Therapy of seborrheic dermatitis of the head

Abstract

The authors present the results of treatment of 147 patients (male) with clinically diagnosed seborrheic dermatitis of the hairy part of the head. Oral retinol palmitate solution (200 000 U) and topical 50% naphthalene alcohol proved to be the most effective and safe therapeutic method with the least incidence of relapses.

Full Text

Не представляя угрозы для жизни пациентов, шелушение кожи головы, сопровождающееся зудом, создает для них медицинские, а также социальные и психологические проблемы. Заболевание влияет на самооценку и уверенность в себе, а наличие зуда причиняет больному неудобства при нахождении в общественных местах, снижает социальную активность и способствует развитию комплекса неполноценности, особенно у молодых людей. Пик заболеваемости приходится на возраст от 18 до 40 лет, мужчины болеют чаще [2-4]. Выделяют ряд факторов, способствующих развитию заболевания. Это наследственность, себорейный статус, иммунные и эндокринные нарушения, инфекционные агенты, поражения нервной системы, заболевания пищеварительного тракта, лекарственные препараты и др., хотя ни один из них не является универсальным для обоснования механизмов развития себорейного дерматита. Ключевой фактор патогенеза - изменения функциональной активности сальных желез под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов, сопровождающиеся активацией дрожжеподобных липофильных грибов рода Malassezia [1, 3-6]. В результате исследований последних лет стало очевидным, что сальные железы, обеспечивая барьерную функцию кожи, работают как нейроиммуноэндокринный орган [7-9]. В лечении наиболее часто применяют средства, содержащие топические глюкокортикостероиды, антимикробные и противогрибковые вещества, пиритион цинка, сульфид селена, деготь, салициловую кислоту, серу. Однако применение большинства из них дает кратковременный эффект, поэтому поиск новых подходов к лечению себорейного дерматита остается актуальной задачей. В литературе имеются единичные публикации о морфологических изменениях эпидермиса и сальных желез при данном заболевании [2, 10]. Нафталановый спирт 50% - рецептурное средство, которое многие десятилетия с успехом используют для лечения себореи. Нафталанская нефть обладает противовоспалительным, антигистаминным, десенсибилизирующим, бактерицидным, фунгицидным свойством, способствует заживлению благодаря присутствию в ней нафтеновых кислот и микроэлементов (молибден, сера, цинк, бор, марганец, йод) [11, 12], а в составе спиртового раствора - оказы- Т аблица 1 Сопутствующие заболевания у больных себорейным дерматитом Заболевание Количество больных абс. % Желудка (гастрит, язвенная болезнь) 85 28 Кожи (угри, микозы, пиодермии, бородавки, кератоз) 86 28 Печени (холецистит, гепатит) 32 10,6 Поджелудочной железы (панкреатит) 17 5,6 Почек (мочекаменная болезнь и др.) 7 2,3 Эндокринные (сахарный диабет) 11 4 Аллергические (ринит, поллиноз, бронхиальная астма) 11 4 Другие 53 17,5 вает еще и отшелушивающее действие. Применение ретинола пальмитата (витамина А) при себорейном дерматите приводит к уменьшению размеров сальных желез и снижает их секрецию за счет сокращения численности субпопуляции клеток, способных превращаться в кожное сало [11, 13, 14]. Цель исследования - изучить эффективность терапии себорейного дерматита волосистой части головы ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом 50% и долговременность полученного эффекта. Материалы и методы Исследование проводилось в поликлиническом отделении ОГБУЗ Смоленский кожно-венерологический диспансер. В группы наблюдения было отобрано 147 пациентов мужского пола в возрасте от 13 до 82 лет (средний возраст 40,5 года), страдающих себорейным дерматитом волосистой части головы. Из исследования исключали пациентов с индивидуальной непереносимостью или повышенной чувствительностью к компонентам препаратов, тяжелыми заболеваниями печени, поджелудочной железы, сердечной недостаточностью II-III стадии, требующих системной терапии. Длительность заболевания составляла от 1 мес до 45 лет, причем у 43,5% пациентов - более 10 лет. Частота обострений в течение года: 1-2 раза у 61 (41,5%), 3 раза у 42 (28,6%), 4-5 раз у 27 (18,4%), непрерывнорецидивирующее течение заболевания наблюдалось у 10 (6,8%) пациентов. У 7 (4,7%) пациентов заболевание выявлено впервые. Таблица 2 Результаты лечения 147 больных себорейным дерматитом Группа 1 я 2-я 3-я 4-я Результат лечения ретинола паль- нафталановый спирт ретинола пальмитат + нафта- традиционное митат лановый спирт лечение абс. % абс. % абс. % абс. % Выздоровление 8 22,2 11 30,6 19 52,8 10 25,6 Значительное улучшение 19 52,8 16 44,4 10 27,8 17 43,6 Улучшение 6 16,7 4 11,1 4 11,1 6 15,4 Без эффекта 3 8,3 5 13,9 3 8,3 6 15,4 Ухудшение 0 0 0 0 Всего... 36 100 36 100 36 100 39 100 49 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Рис. 1. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 1-й группы. Рис. 3. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 3-й группы. Длительность последнего обострения у 36 (24,5%) пациентов составила менее 1 мес, у 88 (59,8%) - от 1 до 2 мес, у 12 (8,2%) - около 3 мес, у 4 (2,7%) -около 4 мес, у 7 (4,8%) - более 5 мес. Обострение себорейного дерматита 36 человек связывали со сменой шампуня, 20 - с перенесенным стрессом, 4 - с употреблением алкоголя, 6 - со сменой времени года и климатическими условиями и 7 - с пищевыми погрешностями и употреблением алкоголя, часть пациентов причину обострений указать не смогла. Кожные проявления заболевания соответствовали картине себорейного дерматита волосистой части головы с типичной для данного дерматоза морфологией и локализацией элементов. Сопутствующие заболевания, выявленные у 126 (85,7%) пациентов, представлены в табл. 1. У некоторых больных регистрировали два и более сопутствующих заболевания. Среди сопутствующих дерматологических заболеваний наиболее часто встречались угри - у 40 (46,5%), микозы - у 27 (31,4%), пиодермии - у 6 (7%), бородавки вульгарные - у 3 (3,5%), фолликулярный кератоз - у 2 (2,3%) пациентов. У 26 (17,7%) пациентов при микроскопическом исследовании соскобов с волосистой части головы найден мицелий гриба. Изучена эффективность ранее проводимого лечения. Из 147 пациентов ранее получали лечение 50 (34%), из них 19 больных 3 0-1-.-.-.- 0 10 30 45 60 Время лечения, дни -Зуд -х- Шелушение -ш- Эритема Расчесы Инфильтрация -«-Жирность кожи Рис. 2. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 2-й группы. использовали только шампуни от перхоти, 8 - противогрибковые шампуни, 2 - шампуни с цинком, 13 - шампуни с дегтем, 1 - сульсеновое мыло, 4 - спиртовые взвеси с серой и салициловой кислотой, 3 - растворы глюкокортикостероидов, а 97 (66%) за медицинской помощью не обращались, не лечились или пользовались косметическими шампунями от перхоти самостоятельно. Эффективность ранее проводимого лечения была низкой, улучшение - временным; пациенты лечились нерегулярно, часто прерывали лечение. В зависимости от проводимого лечения больных разделили на 4 группы: в 1-й группе (п = 36) применяли масляный раствор ретинола пальмитата по 200 000 МЕ 1 раз в сутки на ночь в качестве монотерапии; курс лечения 2 мес; во 2-й группе (п = 36) назначали наружную терапию нафта-лановым спиртом 50% (рецептурная пропись); его наносили ватным диском или тампоном на участки шелушения 3 раза в неделю в течение 2 мес; в 3-й группе (п = 36) проводили сочетанную терапию раствором ретинола пальмитата внутрь в дозе 200 000 МЕ в сутки и наружную терапию нафталановым спиртом 50%; в 4-й, контрольной, группе (п = 39) использовали традиционные средства (шампуни с пиритионом цинка, дегтем, кетоко-назолом). Зт- 0 10 30 45 60 Время лечения, дни -Зуд Шелушение -■- Эритема -*- Расчесы Инфильтрация -•- Жирность кожи Рис. 4. Динамика симптомов заболевания (в баллах) в процессе лечения у пациентов 4-й группы. 50 № 2, 2014 Рис. 5. Фрагмент волосистой части головы пациента У, 53 лет, с себорейным дерматитом до (а) и после (б) лечения ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом. Для анализа полученного материала разработали и заполняли индивидуальную карту пациента, в которой регистрировали демографические характеристики, анамнез заболевания, наличие сопутствующей патологии, фармакотерапию данного и сопутствующих заболеваний, состояние здоровья и локальный статус кожи. При первом и последующих визитах через 10, 20, 30, 45 и 60 дней проводили оценку эффективности, переносимости и безопасности терапии, динамики состояния кожи по 5-балльной шкале и степени выраженности основных симптомов себорейного дерматита (шелушение, эритема, инфильтрация, жирность кожи, зуд, экскориации) по 4-балльной шкале (от 0 до 3 баллов). Критерию «выздоровление» соответствовало отсутствие симптомов заболевания, «значительное улучшение» означало остаточные признаки себорейного дерматита с тенденцией к дальнейшему улучшению, как улучшение оценивали любой положительный сдвиг в состоянии пораженной кожи. Обострение заболевания и появление новых высыпаний на других участках расценивали как ухудшение. Были сделаны 32 пункционные биопсии (у 4 пациентов в каждой группе до и после лечения) с последующим гистологическим исследованием. Общеклинические исследования и биохимическое исследование крови провели у всех больных. Гистологические изменения в биоптатах до лечения были сходными: акантоз эпидермиса, внутриэпидермальный отек, вакуольная дистрофия клеток базального и шиповатого слоев эпидермиса, гиперкератоз, лимфогистиоцитарный инфильтрат в сосочковом слое дермы и вокруг сально-волосяных комплексов. Статистическую обработку материала проводили с помощью программы Statistica, версия 6.1. Результаты и обсуждение Положительные результаты проведенной терапии себорейного дерматита достигнуты во всех группах (табл. 2). Рис. 6. Фрагменты кожи волосистой части головы пациента Р., 34 лет, с себорейным дерматитом до (а) и после (б) лечения ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом. Эп - эпидермис, Д - дерма, ВФ - волосяной фолликул, СЖ - сальная железа, ВИ - воспалительный инфильтрат, ФП - фолликулярная пробка; стрелкой показаны себоциты в состоянии терминальной дифференцировки. а - ув. 100; б - ув. 50. Рис. 7. Фрагменты кожи волосистой части головы пациента К., 40 лет, с себорейным дерматитом до (а) и после (б) лечения ретинола пальмитатом и нафталановым спиртом. Ув. 200. Эп - эпидермис, Д - дерма, СЖ - сальная железа, ВИ - воспалительный инфильтрат; стрелкой показаны себоциты в состоянии терминальной дифференцировки. 51 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Таблица 3 Частота рецидивов у 120 больных себорейным дерматитом после основного курса лечения Число больных Рецидивы Всего рецидивов Отсутствие рецидивов Группа через 1-2 мес через 3-6 мес через 7-12 мес абс. % абс. % 1-я (ретинола пальмитат) 32 2 10 9 21 65,6 11 34,4 2-я (нафталановый спирт) 30 3 13 4 20 66,7 3 33,3 3-я (ретинола пальмитат + нафталановый спирт) 27 1 5 6 12 44,4 15 55,6 4-я (традиционное лечение) 31 10 12 3 25 80,6 6 19,4 Итого... 120 16 40 22 78 (65%) 42 (35%) Динамика изменения выраженности отдельных клинических симптомов заболевания (в баллах) у пациентов представлена графически (рис. 1-4). В 1-й группе больных через 30 дней лечения наблюдалось уменьшение эритемы на 12%, шелушения на 24,9% от исходного уровня, через 60 дней эритема уменьшилась на 72,9%, шелушение на 59% от исходного уровня. Во 2-й группе шелушение волосистой части головы через 30 дней лечения уменьшилось на 33,8%, через 60 дней - на 63,9% от исходного уровня. В 3-й группе (рис. 5, а, б) наблюдался регресс всех симптомов себорейного дерматита. Значительное уменьшение шелушения - на 43% от исходного уровня - отмечено уже через 30 дней применения препарата. По окончании курса лечения установили уменьшение эритемы на 78,9%, инфильтрации на 87,5%, шелушения на 76,4%, расчесов на 82,4%, зуда на 71% от исходного уровня. По данным гистологического исследования (рис. 6, а, б) значительно уменьшилась лимфо-гистиоцитарная инфильтрация сосочкового слоя дермы, также уменьшилась вакуольная дистрофия кератиноцитов базального и шиповатого слоев эпидермиса. В структуре сальных желез (рис. 7, а, б) наблюдалось изменение соотношения себоцитов между терминально дифференцированными и менее дифференцированными формами в сторону увеличения более молодых клеток. В 4-й (контрольной) группе наилучшие результаты получены при применении шампуней с дегтем. Уменьшение шелушения через 30 дней лечения составило 27,5%, а через 60 дней - 59% от исходного уровня. В процессе лечения ни в одной группе не зарегистрировано ухудшения кожного процесса и результатов общеклинических анализов. Лишь у пациента Е., 48 лет, из 1-й группы после незначительного улучшения, наблюдаемого в течение 1 мес от начала лечения, на волосистой части головы усилились эритема, инфильтрация, экскориации и зуд. Пациент связал обострение с сильным нервным перенапряжением. В течение 2-го месяца у этого больного наблюдалось улучшение кожного процесса, при этом лечение ретинола пальмитатом не прерывалось. Анализ отдаленных результатов провели у 120 пациентов в сроки от 3 до 12 мес (табл. 3). Рецидивы заболевания наблюдались во всех группах, но наименьшая частота их отмечена в 3-й группе. Обострение развивалось в среднем через 6 мес после окончания лечения. У 42 (35%) пациентов в течение 12 мес наблюдения рецидивов заболевания не отмечено. В 4-й группе пациентов наблюдалась самая большая частота рецидивов - у 25 (80,6%) больных, причем у 7 пациентов обострение заболевания произошло через 1-2 дня после окончания лечения. В результате проведенной терапии себорейного дерматита наиболее выраженная положительная динамика наблюдалась в группе пациентов, применявших комбинированную терапию (раствор ретинола пальмитата и наружно нафталановый спирт 50%), причем положительная динамика была заметна уже через 10 дней лечения. Гистологические исследования свидетельствуют об уменьшении признаков воспаления в эпидермисе и дерме, улучшении кера-тинизации и омоложении клеточной популяции се-боцитов. Результаты лечения только ретинола паль-митатом показали, что препарат действует медленно, эритема, шелушение и жирность кожи существенно уменьшаются только к концу 1-го месяца лечения, эффект максимален к концу 2-го месяца. Время дифференцировки себоцитов у человека составляет около 14-25 дней [7, 13], что, видимо, объясняет медленное действие препарата. Наружное лечение только нафталановым спиртом 50% наиболее активно уменьшало симптомы зуда, шелушения и экскориации, причем препарат действовал быстро и заметное улучшение наблюдалось уже через 10 дней, что оказывало положительное психологическое воздействие на больных и повышало комплаентность. Шампуни, используемые при себорейном дерматите, не оказывают влияния на сальные железы и процессы кератинизации, что, по-видимому, объясняет короткий межрецидивный период. Разные сроки развития рецидивов или их отсутствие у больных зависят от различий в механизме действия препаратов и от индивидуальных особенностей организма. В связи с регистрацией рецидивов во всех группах необходимы дальнейшие исследования по разработке противорецидивной терапии. 52 № 2, 2014 Выводы 1. Применение в течение 2 мес раствора ретинола пальмитата внутрь в дозе 200 000 МЕ/сут и наружное применение нафталанового спирта 50% являются эффективной терапией себорейного дерматита волосистой части головы у мужчин, причем наилучшие результаты достигаются при их совместном назначении. 2. Применение ретинола пальмитата в дозе 200 000 МЕ/сут и нафталанового спирта 50% 3 раза в неделю в течение 2 мес не сопровождается нежелательными побочными явлениями. 3. После совместного применения ретинола пальмитата и нафталанового спирта 50% продолжительность ремиссии была больше, что, по-видимому, связано с угнетением активности сальных желез и воздействием на процессы кера-тинизации.