанным появлением волдырей, зуда и/или ангиоотеков в течение 6 и более недель. В 70-90% случаев причина ХК не выявляется, в остальных болезнь может быть связана с различной сопутствующей патологией, в том числе аутоиммунной. Мы приводим одно из первых описаний сочетания ХК с редким аутоиммунным заболеванием печени - первичным билиарным циррозом (ПБЦ) у пациентки 30 лет. К настоящему времени нам известно уже о трех случаях сочетания ХК с ПБЦ (в том числе с нормальными показателями печеночных ферментов), что может указывать на возможную связь между этими двумя заболеваниями. В нашем случае мы показали, что ПБЦ может протекать длительное время без клинических симптомов, но с сопутствующей крапивницей, повышением уровня печеночных ферментов и наличием специфических аутоантител. Наши данные указывают на необходимость проведения расширенной иммунологической диагностики в индивидуальных случаях даже у пациентов с легким течением ХК, хорошим качеством жизни, эффектом от лечения и отсутствии других симптомов ПБЦ. Ключевые слова: хроническая крапивница; первичный билиарный цирроз; клинический случай. 22 № 3, 2014 CHRONIC URTICARIA ASSOCIATED WITH PRIMARY BILIARY CIRRHOSIS Kolkhir P. V.1, DzhavakhishviliI.S.1, Kochergin N.G.1, Nekrasova T.P.1, Rozina T.P.1,2 1I.M.Setchenov First Moscow Medical University, 119991, Moscow, Russia; 2M.V. Lomonosov Moscow State University, 119991, Moscow, Russia Chronic urticaria (CU) is one of the 20 most prevalent cutaneous diseases. It is associated with spontaneous weals, itching, and/or angioedemas persisting 6 weeks or longer. The cause of CU remains obscure in 7090% cases, in the rest cases the disease can be due to concomitant diseases, including autoimmune ones. We offer one of the first descriptions of CU associated with a rare autoimmune disease - primary biliary cirrhosis (PBC) in a female patient aged 30 years. In recent time three cases with CU associated with PBC (including cases with normal level of hepatic enzymes) have been descibed, which may indicate a relationship between these two diseases. In our observation PBC was asymptomatic for a long time, but with concomitant urticaria and high levels of hepatic enzymes and specific autoantibodies. Our data indicate the need in more profound immunological diagnosis in some cases, even with slight CU, good quality of life, response to treatment, and without other symptoms of PBC.. Key words: chronic urticaria; primary biliary cirrhosis; clinical case. Хроническая крапивница относится к 20 наиболее распространенным заболеваниям кожи и сопровождается спонтанным появлением волдырей, зуда и/или ангиоотеков в течение 6 нед и более [1]. В 7090% случаев причину заболевания не выявляют, в остальных - болезнь может быть связана с различными сопутствующими заболеваниями, в том числе аутоиммунными [2]. Мы приводим одно из первых описаний сочетания хронической крапивницы с первичным билиарным циррозом (ПБЦ) - редким хроническим медленно прогрессирующим аутоиммунным холестатическим заболеванием печени. По нашим данным, к настоящему времени описано 3 наблюдения, указывающих на хроническую крапивницу в качестве возможного начального проявления ПБЦ при отсутствии клинико-лабораторных симптомов холестаза [3, 4]. В одном из них не отмечено повышения активности печеночных ферментов, а хроническая крапивница была устойчива к лечению антигистаминными препаратами и контролировалась только приемом метилпреднизолона и колхицина [4]. Гистологически ПБЦ характеризуется хроническим негнойным деструктивным холангитом с поражением междольковых и септальных желчных протоков эволюционирующим в билиарный цирроз. ПБЦ встречается повсеместно, в среднем 30-60 случаев на 100 тыс. населения; развивается обычно в возрасте 40-50 лет, в 10 раз чаще у женщин [5]. Этиология заболевания неизвестна, рассматривается роль бактериальной и вирусной инфекции [5]. В патогенезе ПБЦ показана роль генетической предрасположенности и разнообразных аутоиммунных реакций [5, 6]. В течении ПБЦ выделяют 4 клинические стадии [5]. В I стадии клинические симптомы и лабораторные признаки холестаза отсутствуют и болезнь можно заподозрить только на основании Сведения об авторах: Колхир Павел Владимирович, кандидат мед. наук, старший научный сотрудник (arthate@yandex.ru); Джавахишвили Ирина Северьяновна, ординатор; Кочергин Николай Георгиевич, доктор мед. наук, профессор; Некрасова Татьяна Петровна, кандидат мед.наук, доцент; Розина Тэона Павловна, кандидат мед. наук, доцент. выявления антимитохондриальных антител (АМА) в сыворотке крови. Известно, что появление АМА может на несколько лет опережать развитие лабораторных изменений и клинических симптомов [5, 6]. Во II стадии появляются лабораторные маркеры холестаза, часто без каких-либо жалоб. В III стадии на фоне прогрессирующей слабости появляются клинические признаки холестаза - кожный зуд, желтуха, гиперпигментация кожного покрова. В течение 5-10 лет заболевание медленно прогрессирует до развития цирроза печени. Особенно важно диагностировать ПБЦ на ранней стадии, так как лишь лечение, начатое в I-II стадии болезни может замедлить ее прогрессирование до цирроза и отсрочить необходимость выполнения трансплантации печени [5, 6]. Критерии диагностики первичного билиарного цирроза включают наличие типичных морфологических изменений в ткани печени у больных с яркими клиническими (кожный зуд, желтуха, гиперпигментация кожи, ксантомы, ксантелазмы, стеаторея) и лабораторными (повышение активности щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы) признаками холестаза в сочетании с повышением концентрации IgM и выявлением антимитохондриальных антител (особенно к Е2-субъединице пируватдеги-дрогеназы). АМА-М2 считаются очень специфичным маркером ПБЦ, и в настоящее время при их наличии проведение биопсии печени для установления диагноза признано необязательным [5, 6]. Представляем собственное наблюдение, в котором основным клиническим проявлением при ПБЦ была хроническая крапивница, и обследование, проведенное для уточнения причины кожных высыпаний, помогло диагностировать ПБЦ на ранней, I стадии. Больная С., 30 лет, впервые обратилась в клинику в январе 2013 г. Пациентка предъявляла жалобы на зудящие высыпания на коже конечностей, туловища, лица. Страдала хронической крапивницей на протяжении последних 2 лет (с 2010 г.). Течение заболевания было волнообразным. Обострения возникали несколько раз в год без какой-либо сезонности и сохранялись в тече- Corresponding author: Kolkhir Pavel, MD, PhD (arthate@yandex.ru). 23 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 1. Больная С. Хроническая крапивница, ассоциированная с первичным билиарным циррозом. Высыпания на коже нижней конечности. Рис. 2. Та же больная. Гистологическая картина биопсии ткани печени, отражающая изменения при I стадии первичного билиарного цирроза. Окраска гематоксилином, эозином и пикрофуксином. Ув. 100. ние нескольких недель и месяцев. Два года назад также отмечала редкие отеки век. Высыпания появлялись без каких-либо видимых причин, отдельные элементы держались в течение нескольких часов и исчезали без остаточных явлений. На момент обращения симптомы хронической крапивницы возникали ежедневно, но пациентку больше беспокоили не проявления, а сам факт наличия болезни. В прошлом неоднократно наблюдалась у аллергологов и дерматологов. Обследование не проводилось. Принимала антигистаминные препараты в стандартных дозах (цетиризин, другие названия не помнит) с временным положительным эффектом. Другого лечения не получала. Качество жизни было снижено незначительно (дерматологический индекс качества жизни - ДИКЖ - 1 балл, опросник по изучению качества жизни у пациентов с хронической крапивницей - CU-Q2OL - 84,8%). Аллергологический анамнез не отягощен. Сопутствующие заболевания: ожирение I степени. На момент осмотра были выявлены немногочисленные рассеянные мономорфные уртикарные элементы с несимметричной локализацией преимущественно на наружной поверхности бедер и предплечий плоской формы, плотной консистенции, размером от 1 до 10 см в диаметре, розового цвета с округлыми и неправильными очертаниями. Высыпания располагались неравномерно, некоторые из них были склонны к росту и слиянию. Присутствовал красный дермографизм. Волосы, ногти, слизистые и лимфатические узлы поражены не были. Больную беспокоил незначительный зуд в местах высыпаний (рис. 1). При осмотре других органов и систем каких-либо патологических изменений не выявлено. Проведено обследование больной для выявления возможной причины кожного процесса. В общем анализе крови отмечено повышение эозинофилов до 9%, СОЭ до 40 мм/ч, общего белка до 87,9 г/л. Биохимический анализ крови: повышен уровень аланинамино-трансферазы до 48 ЕД/л, аспартатаминотрансферазы до 41 ЕД/л, гамма-глутамилтранспептидазы до 91 ЕД/л, фактора некроза опухоли а до 9,7 пг/мл, IgG до 21,5 г/л, IgA до 5,5 г/л, снижена концентрация витамина D до 10,4 пг/мл. Активность щелочной фосфатазы в пределах нормы. Обнаружены антинуклеарные антитела (ANA) в титре 1:640, антитела к гладким мышцам (ASMA) в титре 1:20, 5-кратное повышение уровня анти-митохон-дриальных антител - 52,9 ЕД/мл, а также АМА-М2 в сыворотке крови. Принимая во внимание отсутствие у больной клинических и лабораторных признаков холе-стаза, для уточнения характера поражения печени произвели ее биопсию (рис. 2). При гистологическом исследовании выявлено, что дольковое и балочное строение ткани органа сохранно, цитоплазма части гепатоцитов "перистого" вида, имеются мелкие и средних размеров золотисто-зеленоватые и коричневые гранулы, свидетельствующие об умеренном паренхиматозном били-рубиностазе. В паренхиме единичные мелкие очаговые некрозы гепатоцитов (до 1-3 клеток) с лимфомакрофа-гальной инфильтрацией и мелкие очажки трансформации клеток стенки синусоида в билиарный эпителий с формированием мелких желчных протоков. Портальные тракты умеренно расширены, отечны, умеренно инфильтрированы лимфомакрофагальными элементами с примесью небольшого количества нейтрофилов и эо-зинофилов. Признаки холангиопатии и негнойного деструктивного холангита, очаговая гиперплазия желчных протоков. Слабый склероз портальных трактов. Индекс гистологической активности по Knodell: 0-1-3-0 (4); стадия фиброза: 0. Заключение: морфологическая картина соответствует I стадии ПБЦ. Начата терапия урсодезоксихолевой кислотой. По поводу хронической крапивницы продолжает получать антигистаминные препараты с хорошим эффектом. Как показало представленное наблюдение, ПБЦ может протекать без клинических симптомов, но с сопутствующей крапивницей, повышением концентрации печеночных ферментов и наличием специфических аутоантител. Полученные нами данные указывают на необходимость проведения расширенной иммунологической диагностики в индивидуальных случаях даже у пациентов с легким течением хронической крапивницы, хорошим качеством жизни, эффектом от лечения и без клинических проявлений ПБЦ.

About the authors

P. V Kolkhir

I.M.Setchenov First Moscow Medical University

Email: arthate@yandex.ru

I. S Dzhavakhishvili

I.M.Setchenov First Moscow Medical University

N. G Kochergin

I.M.Setchenov First Moscow Medical University

T. P Nekrasova

I.M.Setchenov First Moscow Medical University

T. P Rozina

I.M.Setchenov First Moscow Medical University; M.V. Lomonosov Moscow State University

References

Supplementary files