Ulcers on the skin of the thigh and lower third of the abdomen

Abstract

Full Text

Пациент П., 56 лет, болен около 1 мес, когда после незначительной механической травмы появились высыпания на коже правого бедра, лечился у хирурга по месту жительства, затем в хирзфгическом отделении с диагнозом «карбункул» получал антибиотики, применял нару жные дезинфици- рЗ^ющие средства, проводилась хирзфгическая обработка, значительного з^лучшения не отмечалось (рис. 1, 2). Из сопутствз^ющих заболеваний - ревматоидный артрит. Гистологическое исследование выявило картинз^, представлению на рис. 3. Диагноз: гангренозная пиодермия, язвенная форма. Патогистология. Выраженный нейтрофильный инфильтрат с формированием абсцессов. Общие сведения. Гангренозную пиодермию (ГП) рассматривают как пустулезно-язвенный тип полиморфного дермального ангиита, либо как патологические изменения в сосудах, прилегающих к активным очагам. ГП выделяют в особую группу воспалительных заболеваний с вовлечением в патологический процесс эозинофилов и нейтрофилов [1-3]. Этиология ГП неизвестна, а патогенез мало изучен. В основе патогенеза лежит дефект хемотаксиса нейтрофилов и нарушение их реактивности [4]. В качестве других патогенетических механизмов рассматривают нарушение иммунного ответа и перекрестную реакцию аутоантител, направленных на антигены, общие для кожи, кишечника или суставов. У 50% больных ГП сочетается с болезнью Крона, ревматоидным артритом, гематологическими заболеваниями [2, 3]. Выделяют язвенную, буллезную, пустулезную, вегетирующую формы ГП [5]. У 25% больных отмечено появление ГП в участках незначительных кожных травм (ссадины, царапины, укол иголкой, укус насекомых), на месте послеоперационных швов, в области кишечных стом (перистомальная ГП). К основным диагностическим критериям ГП относят возникновение болезненных язвенных дефектов вслед за незначительными травмами (положительный феномен патергии). Очаги быстро увеличиваются за счет периферического роста. В центре язв происходит формирование зоны некроза с постепенным углублением дефекта кожи. Больные испытывают сильные болевые ощущения в зоне поражения, которые не зависят от глубины поражения. Язвы имеют по- лициклические очертания, фиолетовые (ливидные) приподнятые края и покрыты вязким некрозом. Вокруг очагов - зона эритемы фиолетово-розового цвета, появление которой опережает увеличение язвенного дефекта. Отсутствие роста патологической флоры при бактериологическом исследовании. К дополнительным критериям относят характерные патоморфологические изменения в краевой зоне очага; частые ассоциации с такими заболеваниями, как язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит, болезни крови; отсутствие или слабовыраженный эффект от традиционного лечения язв; активную положительную динамику на фоне системной иммуносупрессивной терапии [6]. Дифференциальную диагностику проводят с гангренозной эктимой, не- кротизирующимся эризипелоидом, симбиотической гангреной Милани, инфекциями, вызванными микобактериями, клостридиальными инфекциями (газовая гангрена и флегмона), глубокими микозами, вегетирующей пузырчаткой, гранулематозом Вегенера, ливедо-ангиитом, язвами на фоне сосудистых заболеваний, вегетирующим простым герпесом [1]. Лечение ГП включает системные глюкокортикостероидные (СГК) препараты в высоких дозах (0,5-2 мг/кг в сутки в пересчете на преднизолон per os) или пульс-терапию (метилпредиизолои 1 г е сутки внутривенно), однако при пульс- терапии выше риск осложнений. В качестве альтернативного препарата с высокой эффективностью возможно применение циклоспорина А под контролем содержания креатинина в крови и моче. Через 2-4 нед от начала применения азатиоприна (100-150 мг в сутки per os) при тщательном контроле основных показателей крови и трансаминаз также наблюдается положительная динамика. Иммуносупрессивную терапию сочетают с СГК и системными антибиотиками. Имеются сообщения о применении в терапии ГП дапсона, микофенолатамофе- тила, инфликсимаба [7-9]. Общая терапия сочетается с наружным лечением язвенных дефектов. Применение фторированных кортикостероидных мазей может быть достаточным для лечения вегетирующей или легкой формы язвенной и поверхностной перистомальной форм ГП [10], у отдельных больных ГП - местное применение бензоила пероксида, крема с никотином, гипербарической оксигенации и лучевой терапии, такролимуса (под окклюзией или без нее) при изолированных пустулезных очагах и перистомальной ГП [11]. Все виды хирургической обработки очагов противопоказаны, так как это способствует росту язвенных дефектов. От пересадки кожи следует воздержаться из-за риска появления новых очагов на донорских участках кожи. Для ускорения заживления очагов возможно применение аллотрансплантантов и матриц на основе бычьего коллагена, биоинженерной кожи [3]. У больных ГП высок риск рецидивов, поэтому необходимы их длительное наблюдение и адекватная поддерживающая терапия.