Cytomegalovirus infection of the urogenital tract in women

Full Text

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) - широко распространенное инфекционное заболевание человека с вертикальным, половым, парентеральным, оральным путями передачи, реализующимися через кровь, цервикальный и вагинальный секреты, сперму, женское молоко [1-3]. В большинстве случаев инфекция протекает без клинических симптомов. При иммуносупрессии, вызванной различными причинами, цитомегаловирус (ЦМВ) способен привести к развитию заболевания с многообразием клинических симптомов, что обусловлено его способностью инфицировать практически все системы органов и вызывать ретинит, увеит, серонегативный монону-клеоз, пневмонии, гепатит, болезни пищеварительо- Сведения об авторах: Чернова Надежда Ивановна - кандидат мед. наук, доцент (d.chernova@mail.ru); Перламутров Юрий Николаевич - доктор мед. наук, профессор. 54 № 2, 2014 го тракта, центральной нервной системы, посттранс-фузионный синдром. Доказано, что ЦМВИ может быть причиной развития эндометрита и сальпингоо-форита. О половом пути передачи вируса сообщали D. Hammitt и соавт. [4]. ЦМВ нередко поддерживает хроническое воспалительное поражение органов малого таза, что обусловливает низкую эффективность терапии и нарушение репродуктивной функции пациентов. Известно, что в 3-35% случаев вирус выделяют из урогенитального тракта как мужчин, так и женщин при смешанных инфекциях [4]. Необычайно широкий спектр клинических проявлений при ЦМВИ тесно связан с многообразием взаимоотношений между вирусом и макроорганизмом. Инфицирующий агент не является единственным фактором, обеспечивающим развитие инфекционного и эпидемического процессов. Эти явления обусловлены совокупностью специфических факторов [5]. Следовательно, проблема лабораторного подтверждения манифестной ЦМВИ заключается не в установлении самого факта присутствия ЦМВ в организме пациента, а в определении той высокой степени вирусной активности, которая обусловливает патологические изменения в органах [6, 7]. Сложности диагностики и лечения ЦМВИ обусловлены многофакторностью заболевания, и решение этих задач зависит от профессионализма врачей и медицинского персонала, чья недостаточная компетентность может приводить к диагностическим ошибкам, а следовательно, к неправильному лечению. Целью настоящего исследования явилось определение форм течения ЦМВИ урогенитального тракта у сексуально активных женщин репродуктивного возраста. Материалы и методы Под наблюдением находились 356 пациенток с ЦМВИ, из них 294 с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Возрастная структура изучаемой группы женщин представлена в табл. 1, из которой видно, что 73,31% пациенток находились в активном репродуктивном возрасте - 18-29 лет. Для проведения сравнительного анализа и выявления достоверных признаков ЦМВИ урогенитального тракта в группу сравнения были включены 120 женщин без ЦМВИ, соответствующих по гендерным характеристикам пациенткам основной группы. Критериями отбора являлись: репродуктивный возраст, отсутствие беременности, лактации, системной и местной антибактериальной терапии в течение 1 мес до настоящего обследования, нормальное состояние микрофлоры урогенитального тракта, исключенная ЦМВИ. Для идентификации ЦМВИ использовали метод иммунофер-ментного анализа (ИФА) с выявлением в сыворотке крови специфических анти-ЦМВ класса IgM (качественный анализ) и класса IgG (количественный анализ), что осуществляли сандвич-методом твердофазного ИФА с использованием диагностических наборов "Диагностические системы" (Россия). Для выявления антител (АТ) класса IgM использовали тест-систему ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-М CM-153, для выявления АТ класса IgG - ДС-ИФА-АНТИ-ЦМВ-G CM-151. Вирусологическое выявление ЦМВ проводили на культуре фибробластов легких эмбриона человека при исследовании крови, слюны, мочи, отделяемого из цервикального канала, уретры и влагалища. Для обнаружения антигена ЦМВ с помощью реакции непрямой флюоресценции использовали моноклональные антитела к предраннему - pp72 и Возраст обследованных женщин Таблица 1 Возрастная группа, годы Количество женщин абс. % 18-20 58 16,29 20-29 203 57,02 30-39 68 19,11 40-45 27 7,58 Итого ... 356 100 раннему - pp65 антигенам. ДНК ЦМВ определяли посредством полимеразной цепной реакции (ПЦР). Условно-патогенную и патогенную флору урогенитального тракта исследовали регламентируемыми методами: микроскопическим, бактериологическим, молекулярно-генетическим. Статистические расчеты проводили при помощи компьютерной программы SPSS17.0. Все полученные количественные анамнестические, клинические, лабораторные и инструментальные данные были обработаны методом вариационной статистики. Для сравнения числовых данных (после проверки данных на нормальное распределение) использовали метод дисперсионного анализа ANOVA (для нескольких групп) и Г-критерий Стью-дента для двух независимых выборок. Для сравнения непараметрических данных применяли методы Круаскала-Уоллиса (для нескольких групп), попарное сравнение осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни (для 2 групп) для несвязанных совокупностей. Для нахождения различий между качественными показателями использовали метод х2 с поправкой Йетса на непрерывность, для вычисления которого прибегали к построению сетки "2 х 2" и "3 х 2", а также точный критерий Фишера для небольших выборок. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05 (95% уровень значимости) и p < 0,01 (99% уровень значимости). Результаты При анализе жалоб было установлено, что большинство (61,52%) женщин из группы больных ЦМВИ отмечали наличие выделений из влагалища, 27,81% - зуд, 37,92% - дискомфорт в области гениталий, 12,92% - болезненность при половом контак- Характер и частота жалоб в Таблица 2 общей группе больных Жалобы Основная группа (n = 356) Контрольная группа (п = 120) абс. % абс. % Повышенное количество выделений 219* 61,52 32 26,67 Дизурия 12 3,37 0 Зуд генитальной области 99* 27,81 14 11,67 Дискомфорт в генитальной области 135* 37,92 21 17,5 Тазовые боли 10 2,81 0 Диспареуния * 6 4 12,92 0 Жалобы отсутствуют 75* 21,07 82 68,33 Примечание. Здесь и в табл. 2-5: * - p < 0,05 - различия статистически значимы по отношению к группе контроля. 55 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Таблица 3 Перенесенные заболевания и экстрагенитальная патология у обследованных женщин Перенесенные заболевания и экстрагенитальная Основная группа (n = 356) Контрольная группа (п = 120) патология абс. % абс. % Респираторные инфекции 294 82,58 84 70 Заболевания органов дыхания 73 20,51 18 15 Заболевания ЛОР-органов 119 33,43 42 35 Заболевания органов пищеварения 199* 55,9 24 20 Заболевания почек и мочевыводящих 57 16,01 16 13,33 Заболевания сердечнососудистой системы 24 6,74 14 11,67 Заболевания эндокринной системы 141* 39,61 9 7,5 те. Отсутствие жалоб было констатировано только у 21,07% больных по сравнению с контрольной группой, где этот показатель составил 68,33% (табл. 2). Важное значение для выяснения характера ЦМВИ имеют сведения о перенесенных соматических и инфекционных заболеваниях. Частота экстрагениталь-ной патологии косвенно отражает состояние про-тивоинфекционной защиты организма и иммунной системы в целом. При анализе перенесенных заболеваний (табл. 3) выявлено, что наиболее часто в группе больных по сравнению с контролем наблюдались респираторные вирусные инфекции (82,58%), патология пищеварительного тракта (55,9%) (p < 0,05), заболевания органов дыхания (20,51%). Необходимо отметить, что у больных ЦМВИ в 4,2 раза чаще диагностировалась патология эндокринной системы (31,46%) (p < 0,05). Перенесенные гинекологические ванных женщин Таблица 4 заболевания у обследо- Перенесенные гинекологические заболевания Основная группа (n = 356) Контрольная группа (п = 120) абс. % абс. % Заболевания шейки матки 157* 44,1 11 9,17 Инфекционно-воспалительные заболевания нижних отделов мочеполового тракта 138 38,76 50 41,66 Воспалительные заболевания верхних отделов мочеполового тракта 267* 75 25 20,83 Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем 294* 82.58 33 27,5 Таблица 5 Результаты изучения сексуального анамнеза у обследованных женщин Анализируемые признаки Основная группа (n = 356) Контрольная группа (п = 120) абс. % абс. % Раннее начало половой жизни (до 18 лет) 243* 68,26 24 20 Число половых партнеров в течение всей половой жизни: 1 28 7,87 12 10 от 2 до 5 139* 39,04 61 50,83 от 6 до 10 148* 41,57 36 30 более 10 41 11,52 11 9,16 Практиковали: только вагинальные контакты 3* 0,84 23 19,17 орогенитальные контакты 207 58,15 79 65,83 аногенитальные контакты 146* 41,01 18 15 Наличие незащищенных половых контактов в прошлом (включая половые контакты без презерватива с последующей обработкой раствором мирами-стина) 301* 84,55 84 70 Подробному анализу были подвергнуты данные о гинекологических заболеваниях, относящихся к факторам, влияющим на состояние системного и локального иммунитета. Среди перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались патология шейки матки - 44,10% (p < 0,05), воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) - 75% (p < 0,05) по сравнению с контролем (табл. 4). При изучении особенностей сексуального анамнеза (табл. 5) раннее начало половой жизни зафиксировано у женщин с ЦМВИ (p < 0,05), также было констатировано, что женщины данной группы чаще практиковали аногенитальные контакты (p < 0,05). Таким образом, вероятным фактором, предрасполагающим к ЦМВИ урогенитального тракта, являлось раннее начало половой жизни и большое количество незащищенных половых аногенитальных контактов. При клиническом обследовании анализировали особенности субъективных ощущений, проводили тщательный общий и гинекологический осмотр. У женщин с ЦМВИ чаще констатировались обильные (39,61%), преимущественно желто-белого цвета (85,39%), выделения (табл. 6). Гиперемия 56 № 2, 2014 Анализ данных гинекологического осмотра у обследованных женщин Таблица 6 Клинические симптомы Основая группа (n = 356) Контрольная группа (п = 120) абс. % абс. % Гиперемия и отечность слизистой: вульвы 16* 4,49 0 влагалища 91* 25,56 0 шейки матки 195* 54,78 0 в области наружного отверстия уретры 46* 12,92 0 Контактная кровоточивость шейки матки 167* 46,91 0 Количество выделений: обильные 141* 39,61 18 15 умеренные 104 29,21 39 32,5 скудные 111* 31,18 63 52,5 Запах выделений 74* 20,79 0 Цвет выделений белый 33* 9,27 114 95 серо-белый 32 8,99 0 желто-белый 174* 85,39 6 5 желто-зеленый 117* 32,86 0 Гомогенность выделений: гомогенные 271* 76,12 120 100 негомогенные 74* 20,79 0 наличие творожистых включений 36* 10,11 0 Вязкость выделений: вязкие 184* 51,69 103 85,83 жидкие 172* 48,31 17 14,17 Болезненность и увеличение придатков матки 116* 32,58 0 Наличие спаечного процесса в области придатков матки 207* 58,15 16 13,33 слизистой шейки матки констатирована у 54,78%, влагалища - у 25,56%, контактная кровоточивость -у 46,91% женщин. При бимануальном обследовании в данной группе женщин чаще (у 32,58%) отмечались болезненность придатков матки, наличие спаечного процесса (у 58,15%). В контрольной группе при осмотре в зеркалах отмечались скудные выделения (52,5%), выделения белого цвета (95%). Патология со стороны слизистых оболочек в группе контроля не выявлена. При бимануальном исследовании спаечный процесс отмечен только у 13,33% пациенток. Результаты микроскопического исследования мазков отделяемого генитального тракта, окрашенных по Граму, представлены в табл. 7. Анализ результатов культурального исследования отделяемого мочеполового тракта женщин показал доминирование грибов Candida spp. (48,6%), G. vaginaslis (30,62%), T. vaginalis (21,35%). Ассоциация ЦМВИ с условно-патогенными бактериями (Streptococcus, St. aureus, Ureaplasma spp., M. hominis) в высоком титре (более 105 КОЕ/мл) в биотопах влагалища отмечена у большинства женщин (табл. 8). При исследовании отделяемого из уретры с помощью ПЦР были идентифицированы возбудители ИППП и условно-патогенной микрофлоры (УПМ). Наиболее часто выявляли ДНК HPV (11,52%) T. vaginalis, M. hominis, HSV1,2 (2,81 и 3,08% соответственно), С. trachomatis (у 5,34% больных). В цервикальном канале в 5 раз чаще определяли УПМ и патогены. Так, наиболее часто у женщин с ЦМВИ выявляли вирус папилломы человека (ВПЧ; 42,13%), T.vaginalis (11,52%), M. hominis (21,63%), С. trachomatis (18,82%) и Ureaplasma spp. (24,44%). В соскобах из влагалища также наиболее часто обнаруживали ДНК ВПЧ (43,25%), T.vaginalis (21,35%), M.hominis (14,89%), Ureaplasma spp. (19,38%), а также G. vaginaslis (25%). При исследовании проб из прямой кишки были идентифицированы ДНК ВПЧ (28,93%) иM. hominis (11,24%). 57 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Результаты микроскопического исследования мазков по Граму у пациенток с ЦМВИ Таблица 7 Анализируемые признаки Число больных (п = 356) U C V абс. % абс. % абс. % Лейкоциты: единичные в препарате 155 43,54 - 1 0,28 до 10 в поле зрения 11 3,09 13 3,65 26 7,3 10-20 в поле зрения 73 20,5 39 10,96 66 18,54 более 20 в поле зрения 117 32,87 304 85,39 263 73,88 Количество эпителиальных клеток: малое 6 1,69 4 1,12 17 4,76 умеренное 164 46,07 116 32,58 117 32,87 большое 186 52,25 236 66,29 222 62,36 "Ключевые клетки" 6 1,69 37 10,39 83 23,31 Общее количество микроорганизмов: скудное 58 16,29 29 8,15 6 1,69 умеренное 148 41,57 41 11,52 64 17,98 большое 90 25,28 158 44,38 120 33,71 массивное 60 16,85 128 35,96 166 46,63 Доминирующие морфотипы микроорганизмов: лактобактерии 14 3,93 75 21,07 54 15,17 гарднереллы 6 1,69 45 12,64 88 24,72 другие палочки (грамположительные, грам- 84 23,6 226 63,48 270 75,84 отрицательные, грамвариабельные) кокки (грамположительные) 39 10,96 179 50,28 232 65,17 дрожжеподобные грибы 22 6,18 98 27,53 121 33,99 мобилункус 6 1,69 17 4,78 42 11,8 трихомонады 4 1,12 30 8,43 51 14,33 Результаты культурального исследования с ЦМВИ Таблица 8 у пациенток Анализируемые признаки Число больных (п = 356) абс. % Нет роста 9 2,53 G. vaginaslis 109 30,62 St. aureus 156 43,82 Streptococcus 109 30,62 T. vaginalis 76 21,35 Ureaplasma spp. 83 23,31 M. hominis 67 18,82 Candida spp. 173 48,6 Lactobacillus spp., КОЕ/мл: менее 106 167 46,91 более 107 73 20,51 отсутствуют 116 32,58 Таблица 9 Соотношение пациенток по выявлению маркеров ЦМВ Маркеры ЦМВ Число больных абс. % ДНК ЦМВ из урогенитального тракта ЦМВ в культуре фибробластов эмбрионов человека при исследовании: 208 58,43 крови 93 26,12 мочи 199 55,9 слюны 204 57,3 влагалищных выделений 225 63,2 ЦМВ в культуре фибробластов эмбрионов человека при исследовании отделяемого шейки матки 268 75,28 Анти-ЦМВ IgG в крови 356 100 Анти-ЦМВ IgM в крови 89 25 58 № 2, 2014 Для верификации диагноза ЦМВИ проводили расширенный анализ данных различных методов исследования (табл. 9). При анализе результатов обследования установлена высокая частота обнаружения анти-CMV IgG - у 356 (100%), анти-CMV IgM - у 89 (25%) больных. Обнаружение антител класса G к ЦМВ свидетельствовало как об инфицированности, так и о наличии в большинстве случаев сформированного специфического противовирусного иммунитета. Выявление антител класса М совместно с IgG было одним из признаков реактивации данной вирусной инфекции. При исследовании с помощью ПЦР материала, полученного из урогенитального тракта, ДНК ЦМВ обнаружена у 208 (58,43%) женщин. Обнаружение ЦМВ на культуре фибробластов легких человека при исследовании крови констатировано у 93 (26,12%) женщин, мочи - у 199 (55,9%), слюны - у 204 (57,3%), влагалищного отделяемого - у 225 (63,2%), из цервикального канала - у 268 (75,28%). В целом ЦМВ обнаружен у 268 (75,28%) пациенток. На основании проведенных обследований определены варианты течения ЦМВИ у сексуально активных женщин. Латентная форма ЦМВИ отмечена у 92 (25,84%) пациенток, при данной форме положительные результаты при ИФА крови (анти-CMV IgG) сочетались с обнаружением ЦМВ в генитальном тракте и в некоторых случаях в других биологических жидкостях. Реактивированная форма ЦМВИ была зарегистрирована у 176 (49,44%) пациенток и характеризовалась наличием в крови как анти-CMV IgG, так и анти-CMV ^М в сочетании с обнаружением ЦМВ в генитальном тракте и других биологических жидкостях. Персистирующая форма ЦМВИ диагностирована у 88 (24,72%) больных и характеризовалась наличием анти-ЦМВ IgG. Пациенткам с реактивированной и латентной формой ЦМВИ проводили комплексную терапию инфекционного процесса в соответствии с клиническими рекомендациями по ведению больных с ИППП. Антимикробная терапия определялась чувствительностью к антибиотикам микрофлоры, возможностью создания в очаге инфекции концентрации препаратов, подавляющих жизнедеятельность микроорганизмов, отсутствием или маловыражен-ным побочном действием на организм больного: джозамицин по 500 мг 3 раза в сутки или доксици-клина моногидрат по 100 мг в сутки. В зависимости от топического диагноза курс составлял 10-20 сут. Препараты применяли в комбинации с метрони-дазолом по 500 мг 2 раза в день 5-10 дней. Всем больным был назначен панавир по 0,004 мг внутривенно 3 инъекции через 48 ч в течение 1-й недели и 2 инъекции с интервалом 72 ч в течение 2-й недели. Лазерное воздействие производили с помощью магнито-лазерного комплекса "Матрикс-уролог" с использованием излучающей головки КЛО3 через оптическую ректальную насадку П-3, параметры: длина волны 0,63 мкм, мощность 5 Вт, частота 80 Гц, время 5 мин. Все пациентки переносили лечение хорошо, побочных эффектов или аллергических реакций не отмечено. При контрольном обследовании пациенток с латентной формой ЦМВИ после лечения ЦМВ в культуре клеток отделяемого цервикального канала выявлен у 2 (8%) женщин, ДНК ЦМВ не определялась у 24 (96%). В результате лечения при реактивированной форме ЦМВИ была констатирована негати-вация анти-ЦМВ IgM в крови у 100% женщин. При исследовании отделяемого цервикального канала на культуре фибробластов эмбрионов человека ЦМВ обнаружен у 3 (16,67%) больных. Результаты вирусологического исследования крови, слюны, влагалищных выделений были отрицательными у всех женщин. При проведении ПЦР наличие ДНК ЦМВ выявлено у 2 (11,11%) пациенток. Таким образом, установлены основные клинико-лабораторные характеристики различных форм ЦМВИ урогенитального тракта, что позволяет оптимизировать диагностику и терапевтическую тактику при ведении данной категории больных. Комплексная терапия с применением противовирусных и антибактериальных препаратов в сочетании с низкоинтенсивным лазерным излучением показала высокую эффективность у 83,33% пациенток с реактивированной формой и у 92% - с латентной формой течения ЦМВИ.

About the authors

N. I Chernova

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

Email: d.chernova@mail.ru

Yu. N Perlamutrov

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

References

Supplementary files