Combined therapy of patients with psoriasis

Full Text

Псориаз - хронический воспалительный иммунозависимый генодерматоз многофакториального генеза, передающийся по доминантному типу с неполной пенетрантностью, характеризующийся усилением пролиферативной активности кератиноцитов с нарушением про- цессов кератинизации и развитием патологических процессов в коже, ногтях и суставах [1, 2]. В последние годы наблюдается рост заболеваемости этим дерматозом, учащение случаев регистрации тяжелых форм (псориатического артрита, псориатической эритродермии, пустулезного псориаза), нередко приводящих к инва- лидизации и летальным исходам [1]. Несмотря на многочисленные исследования, до сих пор ни одна из существующих гипотез о причинах развития псориаза не является общепризнанной. Наиболее распространенными являются генетическая, нейрогенная, вирусная, обменная, иммунологическая теории. В настоящее время многие зарубежные и отечественные авторы отмечают ведущую роль иммунных механизмов в патогенезе этого заболевания [3-5]. Предполагается, что активация Т-клеток является ключевым событием в каскаде взаимодействий между клетками воспалительного инфильтрата, кровеносными сосудами и кера- тиноцитами, приводящих к развитию клинических проявлений заболевания [6]. Сложностью и недостаточной изученностью патогенеза данного заболевания объясняется существование множества методов его терапии. Лечение его проводится с учетом формы, стадии, степени распространенности высыпаний, общего состояния организма. Как правило, лечение комплексное, предусматривающее сочетание наружных и системных препаратов. Большое значение при лечении имеют мотивация пациента, семейные обстоятельства, социальное положение, образ жизни, злоупотребление алкоголем [3, 7]. На современном этапе одним из ведущих методов в комплексной терапии тяжелых форм вульгарного псориаза является иммуносупрессия, что предполагает назначение таких препаратов, как циклоспорин А и метотрексат [8, 9]. Однако лечение этими лекарственными средствами зачастую сопряжено с прогнозируемыми побочными эффектами и осложнениями. В связи с этим, представляется актуальным изучение и внедрение в практику лечения псориаза новых иммуносупрессивных препаратов, лишенных многочисленных побочных эффектов и доступных для различных контингентов больных [10]. Одним из перспективных препаратов в настоящее время является тимодепрессин - синтетический пептид, состоящий из D-аминокислотных остатков глутаминовой кислоты и триптофана. Он обладает иммуносупрессивным эффектом, неспецифически ингибируя реакции как клеточного, так и гуморального звеньев иммунитета [11]. Показано, что в условиях терапии псориаза ти- модепрессин вызывает пропорциональное снижение как CD4+, так и CD8+ лимфоцитов, в 2 раза ослабляет накопление интерферона у (ИФНу) в цитоплазме Т-клеток, который стимулирует миграцию макрофагов в очаг воспаления [4, 12]. Препарат не обладает мутагенными, тератогенными свойствами и разрешен к применению с 2-летнего возраста [13]. Цель работы - оценить эффективность комбинированного метода лечения, включающего использование глюкортикостероидного препарата преднизолон и синтетического пептидного иммунодепрессанта тимодепрессин, на основе клинико-лабораторных данных и оценки качества жизни больных псориазом, а также сравнить комбинированную терапию с монотерапией тимодепрессином. Материалы и методы В исследование включены 72 больных со среднетяжелой и тяжелой формой псориаза (43 мужчины и 29 женщин) в возрасте от 29 до 75 лет (средний возраст 50,2 ± 2,7 года), с длительностью заболевания от 3 до 40 лет, проходившие курс стационарного лечения в кожном отделении Астраханского ГБУЗ АО Областной кожно-венерологический диспансер. Всех больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли 42 (58,3%) больных (27 мужчин и 15 женщин) в возрасте от 29 до 62 лет (средний возраст 57,5), из них у 19 (45,2%) больных диагностирована распространенная форма вульгарного псориаза, у 7 (16,2%) - экссудативная, у 10 (23,8%) - артропатическая, у 4 (9,5%) - псориатическая эритродермия. Пациентам этой группы назначали комбинированную терапию преднизолоном и тимодепрессином. Продолжительность заболевания у них составляла от 5 лет до 40 лет. Среди субъективных ощущений у 24 (54,2%) больных преобладал зуд, у 13 (30,9%) - чувство стягивания и сухости кожи; у 5 (11,9%) больных жалобы отсутствовали. Сопутствующие заболевания выявлены у 39 (92,8%) больных, в том числе хронический гастродуоденит - у 12 (28,5%), хронический холеци- стопанкреатит - у 9 (21,4%), мочекаменная болезнь - у 5 (14,2%), ожирение - у 4 (9,5%), сахарный диабет - у 3 (7,1%), гипертоническая болезнь - у 9 (21,4%), хронические заболевания урогенитального тракта (простатит, аднексит, кольпит и др.) - у 6 (14,2%) больных. Анализируя анамнестические данные, мы смогли выявить факторы, способствующие обострению псориаза. У 15 (35,7%) пациентов обострение было связано со стрессом и длительными психоэмоциональными перегрузками, у 7 (16,6%) псориаз возник после острых респираторных заболеваний, у 10 (23,8%) - после злоупотребления алкоголя, у 1 больного - после травмы. Независимо от отягощающих факторов, у 79,1% пациентов обострения возникали в весенне-летний период и зимний период. Во 2-ю группу вошли 30 (41,6%) пациентов (16 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 31 до 75 лет (средний возраст 60,32 ± 23,54), получавших монотерапию тимодепрессином. Распространенный вульгарный псориаз был диагностирован у 11 (36,6%) больных, экссудативный - у 7 (20%), артропатиче- ский - у 5 (10%). Ладонно-подошвенная форма псориаза диагностирована у 2 (4,7%) больных, псори- атическая эритродермия - у 4 (13,3%). Поражение ногтевых пластинок отмечено у 7 (16,6%) человек. Давность заболевания составила от 3 до 38 лет. В дебюте заболевания 30% пациентов ведущей причиной отметили стресс, 4% обследуемых указали на спонтанное возникновение заболевания, 8% больных выделили провоцирующим фактором травму, 5% - прием различных лекарственных веществ, 6% - инфекционные заболевания. Сопутствующую патологию выявили у 98% больных. Так, у 16 (53,3%) пациентов отмечена вегетососудистая дистония, у 4 (13,3%) - сахарный диабет 2-го типа, у 12 (40%) - патология пищеварительного тракта в виде хронического гастродуоденита и дисбактериоза, у 6 (20%) - хронический тонзиллит. Обострения заболевания были в зимний период у 11 (36,6%) пациентов, у 13 (43,3%) - в весенне-летний период, у 6 (20%) регистрировался смешанный тип заболевания. Все наблюдаемые пациенты в данной группе предъявляли жалобы на субъективные ощущения, сопровождавшие элементы высыпи. Зуд беспокоил 18 (60%) больных. Кроме того, отмечалось появление новых высыпаний, сухость, чувство жжения, стягивания кожи. Больные обеих групп получали комплексное лечение, включавшее десенсибилизирующие средства (30% раствор тиосульфата натрия, 10% раствор глюконата кальция), витамины различных групп, антигистаминные препараты, гепатопротекторы, психотропные препараты (валериана, транквилизаторы, антидепрессанты и др.), глюкокортикостероидные мази, УФ-облучение и т.д. Критериями исключения были: возраст менее 18 лет, беременность, период лактации, индивидуальная непереносимость препарата, неконтролируемая артериальная гипертензия; инфекционные заболевания в остром периоде, хронические заболевания внутренних органов в стадии декомпенсации. До начала лечения пациентам проводили лабораторное обследование, включавшее клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, исследования методом иммуноферментного анализа на сифилис, гепатиты В и С, ВИЧ-инфекцию. Клинический анализ крови и клинический анализ мочи у больных псориазом находились в пределах физиологической и возрастной нормы. Таблица 1 Динамика биохимических показателей крови у больных псориазом, получивших комбинированное лечение и монотерапию тимодепрессином до и после лечения (М ± m) Показатель Пациенты, получившие преднизолон и тимодепрессин (п = 42) Пациенты, получившие тимодепрессин (п = 30) до лечения после лечения до лечения после лечения АСТ, ЕД/л 41,9 ± 26,44 38,45 ± 36,44* 43,9 ± 26,44 39,9 ± 36,44 АЛТ, ЕД/л 49,72 ± 65,98* 41,72 ± 65,98 51,72 ± 65,98 43,72 ± 35,98 Общий билирубин, мкмоль/л 33,81 ± 6,01 22,34 ± 7,04* 23,64 ± 16,01* 22,64 ± 16,01 ЩФ, ЕД/л 298,11 ± 68,07* 173,64 ± 43,05 305,1 ± 56,89 169,45 ± 67,5 ОЛ, ммоль/л 12,3 ± 5,59* 10,9 ± 5,6 12,7 ± 6,46 10,6 ± 5,11* ХС, ммоль/л 0,48 ± 0,01 1,07 ± 0,01* 0,52 ± 0,01 1,02 ± 0,01* ТГ, % моль/л 3,167 ± 0,007* 3,167 ± 0,009 4,161 ± 0,005 2,092 ± 0,006 Примечание. Здесь и в табл. 2: * р < 0,05 - статистически значимые различия между группами. АСТ - аспартатаминотрансфераза, АЛТ - аланинаминотрансфераза, ЩФ - щелочная фосфатаза, ОЛ - общие липиды, ХС - холестерин, ТГ - триглицериды. В результате биохимических исследований крови до лечения у большинства больных псориазом были выявлены повышения уровней щелочной фосфатазы (ЩФ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), а также общего билирубина. Изменения липидных показателей в сыворотке крови до лечения у больных псориазом были выражены в увеличении количества общих липидов (ОЛ) при незначительном снижении холестерина (ХС) и увеличении триглицеридов (ТГ) (табл. 1, 2). Пациенты 1-й группы получали комбинированное лечение глюкокортикостероидным препаратом преднизолоном и тимодепрессином. Препарат пред- низолон назначали в дозе 30-80 мг/сут внутрь (с учетом состояния и массы тела больного), причем V3-V2 суточной дозы - в утренние приемы. Снижение дозы вначале проводили на 1/з, затем - очень медленно до поддерживающей дозы (5-10 мг) или до полной отмены препарата. Одновременно больные данной группы получали терапию тимодепрессином (3 курса по 1 мл внутримышечно ежедневно в течение 5 дней с 2-дневным перерывом, на курс 15 инъекций). Пациенты 2-й группы получали монотерапию препаратом тимодепрессин внутримышечно по 2 мл в течение 21 дня. Результаты терапии оценивали по степени очищения кожи от псориатических высыпаний (PASI- индекс) и длительности лечения. Среднее значение индекса PASI в общей группе до лечения составил- 22,7; в 1-й группе больных - 21,3 и во 2-й группе - 19,7 балла. Наряду с индексом PASI определяли дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) больных псориазом. С помощью ДИКЖ оценивается негативное влияние дерматологического заболевания на качество жизни больного по 10 пунктам, характеризующим разные аспекты жизни больного: профессиональные, бытовые, сексуальные, социальные. На каждый вопрос больной должен дать один ответ из четырех предложенных, отражающих степень влияния (очень сильно, сильно, не сильно, нет воздействия). Каждый ответ имеет свой индекс; а их сумма и составляет ДИКЖ конкретного больного на данный отрезок времени, находящийся в пределах от 0 до 30. При этом качество жизни пациента обратно пропорционально сумме баллов. ДИКЖ нами использовался для оценки тяжести состояния больного, и как критерий эффективности проводимой терапии. В общей группе ДИКЖ до лечения составил 13,8 ± 6,8; в 1-й группе - 12,7 ± 5,91; во 2-й группе - 14,2 ± 8,23. Таблица 2 Динамика биохимических показателей крови у больных псориазом общей группы до и после лечения (M ± т) Показатель Общая группа (п = 72) до лечения после лечения АСТ, ЕД/л 43,82 ± 36,44* 35,21 ± 28,26 АЛТ, ЕД/л 54,62 ± 55,98 40,62 ± 51,75* Общий билирубин, мкмоль/л 30,81 ± 36,09 18,94 ± 8,01 ЩФ, ЕД/л 310,12 ± 375,09* 167 ± 61,56* ОЛ, ммоль/л 13,5 ± 6,43 10,4 ± 6,46 ХС, ммоль/л 0,51 ± 0,01* 1,12 ± 0,01 ТГ, % моль/л 3,567 ± 0,007 2,674 ± 0,005 Результаты и обсуждение Переносимость комбинированной терапии и монотерапии тимодепрессином у больных псориазом была удовлетворительной. Побочных эффектов и отрицательной динамики показателей общего анализа крови, мочи, биохимических показателей в период терапии не отмечено. Рецидивов заболевания при диспансерном наблюдении пациентов в течение 8-9 мес не диагностировано. В процессе терапии наблюдалось улучшение общего состояния больных псориазом в обеих группах: нормализация сна уже на 3-й день, улучшение настроения, появление интереса к лечению и уверенность в выздоровлении. В итоге проведенного лечения было установлено следующее: клинически уже на 4-5-й день лечения у всех больных 1-й группы отмечалось прекращение периферического роста папул (исчезал венчик гиперемии вокруг папул), снижалась яркость воспалительных явлений, резко уменьшалось шелушение, снизилась интенсивность зуда. Стабилизация патологического процесса у пациентов 2-й группы отмечалась к 6-8-му дню лечения. На 14-й день у большинства пациентов 1-й группы констатированы полный регресс мелких высыпаний, значительное уменьшение крупных бляшек и интенсивности шелушения. Индекс PASI снизился на 65% (до 13,8 балла). У больных 2-й группы на 14-й день лечения эритема и шелушение значительно уменьшились, инфильтрация стала менее выраженной. Индекс PASI в данной группе снизился на 55% (до 10,8 балла). На 21-й день терапии больных 1-й группы клиническое выздоровление было достигнуто у 18 (42,8%), значительное улучшение - у 15 (31,6%), улучшение - у 7 (13,3%), в то время как во 2-й группе клиническое выздоровление отмечено у 10 (33,3%), значительное улучшение - у 12 (40%) и улучшение - у 8 (26,6%). В общей группе больных после лечения клиническое выздоровление констатировано у 28 (38,8%), значительное улучшение - у 27 (37,5%), улучшение - у 15 (20,8%). Среднее значение индекса P4SI в общей группе после лечения составило 5,3 балла; в 1-й группе - 3,1; во 2-й группе - 4,7. После проведенной терапии наблюдалась выраженная тенденция к нормализации нарушенных биохимических показателей крови, хотя полного их восстановления не отмечалось, что могло свидетельствовать о незавершенности процесса (см. табл. 1 и 2). ДИКЖ на фоне терапии также уменьшился (р < 0,001) во всех группах. Величина ДИКЖ в 1-й группе после лечения была ниже (4,1 ± 3,91), чем во 2-й группе (5,9 ± 4,23). В общей группе величина ДИКЖ после лечения составила 4,5 ± 6,8 снизившись на 33%. Дальнейшее наблюдение за пациентами показало, что проведенная терапия удлиняла ремиссию у 75% пациентов на 5-6 месяцев по сравнению с раннее отмеченными в амбулаторных картах. Таким образом, сопоставляя результаты монотерапии тимодепрессином и комбинированного метода лечения больных псориазом, включавшего использование глюкокортикостероидного препарата преднизолон и синтетического пептидного иммунодепрессанта тимоде- прессин,, можно сделать вывод, что эти методы лечения обладают высокой клинической эффективностью, приводят к длительной клинической ремиссии, значительно улучшая качество жизни больных. При этом комбинированная терапия по сравнению с монотерапией тимодепрессином приводит к более быстрому и полному разрешению кожных проявлений у больных псориазом.

About the authors

O. V Degtyarev

Astrakhan State Medical Academy

414000, Astrakhan, Russia

V. V Dumchenko

Astrakhan Regional Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414056, Astrakhan, Russia

T. A Tkachenko

Astrakhan Regional Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414056, Astrakhan, Russia

O. V Zhizhimova

Astrakhan Regional Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414056, Astrakhan, Russia

E. G Bakhmutova

Astrakhan Regional Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414056, Astrakhan, Russia

I. N Selivanova

Astrakhan Regional Center for Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414056, Astrakhan, Russia

Irina A. Erina

Astrakhan State Medical Academy

Email: 5667511@mail.ru
MD, PhD, assistant 414000, Astrakhan, Russia

References

Supplementary files