Annular elements on the skin of the upper limbs

Abstract

Full Text

Больная Ж., 42 лет, предъявляла жалобы на появ- поражения, сопровождающееся незначительным зудом ление на коже верхних конечностей кольцевидных очагов (рис. 1), гистологическая картина представлена на рис. 2. Диагноз: кольцевидная гранулема, локализованный тип. Патогистология. Очаги некробиоза в средней части дермы с отложением муцина, окруженные инфильтратом из палисадообразно расположенных гистиоцитов, а также лимфоцитов, плазматических клеток, ней- трофилов, фибробластов. Общие сведения. Кольцевидная гранулема (КГ) - распространенный дерматоз, характеризующийся кольцевидно расположенными узелковыми высыпаниями, в основе формирования которых лежит гранулематозная воспалительная реакция, в центре которой располагается очаг некробиоза (деструкции) коллагена [1, 2]. Кольцевидная гранулема - приобретенное воспалительное заболевание неизвестного происхождения. Заболевание может разрешиться самостоятельно или персистировать в течение многих лет [1, 3]. Предполагают, что гранулематозные изменения кожи возникают как реакция иммунной системы на туберкулезную инфекцию (БЦЖ-вакцинацию, постановку туберкулиновой пробы), аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, злокачественные новообразования. КГ может развиться на местах травм, а также укусов насекомых, татуировок, рубцов [1-4]. Большое значение в развитии процесса придается аллергической реакции и иммунологическим нарушениям, проявляющимся в отложении IgM и СЗ-компонента комплимента в стенках мелких сосудов и некротических участках очагов поражения, в повышении активности Т-хелперов, которые выявляют в большом количестве в воспалительном инфильтрате [4]. Одним из предполагаемых патогенетических механизмов КГ является реакция гиперчувствительности замедленного типа в результате Th 1 -лимфоцитарной дифференциации макрофагов [5]. Клиническая картина характеризуется появлением мелких плотных гладких, полушаровидных блестящих узелков розового или телесного цвета, расположенных обычно кольцевидно или группами в виде полуколец на тыльной поверхности кистей, стоп, разгибательной поверхности голеней, предплечий. Диаметр таких кольцевидных элементов постепенно увеличивается, составляя 1-5 см и более. В центральном очаге кожа нормальная или слегка синюшная, напоминающая атрофичную. Периферический край очага составляет соприкасающиеся друг с другом узелки. Субъективные ощущения часто отсутствуют [1-5]. Хотя классическим проявлением кольцевидной гранулемы являются кольцевидные очаги, кольца не всегда бывают завершенными - полными или замкнутыми. Чаще наблюдается локализованный тип, встречающийся у 75% пациентов [1, 3]. В типичных случаях поражаются тыльные поверхности конечностей, особенно кистей и стоп [1, 3]. Дифференциальный диагноз проводят с грибковой инфекцией, ну- мулярной экземой, центробежной кольцевидной эритемой и др. [1-3]. Грибковая инфекция гладкой кожи проявляется воспалительными пятнами с возвышенными и шелушащимися краями, которые могут появляться на любых участках поверхности тела. При микроскопическом исследовании выявляют мицелий патогенного гриба [1]. Нумулярная экзема, как правило развивается на конечностях, но всегда ассоциируется с шелушащимися бляшками и интенсивным зудом. Центробежная кольцевидная эритема обычно развивается на бедрах и голенях. Диаметр очагов может увеличиваться от 2 мм до 5 см в диаметре, в пределах расширяющегося очага может наблюдаться шелушение. Биопсия помогает дифференцировать это заболевание от кольцевидной гранулемы [5]. Лечение. Эффективны топические стероиды 4-го поколения, которые применяют ежедневно с 2-4-недельными интервалами. Топические стероиды слабой силы можно применять под окклюзионную повязку на короткие периоды времени. Применяют рассасывающие средства: 5% борно-дегтярная паста, 10% ихтиоловая мазь, 10% мазь с нафталанской нефтью и др. Эффективны инъекции триамцинолона ацетонида в дозе 2,5-5 мг/мл, которые проводят в приподнятую границу очага [3]. Возможно разрешение ограниченного очага кольцевидной гранулемы после нанесения насечек или биопсии [1, 2]