A modern approach to therapy of seborrheic dermatitis

Full Text

Себорейный дерматит (СД) - распространенный хронический воспалительный дерматоз, поражающий 2-10% взрослой популяции населения и захватывающий обширные области кожного покрова с повышенным количеством сальных желез: в 88% случаев лицо, в 70% - волосистую часть головы, в 27% - грудь, в 10% - спину, паховые и подмышечные складки [1]. Клинические проявления СД характеризуются эритемой и папулосквамозными элементами [2]. Чаще СД встречается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет, особенно у пациентов с ослабленным иммунитетом, например при ВИЧ- инфекции у 30-83% больных. Нередко СД отмечается у пациентов с болезнью Паркинсона (примерно у 18-50%) [3-5]. Было выявлено также, что СД достаточно часто сочетается с атопическим дерматитом [6]. В развитии заболевания играют важную роль многие факторы, в частности неправильное питание, злоупотребление лекарственными препаратами, загрязнение окружающей среды, алкоголизм и наркомания, генетическая предрасположенность, нарушения в иммунном и гормональном статусе, различные психические и неврогенные расстройства, заболевания пищеварительного тракта. Данные нарушения могут обусловливать изменения в секреции кожного сала и барьерных свойств кожи, которые в свою очередь приводят к распространению и увеличению количества сапрофитных микроорганизмов и к развитию очагов воспаления, сопровождающихся нарушением иммунного кожного ответа, салоотделения и кератинизации эпидермиса [7, 8]. Этиопатогенез СД до конца не изучен, при выборе тактики лечения возникают некоторые сложности. Отмечены довольно высокая резистентность к существующим методам терапии и рецидивирова- ние заболевания [9]. В связи с тем что СД в основном болеют молодые люди, у которых клинические проявления приводят к психоэмоциональным переживаниям, главной задачей терапии является быстрое устранение клинических проявлений и сохранение длительной ремиссии или полное излечение. В настоящее время, основываясь на уже известных возможных причинах развития СД, врач из большого арсенала лекарственных препаратов может выбрать наиболее эффективные в конкретной клинической ситуации. Как правило, в комплексную терапию СД включают витаминотерапию, антиги- стаминные препараты и энтеросорбенты. Поскольку в настоящее время одной из причин развития СД считается липофильный гриб рода Malassezia, в терапии СД применяют противогрибковые препараты или препараты, которые не относятся к группе антимикотиков, но оказывают, помимо противовоспалительного и/или антибактериального эффекта, еще и фунгистатическое действие [10]. Наиболее эффективными считаются противогрибковые средства, относящиеся к имидазоловому ряду антимикотических препаратов, к которым име- ют высокую чувствительность M. furfur. Достаточно успешно применяют кетоконазол [11]. В терапии СД с локализацией на волосистой части головы применяются шампуни как с противогрибковым компонентом, так и с веществами, дающими антимикотический и противовоспалительный эффект (пиритион цинка, сульфид селена, циклопи- рокс и деготь) [12]. Пиритион цинка обладает противомикробным и противогрибковым свойствами. Эти свойства заключаются в способности взаимодействовать с фосфолипидами мембраны микробной клетки, что приводит к нарушению ее целостности и в итоге к гибели микроорганизма [13]. Пиритион цинка также обладает противовоспалительной активностью и участвует в процессах регуляции апоптоза клеток воспалительного инфильтрата (проапоптогенное действие), что приводит к уменьшению выраженности клинических проявлений [14]. Еще одна важная способность пиритион цинка - это угнетение синтеза провоспалительных цитокинов и блокировка выхода из тучных клеток гистамина, провоцирующего зуд кожи [15]. Шампуни, содержащие деготь, тормозят пролиферацию клеток эпидермиса, оказывают сосудосуживающее и вяжущее действие. Противогрибковое действие выражено слабо. Шампуни с дегтем способствуют удалению избытка жира и чешуек с волосистой части головы [16]. Сульфид селена оказывает противогрибковое, антимикробное и цитостатическое действие. Однако в литературе указывается на специфический побочный эффект при применении шампуня с сульфидом силена. Таким нежелательным эффектом является окрашивание волос в красновато-оранжевый цвет или вовсе обесцвечивание волос при плохом смывании шампуня [17, 18]. Входящий в состав шампуней циклопирокс является синтетическим противогрибковым средством, оказывающим также выраженное противовоспалительное действие. Циклопирокс ингибирует поглощение клеткой необходимых соединений. При достижении высоких концентраций препарата происходит воздействие на мембраны дрожжеподобных клеток и как следствие - увеличение клеточной проницаемости [19]. Противогрибковое действие циклопирокса распространяется не только на M. furfur, но и на дерматофиты, дрожжи, диморфные грибы, эумицеты, актиномицеты, а также на грамотрицательные и грамположительные бактерии [20]. Циклопирокс ингибирует синтез про- стагландинов и лейкотриенов в полиморфно-ядерных клетках, а также ингибирует 5-липооксигеназу и циклооксигеназу, что обусловливает его противовоспалительный эффект [20]. Наряду с противогрибковыми препаратами часто применяют топические гюкокортикостероиды, которые оказывают выраженное противовоспалительное, антиаллергическое и антипролифератив- ное действие [21]. Это приводит к уменьшению формирования медиаторов воспаления и препятствию влияния медиаторов на эффекторные клетки. При применении этих препаратов отмечаются снижение миграции нейтрофилов, уменьшение их числа в очагах воспаления и инактивация фагоцитоза. Имеются данные о положительном эффекте терапии наружными препаратами, в состав которых входит как глюкокортикоид, так и противогрибковый компонент [14]. Ш Больной А. Себорейный дерматит. а - до лечения; б - после лечения. В последнее время хороший эффект получен при терапии ингибиторами кальци- неврина пимекролимусом и такролимусом [22] . Пимекролимус селективно ингибирует продукцию и высвобождение цитокинов и медиаторов из Т-лимфоцитов и тучных клеток. Является ингибитором кальций- зависимой фосфатазы (кальциневрин) и обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противогрибковым свойствами [23]. Такролимус, кроме того, препятствует десфосфорилированию фактора активированных Т-клеток и его транслокации в ядро клетки. В результате этого происходит ингибирование ключевых про- воспалительных цитокинов интерлейкинов (IL)-2, IL-3, IL-4, IL-8, IL-10, фактора некроза опухоли а, интерферона у [24]. В ряде исследований отмечены хорошая переносимость препаратов и минимальные побочные эффекты [25]. Доказано положительное влияние низкомолекулярного геля гиалуроновой кислоты на проявления СД с локализацией высыпаний на коже лица [26]. В лечении кожных болезней с большим успехом применяют фототерапию, в частности узкополосную фототерапию лучами 311 нм (УФБ-терапия 311 нм). Научные исследования последних лет показали, что УФБ-терапия 311 нм дает максимальный терапевтический эффект при минимальных побочных явлениях и минимальной эритемной дозе [27]. Данный вид фототерапии показан при множестве дерматозов (псориаз, красный плоский лишай, атопический дерматит, почесуха, парапсориаз, алопеция, витилиго, солнечная крапивница, полиморфный солнечный дерматоз) [28]. В связи с тем что УФ-излучение оказывает антипролиферативный и иммунокорригирующий эффекты, возможно его применение и при ряде других хронических дерматозов, в частности при себорейном дерматите. Несмотря на представленный широкий выбор лекарственных препаратов, проблема лечения СД остается актуальной. Целью настоящего исследования являлось изучение эффективности и безопасности применения узкополосной средневолновой фототерапии 311 нм у больных СД, у которых также оценивали состав микрофлоры толстой кишки. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 50 пациентов (28 мужчин и 22 женщины) в возрасте от 20 до 45 лет с локализацией высыпаний на волосистой части головы, лице и в области груди. В зависимости от проводимого лечения пациентов разделили на 3 группы. В 1-ю группу вошли 20 пациентов, получавших курс УФБ 311 нм в сочетании с базисной терапией, включающей витамины, антигистаминные препараты, энтеросорбенты, наружную терапию в виде противосеборейных шампуней и противовоспалительных мазей, а также препарат для нормализации микрофлоры кишечника (при выявлении нарушений); во 2-ю группу - 20 пациентов, которым назначали только фототерапию УФБ-лучами 311 нм; в 3-ю группу вошли 10 пациентов, получавших только традиционную терапию СД. В 1-й и 2-й группах УФБ 311 нм проводили по методике 4-разового облучения в неделю (понедельник, вторник, четверг, пятница). Начальную дозу облучения устанавливали без определения минимальной эритемной дозы, и она составляла 0,1 Дж/см2. При отсутствии побочных явлений проводили последующее увеличение дозы на 0,1 Дж/см2 каждый последующий сеанс. Количество сеансов в 1-й группе колебалось от 8 до 10 при средней кумулятивной дозе 4,5 Дж/см2. Во 2-й группе пациентов количество сеансов колебалось от 10 до 16 при средней кумулятивной дозе 9,1 Дж/см2. Для оценки состояния микрофлоры толстой кишки использовали стандартный бактериологический метод исследования кала у всех пациентов до и после лечения. Исследование кала проводили в межклинической бактериологической лаборатории (зав.- канд. мед. наук О.А.Морозова) Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Результаты и обсуждение Распределение больных себорейным дерматитом в зависимости от состава микрофлоры толстой кишки до и после лечения Микрофлора толстой кишки Показатель до лечения после лечения выше нормы ниже нормы в пределах нормы выше нормы ниже нормы в пределах нормы Бифидобактерии - 13 (26) 37(74) - - 50(100) Лактобактерии - 25 (50) 25(50) - 6 (12) 44 (88) E.coli типичные - 6 (12) 44 (88) - - 50 (100) E.coli лактозонегативные 5 (10) - 45 (90) - - 50 (100) Энтеробактерии 15(30) - 35 (70) - - 50 (100) Staphylococcus aureus 6 (12) - 44 (88) - - 50 (100) Плесневые грибы 5 (10) - 45 (90) - - 50 (100) Примечание. В скобках указан процент больных. При бактериологическом исследовании до лечения СД были получены следующие результаты: в 1 г кала у 13 (26%) пациентов отмечено снижение бифидобактерий до 105 КОЕ/г (при норме 109-1010), у 25 (50%) - снижение количества лактобактерий до 105 КОЕ/г (при норме 107-108), у 6 (12%) - снижение E. coli типичных до 106 КОЕ/г (при норме 107-108), у 5 (10%) - увеличение количества E. сoli лактозонегативных до 107 КОЕ/г (при норме до 105), у 15 (30%) - наличие энтеробактерий в количестве 105 КОЕ/г (при норме менее 104), у 6 (12%) - золотистый стафилококк в количестве 105 КОЕ/г (в норме он должен отсутствовать), у 5 (10%) выявлены плесневые грибы. Остальные показатели (клостри- дии, патогенные энтеробактерии, E. coli гемолитическая, энтерококки, другие виды Staphylococcus, Pseudomonas aeruginosa, другие неферментирующие грамотрицательные бактерии и дрожжеподобные грибы рода Candida) оставались в пределах нормы (см. таблицу). В результате терапии в 1-й группе у 19 (95%) пациентов получено клиническое излечение (см. рисунок), у 1 (5%) - отмечено улучшение. Среди пациентов 2-й группы, получавших курс УФБ 311 нм, у 16 (80%) получено клиническое излечение, у 4 (20%) - улучшение при сохранившемся незначительном шелушении волосистой части головы. При оценке результатов лечения у пациентов 3-й группы, получавших только базисную терапию СД, улучшение достигнуто у 6 (60%) пациентов в виде регресса эритемы, при сохранившемся шелушении волосистой части головы, у 4 (40%) - незначительная положительная реакция в виде разрешения высыпаний на груди. Переносимость лечения во всех случаях была хорошей. При дальнейшем наблюдении у 19 (95%) пациентов 1- й группы была отмечена ремиссия в течение 1 года, у 16 (80%) пациентов 2-й группы ремиссия заболевания сохранялась около 10 мес, в то время как у большинства пациентов 3-й группы - в среднем 3-4 мес. После лечения у 35 (70%) из 50 наблюдаемых пациентов отмечалось клиническое излечение, у 11 (22%) - улучшение, у 4 (8%) - незначительное улучшение, из них у 4 (9%) на фоне регресса высыпаний СД сохранилось незначительное снижение количества лактобактерий до 106 КОЕ/г (норма 10 -108). В то время как у 46 (91%) из 50 обследованных пациентов после лечения также на фоне регресса высыпаний СД была отмечена нормализация лабораторных показателей микрофлоры толстой кишки. Таким образом, УФБ 311 нм является эффективным и безопасным методом терапии при СД с локализацией высыпаний на волосистой части головы, лице и в области груди. В комплексе с традиционными методами лечения СД УФБ 311 нм приводит к более выраженному клиническому эффекту и к более длительной ремиссии. Учитывая результаты бактериологического анализа кала, можно сделать вывод о роли нарушений микрофлоры толстой кишки в развитии СД, в связи с чем рекомендуются присоединение к базисной терапии препаратов для нормализации микрофлоры кишечника и консультация врача-гастроэнтеролога для более глубокого обследования и комплексного лечения больных СД.

About the authors

Olga Yu. Olisova

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: olisovaolga@mail.ru
MD, PhD, D.Sc, prof. 119991, Moscow, Russia

M. I Davidovich

I.M. Setchenov First Moscow Medical University

Email: mizz88@bk.ru
119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files