Fish peeling aggravated by panniculitis in a female tourist after voyage to Thailand

Abstract


Skin infection with the development ofpanniculitis in a female patient after a course of ichthyotherapy (fish pedicure/peeling) in Thailand is described for the first time in Russian literature. Fish bacterial agents, which can infect the skin of individuals visiting the fish spa, are discussed. The risk of infections of the skin is higher for tourists visiting tropical countries if these tourists suffer from concomitant diseases attenuating the immunity and associated with blood clotting disorders. Methods for prevention of complications of ichthyotherapy and the relevant disinfection and sterilization problems are discussed.

Full Text

В народной медицине разных стран широкое распространение имеют методы, связанные с использованием различных насекомых, пчел, пиявок (гирудо- терапия и др.). Значительно реже, преимущественно в восточной медицине, используют лечение лягушками, черепахами и змеями [1]. Наиболее широкое распространение получило применение пиявок, ко- торое практикуется в течение многих веков. С 1990-х годов был отмечен рост использования пиявок для лечения практически всех заболеваний [2]. Одновременно появились описания случаев инфицирования кожи бактериями, и даже развитие сепсиса, связанные с применением пиявок [3]. В России функционируют сотни медицинских учреждений, использующих пиявок для лечения самых разнообразных заболеваний [4]. Ранее мы описывали случай инфицирования кожи после применения пиявок, где обсуждались этиология заболевания и меры профилактики [5]. В настоящее время в официальной (конвенциаль- ной) медицине стран Западной Европы и США пиявки разрешено применять только в пластической и реконструктивной микрохирургии для уменьшения венозного застоя, лучшей приживаемости трансплантатов и профилактики тромбоэмболии [7]. Рис. 1. Кангал. В представленном нами случае обсуждается вопрос лечения рыбами, получивший название ихтио- терапия, или рыботерапия. Термин ихтиотерапия не применяется в конвенциальной медицине и используется лишь врачами неконвенциальной медицины. С давних времен в Турции люди, страдающие псориазом и другими кожными заболеваниями, посещали горячие источники в Анталии в районе Кан- гала (Kangal, 6 км от города Сивас и 450 км от Анкары) (рис. 1). Еще в начале XIX века жители селений этого района начали замечать, что польза от купания связана с рыбами, похожими на пескарей (Garra rufa), обитающими в термальных источниках в этом районе, а также в реках Сирии, Израиля, Ирака и Иордании [8, 9]. В настоящее время в районе Кангала создан лечебный центр «Балыклы кангал», который рекламируется для лечения больных кожными заболеваниями, в частности псориазом и экземой, а также в целях косметологии. Однако лишь в одном исследовании была показана эффективность лечения этими рыбами больных псориазом. Исследование проводили не в коммерческих салонах, а в одной из клиник в Австрии [10]. Garra rufa (Cyprinionma crostomum, Heckel или 1843) вид рыб из семейства карповых (Cyprinidae). Обитают на Среднем Востоке - в Турции, Сирии, Ираке и Иране. Вид описан в 1843 г. австрийским биологом Иоганном Якобом Геккелем. Рыбы небольшого размера, чаще 6-8 см, реже достигающая 10 см, немигрирующие, обитают в термальных источниках с температурой 15-28оС, но могут жить и в водоемах с температурой до 37оС. Особенностью Garra rufa является отсутствие зубов и своими губами эти рыбки безболезненно удаляют омертвевшие участки кожи. Garra rufa иногда называют «рыба доктор» («doctor fish»), кангал рыба, пескарь, «маленький дерматолог», «специалист по кожным болезням человека», «kiss-kiss fish» и др. В отечественной рекламе указывается, что Garra rufa «специалист по нежнейшему пилингу и омоложению кожи». В 2006 г. spa с Garra rufa (fish spa) для проведения рыбного педикюра начали открывать на термальных источниках в Японии. В последующие годы рыбные spa, и соответственно ихтиотерапия, получили широкое распространение в Китае, Сингапуре и Южной Корее, а также в странах Европы и США. В частности в Великобритании к настоящему времени открыто около 280 рыбных spa и число их постоянно увеличивается. Наибольшее распространение они получили в Малайзии в Куала-Лумпуре. В настоящее время рыбные spa имеются практически во всех странах мира, в том числе и в России. В связи с тем, что получение и разведение Garra rufa относительно дорого, уже со времени распространения этого метода начали высказываться опасения, что вместо Garra rufa, владельцы салонов начнут использовать более дешевые и доступные породы рыб. В связи с массовым созданием рыбных spa во многих регионах мира, Турция ввела Garra rufa в список охраняемых видов, запрещенных к вывозу за пределы страны. Этот закон фактически препятствует использованию Garra rufa в других странах, за пределами Турции. С появлением в Японии рыбных spa с Garra rufa, в Китае также принялись осваивать этот огромный рынок с более дешевой и достаточно неприхотливой и распространенной рыбой Cichlasoma sp., называемой Chin Chin. Spa с этими рыбами получили широкое распространение в Китае, а затем и в других странах Азии. В отличие от Garra rufa, у Chin Chin есть зубы, и этот вид рыб можно использовать лишь до тех пор, пока она не достигнет размера в 6 см. При более крупных размерах зубы становятся большими и использование этих рыб становится опасным. К этому времени они становятся каннибалами, поедая друг друга. Обычно, каждые 4-5 мес этих рыб надо заменять на более молодых. В отличие от Garra rufa, которые затрагивают только эпидермис, Cichlosoma sp. воздействуют также и на дерму, удаляя с кожи человека не только омертвевшие, но и живые клетки. Поэтому после процедуры лечения Cichlosoma sp. на коже могут оставаться капли крови. Кроме них глубокий пилинг кожи фактически осуществляют и Chin Chin. Педикюр и пилинг, проводимый этими рыбами, безболезненный и, по наблюдениям пациентов, приятный. Кожа после «ихтиотерапии» становится более приятной и мягкой, уменьшаются мозоли и большие псо- риатические бляшки. Ихтиотерапию проводят путем погружения в аквариумы с водой стоп, реже других частей тела, вокруг которых скапливаются десятки и сотни небольших рыбок. В последние годы появились рыбные spa с аквариумами, в которые погружается все тело пациента. Иногда в процессе пилинга некоторые рыбы Cichlosoma sp. погибают. В 1943-1945 гг. японцы в водоемы некоторых стран Азии, в частности в Таиланде и Малайзии, интродуцировали из Африки рыбу Oreochromis niloticus niloticus, внешне похожую на Garra rufa и которую называют нильская тиляпия. С 2008-2010 гг. юные формы тиляпии, которые по своим качествам похожи на Chin Chin, также начали использовать в рыбных spa. В популярных медицинских изданиях указывается, что лечебный эффект этих рыб связан с выделением ими со слюной вещества, похожего на дитранол (dithranol), более 100 лет используемый для лечения псориаза. Несмотря на широкое использование рыб в лечебных целях, нет убедительных доказательств выделения этими видами рыб каких- либо ферментов или веществ, обладающих свойствами дитранола. Нет и твердых доказательств, что эти рыбы оказывают лечебный эффект при псориазе, экземе и других кожных болезнях. Популярность ихтиотерапии с каждым годом растет, и в настоящее время рыбные spa есть практически во всех странах мира. В рекламных изданиях отмечают обычно только положительные эффекты ихтиотерапии, без упоминаний о возможных рисках. Тем не менее сообщения о нежелательных для пациентов эффектах, связанных с рыбным педикюром, стали появляться чаще [13]. В нашем наблюдении описан случай инфицирования кожи после рыбного пилинга у больной с сопутствующей лимфовенозной недостаточностью и сахарным диабетом. Больная Е ., 62 года, в течение многих лет наблюдается по поводу хронической лимфовенозной недостаточности и сахарного диабета. В 2004 г. больной была проведена венэктомия на двух ногах. В 2012 г. больная отдыхала в Таиланде. Через 2 дня после 9-часового перелета в Таиланд провела 1 сеанс рыбного пилин- га с погружением в аквариум ног до уровня коленного сустава. Ощущения от процедуры были в виде незначительного приятного «щекотания и покусывания». Сразу после рыбного пилинга отметила небольшой зуд и чувство тяжести в ноге, нараставшие с каждым днем. Присоединилась гиперемия в нижней трети голени, отечность и болезненно сть, до стигшие максимума на 7-й день. В Москве консультировалась в различных, в том числе специализированных, медицинских учреждениях. По заключению хирургов - патологии со стороны сосудов нижних конечностей нет; Рис. 2. Гиподермит после рыбного пилинга. инфекционистов - диагноз не ясен. В связи с положительной иммунологической реакцией был диагностирован бореллиоз, и по рекомендации инфекциониста проведено лечение антибиотиками амоксиклавом и доксициклином (курсы по 7 дней). В течение последующего месяца состояние существенно не изменилось, сохранялись отечность нижней трети голени, гиперемия, кожный зуд и болезненность. Консультация дерматологов: рожистое воспаление и дерматит левой голени неуточненный, развившийся после пребывания в Таиланде. Больную направили на консультацию в кабинет тропической медицины инфекционной клинической больницы № 1 (рис. 2). При осмотре состояние удовлетворительное. Гиперемия и отечность нижней трети левой голени без явлений интоксикации. Общий и биохимический анализ крови в пределах нормы. Диагностирован: панникулит, обусловленный рыбным пилин- гом у больной с лимфовенозной недостаточностью, сахарным диабетом и ожирением. Рекомендовано продолжить лечение у хирурга и дерматолога. В последующие дни по рекомендации хирурга проведен курс лечения гепариноподобными фракциями - Sulodexide® (Vessel Due F). В результате лечения отмечено существенное улучшение - отечность, гиперемия и боль в ноге прошли, появилась пигментация коричневатого цвета. Обсуждение Так как содержание и разведение Oreochromis niloticus niloticus и Cichlosoma sp. в 4 раза дешевле, чем Garra rufa, в большинстве рыбных spa теперь содержат не Garra rufa, а Oreochromis niloticus ni- loticus и Cichlosoma sp. Следует учитывать и запрет Турции на экспорт этих рыб. По данным Fish Health Inspectorate of the Centre for Environment, Fisheries and Aquaculture Science (FHICEFAS) ориентировочно 15 000-20 000 рыб, похожих на Garra rufa еженедельно импортируют в Великобританию из Индонезии и других стран Азии. В 2011 г. в Великобритании специалисты из FHICEFAS исследовали эпидемию инфекционных заболеваний среди рыб, похожих на Garra rufa, импортированных из Индонезии, многие из которых погибли [14]. Было установлено инфицирование этих рыб бактериями, которые могут вызывать инфицирование кожи и мягких тканей, преимущественно у лиц пожилого возраста, с сопутствующими болезнями, сопровождающиеся нарушениями иммунитета, в частности ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями и сахарным диабетом: Aeromonas spp. [15], Streptococcus agalactiae (группа B Streptococcus) [16], Vibrio vulnificus, Vibrio cholera [17] и Mycobacteria spp. [18]. Штаммы, выявленных возбудителей были резистентны ко многим антибиотикам, включающим аминогликозиды, флуорохинолоны и тетрациклины. Вместе с тем, отмечалось, что это лишь теоретический риск, и этот риск крайне низкий. Клинических наблюдений об инфицировании кожи у клиентов, посещавших рыбные spa к тому времени еще не было [13], но уже были наблюдения об инфицировании нетуберкулезными микобактериями (M. fortuitum) клиентов, которым проводили обычный педикюр, при котором ноги помещаются в специальные емкости с водой [19, 20]. В 2011 г. в Великобритании и США начались исследования по выявлению факторов, которые могут вести к инфицированию посетителей рыбных spa. Специалисты Health Protection Agency (HPA) считают, что процедура рыбного педикюра/пилинга может принести больше вреда, чем пользы [21]. В рекламных изданиях пропагандируется лечение больных псориазом и экземой. Вместе с тем, специалисты отмечают снижение противоинфекци- онного иммунитета у этих больных и их большую подверженность инфицированию кожи в ситуации, когда рыбы удаляют поверхностные слои кожи в пораженных участках. В последние годы уже начали появляться сообщения о случаях инфицирования кожи посетителями рыбных spa. В Италии описан случай инфицирования кожи ног Staphylococcus aureus после процедуры рыбного педикюра. Клиническая картина характеризовалась мацерацией, гнойными выделениями, образованием корок и кожным зудом. Пациент был излечен ципрофлоксацином [22]. В Швейцарии описан случай инфицирования ноги пациента метицил- линрезистентным штаммом Staphylococcus aureus (MRSA) после процедуры рыбного педикюкра [23]. Инфицирование кожи у посетителей рыбных spa обусловлены теми же возбудителями, что и при гирудотерапии [2, 3, 5]. В доступной нам отечественной литературе не было описания случаев рыбного педикюра/пилин- га, осложнившегося инфицированием кожи. В данном наблюдении клиническая картина была похожа на панникулит - воспаление соединительной ткани кожи в результате бактериальной инфекции. При панникулите, в отечественной литературе иногда называемом гиподермит, как правило, не удается выделить возбудителя [24]. Очевидно положительный эффект лечения панникулита гепариноподобными фракциями был обусловлен нарушением свертываемости крови у больной с лимфовенозной недостаточностью, сахарным диабетом, ожирением и имевшиеся в анамнезе две венэктомии. Вода - известный источник инфицирования кожи и подкожной клетчатки. Высказывается предположение, что инфицирование клиентов рыбных spa может быть обусловлено возбудителями, выделяемыми рыбами при дефекации в воду, а также при контакте с инфицированными рыбами. Риск инфицирования кожи и подкожной клетчатки клиентов при процедуре рыбного педикюра/пилинга по мнению специалистов CDC обусловлен следующими факторами [8, 25]: • аквариум с рыбами не может должным образом очищаться в коротком промежутке времени между клиентами, пока в аквариуме находятся рыбы; • сами рыбы не могут быть подвергнуты дезинфекции; в связи с высокой ценой рыб, владельцы салонов используют одних и тех же рыб многократно у разных клиентов, что может способствовать распространению инфекции у посетителей рыбных spa; • китайскую рыбу Chin Chin часто используют в рыбных spa; эта рыба имеет зубы и при контакте с кожей клиента может вызывать появление крови, что увеличивает риск инфицирования; • рыбный педикюр не соответствует установленным законодательством правилам работы педикюрных салонов. В соответствии с вышеуказанными факторами CDC были разработаны рекомендации по профилактике инфицирования клиентов, посещающих рыбные spa [8, 25, 26]. Указанные рекомендации не могут полностью гарантировать защиту клиентов от инфицирования, и поэтому в 10 штатах США и некоторых штатах Канады, рыбный педикюр был запрещен. В других штатах США и в ряде стран Западной Европы также планируется их закрытие [8, 25]. В России педикюрный салон, в котором обычный педикюр проводят с помощью ножниц, щипцов, лезвий и других инструментов, должен пройти лицензирование на право деятельности. В этих салонах производственный контроль дезинфекционных и стерилизационных мероприятий осуществляется в соответствии с санитарными правилами и нормами и иными актами РФ о санитарно-гигиеническом и стерилизационном режимах [27, 28]. Наряду со всеми возможными методами дезинфекции, которые могут и должны применяться в рыбных spa, профилактика инфицирования кожи должна проводиться и в других направлениях: • профилактический осмотр медицинским персоналом всех клиентов до проведения педикюра; • запрещение проведения рыбного педикюра клиентам с заболеваниями кожи; • контроль за кожей пациента после прекращения процедуры; • назначение антибиотиков широкого спектра действия при выявлении признаков инфицирования кожи; • информирование клиентов о риске инфицирования, который в большей степени имеется у лиц с сопутствующими заболеваниями, прежде всего связанными со снижением иммунитета, в частности ВИЧ-инфекция, онкологические заболевания и др. В нашем наблюдении такими факторами могли явиться: - лимфовенозная недостаточность; - пожилой возраст; - сахарный диабет; - ожирение, - длительный (9 ч) перелет из Москвы в Бангкок в экономическом классе [1, 9]; - пребывание в жарком тропическом климате [1]. Вышеуказанные факторы, влияющие на снижение кровоснабжения в нижних конечностях и снижение иммунитета у больной пожилого возраста с сахарным диабетом, могли способствовать инфицированию ее кожи после рыбного педикюра. Поскольку рыбный педикюр является одним из направлений неконвециональной медицины, СанПиНы для рыбных spa в РФ не разработаны. Авторы данной статьи также как и зарубежные специалисты в настоящее время не видят возможности разработать СанПиНы для салонов, в которых проводится рыбный педикюр. Практически невыполнимыми являются и вышеуказанные рекомендации по профилактике осложнений у клиентов рыбных spa. В настоящее время салоны, в которых проводится рыбный педикюр, открыты во многих городах РФ, и очевидно число их будет увеличиваться в ближайшие годы. Поэтому необходима разработка рекомендаций для рыбного педикюра, и недопущение его проведения в салонах, не отвечающих требованиям дезинфекции и стерилизации. Рыбный педикюр должен проводиться только в салонах, имеющих соответствующий сертификат и под контролем службы Роспотребнадзора. Данное наблюдение возможно является первым «звонком» в РФ, указывающим на потенциальный риск появления и других случаев осложнений, связанных с рыбными spa - рыбным педикюром/пилин- гом.

About the authors

A. M Bronstein

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University; Infectious Clinical Hospital No. 1; N.I. Pirogov Russian National Research Medical University

119991, Moscow, Russian Federation

N. A Malyshev

Infectious Clinical Hospital No. 1

125367, Moscow, Russian Federation

Nicolay G. Kochergin

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: nkocha@yandex.ru
119991, Moscow, Russian Federation
MD, PhD, DSc, prof.

M. A Birg

Disinfection Station No. 4

117105, Moscow, Russian Federation

I. V Davydova

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127473, Moscow, Russian Federation

References

  1. Бронштейн А.М. Тропические болезни и медицина болезней путешественников. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2014.
  2. Abdelgabar A.M., Bhowmick B.K. The return of the leech.Int. J. Clin. Pract. 2003; 57(2): 103-5.
  3. Lineaweaver W.C., Hill M.K., Buncke G.M., Follansbee S., Buncke H.J., Wong R.K., et al. Aeromonashydrophila infections following use of medicinal leeches in replantation and flap surgery. Ann. Plast. Surg. 1992; 29(3): 238-44.
  4. Жаров Д.Г. Секреты гирудотерапии. Ростов-на-Дону: Феникс; 2003.
  5. Бронштейн А.М., Малышев Н.А., Лучшев В.И., Кочергин Н.Г. Гирудотерапия, осложнившаяся инфицированием кожи: описание случая и обзор литературы. Российский медицинский журнал. 2011; 2: 55-7.
  6. Крысин Л.П. Толковый словарь иноязычных слов. M.: Эксмо; 2008.
  7. Knobloch K., Gohritz A., Busch Ketal. Hirudomedicinalis-leech applications in plastic and reconstructive microsurgery: a literature review. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir. 2007; 39(2): 103-7.
  8. Health Protection Agency Fish Spa Working Group Guidance on the management of the public health risks from fish pedicures: draft for consultation. 2011, Aug 31.http://www.hpa.org.uk/webc/HPAwebFile/HPAweb_C/1317131045549
  9. Undar L., Akpinar M.A., Yanikoglu A. “Doctor fish” and psoriasis. Lancet. 1990; 335(8687): 470-1.
  10. Grassberger M., Hoch W. Ichthyotherapy as alternative treatment for patients with psoriasis: a pilot study. Evid. Based Complement. Alternat. Med. 2006; 3(4): 483-8.
  11. Kipfer B.A., ed. Roget’s 21st Century Thesaurus (Roget’s Twentieth-First Century Thesaurus in Dictionary Form). Delta Publishing; 2013.
  12. Kemeny L., Rusicka T., Braun-Falco O. Dithranol: a review of the mechsnism of action in the treatment of psoriasis vulgaris. Skin Pharmacol. 1990; 3(1): 1-20.
  13. Allen J.E. Fish pedicures: bacteria in your foot soak. ABC News Medical Unit May 16, 2012. http://abcnews.go.com/Health/WellnessNews/fish-pedicure-infections/story?id=16348565
  14. Verner-Jeffreys D.W., Baker-Austin C., Pond M.J., Rimmer G.S., Kerr R., Stone D., et al. Zoonotic disease pathogens in fish used for pedicure. Emerg. Infect. Dis. 2012; 18(6): 1006-8.
  15. Janda J.M., Abbott S.L. The genus Aeromonas: taxonomy, pathogenicity, and infection. Clin. Microbiol. Rev. 2010; 23(1): 35-73.
  16. Skoff T.H., Farley M.M., Petit S., Craig A.S., Schaffner W., Gershman K., et al. Increasing burden of invasive group B streptococcal disease in non-pregnant adults, 1990-2007. Clin. Infect. Dis. 2009; 49(1): 85-92.
  17. Jones M.K., Oliver J.D. Vibrio vulnificus: disease and pathogenesis. Infect. /mmun. 2009; 77(5): 1723-33.
  18. Wagner D., Young L.S. Nontuberculous mycobacterial infections: a clinical review. Infection. 2004; 32(5): 257-70.
  19. Vugia D.J., Jang Y., Zizek C., Ely J., Winthrop K.L., Desmond E. Mycobacteria in nail salon whirlpool footbaths, California. Emerg. Infect. Dis. 2005; 11(4): 616-8.
  20. De Groote M.A., Huitt G. Infections due to rapidly growing mycobacteria. Clin. Infect. Dis. 2006; 42(12): 1756-63.
  21. Morgan P. Experts’ shocking warning: don’t let fish chew on your feet. Discover, February 28, 2011.http://blogs.discovermagazine.com/discoblog/2011/02/28/experts-shocking-warning-dont-let-fish-chew-on-your-feet/#.VInSXTGsV8E
  22. Veraldi S., Nazzaro G., Quka E. Staphylococcus aureus infection of the feet following fish pedicure. Infection. 2014; 42(5): 925-6.
  23. Sugimoto K., Frei R., Graber P. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus foot infection afterfishpedicure. Infection. 2013; 41(5): 1013-5.
  24. Perasole A. Infectious panniculitides: an update. G. Ital. Dermatol. Venereol. 2013; 148(4): 427-33.
  25. USEPA/CDC. Preventing pedicure foot spa infections. http://www.epa.gov/factsheets/ pedicure.htm.
  26. USEPA. Recommended cleaning and disinfection procedures for foot spa basins in salons. http://www.epa.gov/factsheets/footspa_disinfection.htm.
  27. СанПиН 2.1.2.2631-10, пункт 9.19. Санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию и режиму работы организаций коммунально-бытового назначения, оказывающих парикмахерские и косметические услуги.
  28. СанПиН 2.1.7.2790-10. Санитарно-эпидемиологические требования к обращению с медицинскими отходами.
  29. Geroulakos G. The risk of venous thromboembolism from air travel. Br. Med. J. 2001; 322(7280): 188.

Statistics

Views

Abstract - 26

PDF (Russian) - 0

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2015 Bronstein A.M., Malyshev N.A., Kochergin N.G., Birg M.A., Davydova I.V.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies