Chronic urticaria: diagnostic approach practiced by medical specialists and general practitioners of Russia

Full Text

Хроническая крапивница (ХК) - широко распространенное кожное заболевание, характеризующееся почти ежедневным появлением волдырей, зуда, иногда сопровождающееся глубокими отеками кожи (ангиоотеки - АО) и сохраняющееся в течение более 6 нед. Согласно современным международным рекомендациям по диагностике и лечению ХК, различают спонтанную и физическую формы заболевания. В свою очередь спонтанная крапивница может быть идиопатической (без выявленной причины) и с известной причиной [1]. Больные ХК могут обращаться к врачам специалистам (аллергологи, дерматологи), а также к врачам общей практики (терапевты и педиатры). Это указывает на важность изучения осведомленности среди врачей разных специальностей в отношении диагностики ХК, что подтверждается данными как российских [2], так и зарубежных исследований [3-6]. Однако оценка результатов предшествующего российского исследования [2] была ограничена малой выборкой (в опросе участвовало по 30 врачей- аллергологов, дерматологов и терапевтов), одним регионом (опрос проводили только среди врачей Волгограда) и преимущественным изучением особенностей лечения, а не диагностики. Цель исследования - изучение информированности в большой когорте узких специалистов (аллергологи, дерматологи) и врачей общей практики (педиатры, терапевты) из разных городов России о методах диагностики, применяемых при ХК, путем оценки знания современных международных и национальных клинических рекомендаций. В 2009 г. были опубликованы клинические рекомендации Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI/GA2LEN/EDF/WAO) по диагностике крапивницы [7], которые были пересмотрены в декабре 2012 г. и опубликованы в 2014 г. [1]. Согласно документу, важными задачами являются выявление и удаление/лечение причин и провоцирующих факторов ХК, когда это возможно, и подбор эффективной симптоматической терапии. Основные положения этой публикации нашли отражение в Российском национальном согласительном документе [8]. Поскольку последняя редакция Европейского согласительного документа была опубликована уже после завершения нашего исследования, то при опросе специалистов и оценке их информированности мы опирались на предыдущую версию от 2009 г. [7], а также ряд национальных и международных документов [8-11]. Материалы и методы К участию в исследовании были приглашены 1500 врачей (350 аллергологов-иммунологов, 500 дерматологов, 300 педиатров и 350 терапевтов) из различных городов России с марта 2012 г. по март 2013 г. Специалистам предлагалось заполнить опросник, содержащий 28 вопросов по крапивнице и АО с особым акцентом на ХК. Анкета включала общие вопросы о ХК (частота встречаемости, ключевые особенности, длительность, частота выявления различных причин), подход к диагностике и лечению заболевания, а также вопросы о тактике действия в случае недостаточного контроля симптомов и устойчивости болезни к терапии. Кроме того, оценивалось знание национальных и международных клинических рекомендаций по ХК и его применение в повседневной практике. Опросник был создан путем обсуждения его структуры с экспертами в области крапивницы. Перед началом исследования опросник был успешно испытан на восприятие и приемлемость в небольшой группе из 10 специалистов, после чего для улучшения в оригинальную версию внесли незначительные изменения. В анкету входили вопросы с ответами по типу да/нет, вопросы с множественным выбором, вопросы с количественными и текстовыми ответами. Отбор и приглашение специалистов для участия в исследовании проводили случайной выборкой в интернете (e-mail, онлайн-анкета, социальные сети), по почте, а также путем личного интервьюирования врачей. Для поиска специалистов в социальной сети «Вконтакте» применяли случайный метод с помощью параметров поиска, включающих специальность, место проживания Россия, возраст старше 22 лет. Онлайн версия анкеты была создана с помощью программы LimeSurvey и выложена на сайте www.allergya.ru. Учитывали анкеты всех специалистов, содержащих ответ хотя бы на 1 ключевой вопрос из анкеты (кроме контактных данных). Всего 742 специалиста изъявили желание заполнить опросник, тем не менее после исключения анкет с дефектными с медицинской или статистической точек зрения данными в исследование были включены анкеты 300 врачей, из них 60 (20%) аллергологов-иммунологов, 108 (36%) дерматологов, 61 (20,3%) педиатр, 71 (23,7%) терапевт (в том числе семейные врачи). Полностью завершенных анкет было 213 (46 аллергологов, 73 дерматолога, 49 педиатров, 45 терапевтов), частично завершенных - 87 (14 аллергологов, 35 дерматологов, 12 педиатров, 26 терапевтов). Число охваченных врачей основывалось на приблизительной оценке обратного ответа в 20% (рис. 1). Для обработки данных исследований использовали программу Microsoft Excel 2010, SPSS версии 22. При сравнении номинальных переменных применяли х2-критерий Пирсона, для определения силы связи между переменными - V-коэффициент Крамера (V > 0 < 0,3 - сила связи слабая; V > 0,3 < 0,69 - сила связи умеренная; V > 0,7 - сильная связь). Связь считалась статистически значимой приp < 0,05. Результаты Средний возраст участников составил 30,9 ± 7,1 года (от 23 до 63 лет), 87,7% было женщин. У 66,3% специалистов стаж работы по специальности равен от 1 года до 5 лет, у 21,7% - 5-10 лет, у 12% - более 10 лет; средний стаж составил 5,8 ± 6,3 года. На наличие степени указали 24 респондента: 21 кандидат медицинских наук, 3 доктора медицинских наук. Амбулаторные консультации проводят 205 (68,3%) врачей, 54 (18%) работают в стационаре, 41 (13,7%) совмещает оба приема. Из Москвы было 56 врачей, из Санкт-Петербурга - 36; из других городов России - 121; в 87 анкетах город не указан. Рис. 1. Схема набора врачей в исследование. Проанализировано, как часто врачи разных специальностей наблюдают больных острой крапивницей (ОК) и ХК (частым считалось от 3-6 пациентов в неделю до 1-2 в день), изолированным АО (частым считалось от 1-2 пациентов в неделю до 1-2 ежедневно) в амбулатории или в стационаре. Врачи-специалисты (аллергологи, дерматологи) в 1,9 раз чаще наблюдают пациентов с ОК (23,2% против 12,1%; X2j = 6,075; p = 0,014; V= 0,142) и в 3,1 раза чаще пациентов с ХК (16,7% против 5,3%; х21 = 9,262; p = 0,002; V = 0,176), чем врачи общей практики (педиатры, терапевты). При этом аллергологи консультируют в 3,3 раза чаще пациентов с ОК (40% против 12%; х21 = 23,516;p < 0,0001; V = 0,28) и в 6,8 раз чаще с ХК (36,7% против 5,4%; х21 = 45,485; p < 0,0001; V = 0,389), чем все остальные вместе взятые врачи. Врачи-аллергологи чаще, чем врачи других специальностей, наблюдали на амбулаторном приеме больных ОК (40,8% против 12,7%; х21 = 20,768; p < 0,0001; V = 0,291), ХК (42,9% против 5,6%; х21 = 48,176; p < 0,0001; V= 0,443), изолированным АО (40,8% против 4,1%; х21 = 52,556; p < 0,0001; V = 0,462). Более того, врачи-аллергологи чаще всех остальных врачей наблюдают больных ХК (20,8% против 4,2%; х21 = 6,545; p = 0,011; V = 0,261), но не ОК (29,2% против 12,5%; х21 = 3,6; p = 0,058), изолированным АО (20,8% против 11,1%; х21 = 1,453; p = 0,228) в условиях стационара. Из всех участвовавших в опросе врачей лишь чуть меньше половины (42,7%) оказались знакомы с клиническими рекомендациями по диагностике ХК. Обнаружены статистически значимые различия между знанием рекомендаций и врачебной специальностью (х21 = 76,110; p < 0,0001; V = 0,504). Уровень знания рекомендаций был выше у аллергологов (90%), значительно меньше у дерматологов (38,9%), педиатров (31,1%) и терапевтов (18,3%) (рис. 2). При этом наблюдалась статистически значимое различие в знании рекомендаций между врачами- специалистами (аллергологи, дерматологи) и врачами общей практики (педиатры, терапевты) (х21 = 32,709; 20 Специалисты | „ I Все врачи 100-1 80- # о" m 60- I- 0 S с; 40- £ 20- 0- 2 о ^ О4 s s- 2 CD ZT га § &£ о S СО О н * со о <х> т о Педиатры Терапевты Терапевт Рис. 2. Количество врачей разных специальностей, знакомых с клиническими рекомендациями. p < 0,0001; V = 0,33; рис. 3), а также между аллергологами и дерматологами (х21 = 41,144; p < 0,0001; V = 0,495; рис.4). Между педиатрами и терапевтами такой зависимости не выявлено (х21 = 2,944; p = 0,086). Среди 81,7% аллергологов, 30,6% дерматологов, 26,2% педиатров и 15,5% терапевтов наиболее известным оказался Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек» [8]. О рекомендациях EAACI/GA2LEN/EDF/WAO (2009) по определению, классификации и диагностике крапивницы [7] были осведомлены 30% аллергологов, 3,7% дерматологов, 3,3% педиатров, 1,4% терапевтов. Не только знали, но и применяли на практике полученные из документов знания 78,3% аллергологов, 27,8% дерматологов, 23% педиатров, 9,9% терапевтов. Современная классификация крапивницы, определенная в согласительных документах, подразумевает разделение ее по длительности течения на ОК (менее 6 нед) и ХК (более 6 нед). Таким образом, длительность течения является основной отличительной особенностью ОК от ХК, что правильно определили 73,5% аллергологов и лишь 48,8% дерматологов, 41% педиатров, 28,2% терапевтов (х21 = 21,766; p < 0,0001; V = 0,315). Не знали этого или давали неполный/неточный ответ 26,7% аллергологов, 51,2% дерматологов, 59% педиатров, 71,8% терапевтов. Наблюдалась статистически значимая связь умеренной силы между группами врачей, знающих рекомендации, и частотой направления больных ХК на консультации сторонних специалистов при первом посещении (х21 = 14,583; p = 0,002; V = 0,338). * 100-1 S 1 90- S -г 80а X 0 0ъ ? 60- 0 Q. О 50- 0 п 40- Ъ S га 30- X га 20- X X га о. 10m о-| Аллерголог Дерматолог Педиатр 100-, 80- 60- 40 20- Рис. 3. Количество врачей специалистов (аллергологов и дерматологов) и врачей общей практики (терапевты и педиатры), знакомых с клиническими рекомендациями. Аллергологи в 2 раза реже посылали больных к другим врачам (29,6%), чем дерматологи (61,9%), педиатры (68,4%) и терапевты (61,5%). Врачи, не знакомые с согласительными документами, в 2 раза чаще направляли пациентов на консультации к смежным специалистам (х21 = 30,516;p < 0,0001; V = 0,403; рис. 5). Согласно рекомендациям eAaCI/GA2lEn/EDF/WAO (2009) [7], рутинной диагностикой при ХК является исследование общего анализа крови, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ); при подозрении на физический характер проводили провокационные тесты. Расширенная диагностика по показаниям для исключения/подтверждения причинных факторов и/или дифференциальной диагностики включала: тесты на инфекционные заболевания (например, Helicobacter pylori), аллергологическое обследование (кожные пробы с аллергенами, обнаружение аллергенспецифических IgE в крови), тиреотропный гормон (ТТГ), антитела (АТ) к тиреоглобулину (ТГ) и тиреопероксидазе (ТПО), а также биопсию кожи из мест высыпаний и тест с аутологичной сывороткой крови (ТАС) для выявления аутореактивности. Отмечена статистически значимая связь между числом врачей разных специальностей, знакомых с рекомендациями, и назначением общего анализа крови и СОЭ, а также СРБ, АТ к ТГ, АТ к ТПО, ТТГ, исследований на Helicobacter pylori и маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ у больных ХК (табл. 1). “I ------------------------------------------------------------------------- г Аллергологи Дерматологи Общей практики ь и си т S с; о >5 CD 0 £ 50- 40 30 60 10 Аллергологи Дерматологи Рис. 4. Количество врачей аллергологов и дерматологов, знакомых с клиническими рекомендациями. Рис. 5. Количество врачей, не знакомых с клиническими рекомендациями и направляющих больных ХК на консультации сторонних специалистов на первом приеме. Связь между знанием рекомендаций у врачей и назначением анализов у больных ХК Таблица 1 Врачи Исследования на Helicobacter pylori СРБ АТ к ТГ, ТПО ТТГ Маркеры гепатитов и ВИЧ-инфекции Знакомые с рекомендациями, % (п = 128) 42,2 35,9 31,3 30,5 34,4 Незнакомые с рекомендациями, % (п = 172) 18,6 25 9,9 9,9 22,7 Критерий х21 19,959 p < 0,0001 4,207 p = 0,04 21,769 p < 0,0001 20,483 p < 0,0001 5,02 p = 0,025 Сила связи (V-коэффициент Крамера) 0,258 0,118 0,269 0,261 0,129 Врачи, знакомые с рекомендациями, в 2,3 раза чаще проводили исследования на Helicobacter pylori, в 1,4 раза чаще - на СРБ, в 3,2 раза чаще - на АТ к ТГ и ТПО, в 3,1 раза чаще - на ТТГ, в 1,5 раз чаще - на маркеры гепатитов и ВИЧ-инфекции, чем те. кто был не знаком с согласительными документами (см. табл. 1). Врачи-аллергологи, знакомые с согласительными документами, чаще других врачей осуществляли все перечисленные виды анализов, кроме исследований на Helicobacter pylori (табл. 2). Врачи-дерматологи реже всех врачей назначали исследование СРБ, АТ к ТГ и ТПО, ТТГ, а педиатры - анализы крови на маркеры гепатитов и ВИЧ. При этом 9,5% врачей-дер- матологов, знакомых с рекомендациями, все равно игнорировали все исследования у больных ХК. Среди врачей, не знакомых с рекомендациями, отмечена статистически значимая взаимосвязь с проведением провокационных тестов (х21 = 9,43; p = 0,024; V = 0,234). Чаще других тесты проводили дерматологи (40,9%) и терапевты (22,4%), реже всех - аллергологи (16,7%) и педиатры (16,7%). Связь между знанием рекомендаций среди врачей разных специальностей и назначением исследований у больных ХК Таблица 2 Врачи Общий анализ крови и СОЭ СРБ АТ к ТГ, ТПО ТТГ Маркеры гепатитов и ВИЧ-инфекции Аллергологи, % (п = 54) 87 55,6 50 48,1 46,3 Дерматологи, % (п = 42) 76,2 16,7 9,5 11,9 35,7 Педиатры, % (п = 19) 63,2 26,3 36,6 26,3 5,3 Терапевты, % (п = 13) 53,8 30,8 23,1 23,1 23,1 Критерий y2j 8,946 p = 0,030 16,717 p = 0,001 18,469 p < 0,0001 15,289 p = 0,002 11,309 p = 0,01 Сила связи (V-коэффициент Крамера) 0,264 0,361 0,380 0,346 0,297 Статистически значимой зависимости не отмечено при сравнении врачебной специальности с проведением биопсии и аллергологического обследования. Частота рекомендаций аллергологических и микробиологических исследований, а также определения АТ к антигенам паразитов и проведения биопсии кожи была примерно одинаковой в обеих группах врачей. Лишь 18,4% аллергологов, 4,6% дерматологов, 4,9% педиатров и 4,2% терапевтов проводили тест с ТАС для выявления аутореактивной крапивницы. Выявлена статистически значимая зависимость между знанием клинических рекомендаций и проведением ТАС (х21 = 6,565; p = 0,01; V = 0,1б2; рис. 6). При этом врачи, знакомые с клиническими рекомендациями, почти в 3 раза чаще проводили ТАС (14,2% против 4,9% из 250 врачей, ответивших на вопрос). Выявление причины ХК у 80% пациентов посчитали возможным 9,3% врачей, у 50% больных - 34,6% врачей, у 20% - каждый второй врач (56%). Чаще других врачей причину у более 80% пациентов с ХК выявляли аллергологи (22,2%), реже - педиатры (5,9%) и терапевты (9,4%) и реже всех - дерматологи (2,8%) (х21 = 15,879; p = 0,014; V = 0,295). Наблюдалась некоторая тенденция к более частому выявлению причин ХК среди врачей, знакомых с рекомендациями, чем среди тех, кто их не знал (24,2% против 19,8% из 182 врачей, ответивших на вопрос). Тем не менее, статистически значимой зависимости не выявлено (х21 = 1,759; p = 0,185). Наиболее частые выявляемые причины/провоцирующие факторы ХК среди врачей всех специальностей (в порядке уменьшения частоты): инфекции (11,3%), реакции на пищу (10,3%), аутоиммунные нарушения (8,3%), физические факторы (8%), реакции на лекарства (6%), другие аллергические реакции (4,3%), другие причины (3,3%). На невозможность установления причины ХК указали 20,3% врачей. 15-1 чО О4 m о а 5 Знают Не знают рекомендации рекомендации Рис. 6. Количество врачей, знающих или не знающих рекомендации и проводящих тест с аутологичной сывороткой. Обсуждение В отличие от многих других кожных заболеваний характерные клинические проявления крапивницы в большинстве случаев позволяют с высокой вероятностью предположить диагноз не только врачу, но и пациенту. С другой стороны, по своей природе крапивница - сложная патология с широким разнообразием симптомов, варьирующих от точечных мелких волдырей до распространенных ангиоотеков и приводящих к значительному снижению качества жизни пациентов. Кроме того, комплексность крапивницы определяется большим количеством возможных причинных и провоцирующих факторов, множеством клинических форм и различным ответом на терапию. Поэтому при подборе эффективного лечения и составлении оптимального диагностического плана, особенно при наблюдении больных ХК, от врача требуется знание современных национальных и международных рекомендаций по этому заболеванию. ОК часто связана с аллергическими реакциями и во многих случаях не требует проведения каких- либо диагностических мероприятий, кроме аллергологического тестирования [7, 8]. Поскольку ХК может быть обусловлена сопутствующими заболеваниями (например, инфекцией, аутоиммунными нарушениями), такие пациенты нуждаются в расширенном спектре исследований [7, 8]. Результаты опроса аллергологов, дерматологов, педиатров и терапевтов позволили выявить сходства и различия в клиническом подходе к диагностике ХК. В ранее проведенном исследовании [2] около 50% анкетированных специалистов затруднялись с определением характерных особенностей, критериев и симптомов ОК и ХК. По нашим данным, число таких врачей составило несколько большую долю особенно среди врачей общей практики (26,7% аллергологов, 51,2% дерматологов, 59% педиатров, 71,8% терапевтов). Неверный подход к дифференциальной диагностике между ОК и ХК предполагает неоптимальный алгоритм последующих исследований. Как оказалось, больные ОК и ХК чаще обращаются к аллергологам и дерматологам, при этом педиатры и терапевты наблюдают таких пациентов намного реже. Интересно также, что аллергологи чаще консультируют больных ОК и ХК, чем остальные врачи. При этом они наблюдают пациентов с ХК чаще в условиях стационара, а с ОК - в амбулатории. С одной стороны, наши данные указывают на низкую осведомленность врачей первичного звена о принципах ведениях больных ХК, что приводит к направлению таких пациентов к врачам-специали- стам. С другой стороны, большой поток пациентов с ХК у врачей-аллергологов может быть обусловлен широко распространенным заблуждением, что ХК в большинстве случаев является аллергическими заболеванием. Лишь около половины (42,7%) из всех опрошенных врачей оказались знакомы с национальными и зарубежными клиническими рекомендациями по диагностике ХК. Информированность аллергологов об основных положениях клинических рекомендаций оказалась выше информированности терапевтов в 4,9 раз, педиатров в 2,9 раза, дерматологов в 2,3 раза. При этом, как и в раннем исследовании [2], наиболее узнаваемым был Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек». Знание зарубежных клинических рекомендаций EAACI/GA2LEN/EDF/WAO среди аллергологов было меньше в 2,7 раза, дерматологов - в 8,2 раза, педиатров - в 7,9 раз, терапевтов - в 11 раз. Возможными причинами этого могут быть недостаточная информированность врачей первичного звена и дерматологов о наличии таких рекомендаций, отсутствие времени для их изучения, а также низкий уровень владения иностранными языками. По результатам нашего исследования, врачи, не знакомые с согласительными документами, были склонны к неоптимальной диагностике и в 2 раза чаще обращались за помощью к смежным специалистам. Аллергологи чаще других специалистов направляли на исследования, предлагаемые согласительными документами, что может быть напрямую связано с лучшим знанием этих клинических рекомендаций, а также с недоступностью некоторых анализов в лечебных учреждениях среди других врачей. По данным литературы [12, 13], примерно у 50% пациентов крапивница носит аутореактивный/аутоиммунный характер и связана с наличием циркулирующих гистаминвысвобождающих аутоантител к IgE или к альфа-субъединице высокоаффинного IgE рецептора FcsRI на тучных клетках и базофилах. Для диагностики этой формы крапивницы применяют ТАС, который также предлагается в качестве метода оценки тяжести заболевания [14]. Положительный ТАС обнаруживался у 4,1-76,5% пациентов [15]. По нашим данным, лишь менее 20% врачей использовали ТАС в повседневной практической деятельности и только у небольшого числа пациентов. Основную долю составляли аллергологи (18,4%), при этом врачи, знакомые с рекомендациями, чаще проводили этот тест. Таким образом, можно считать, что у многих пациентов аутоиммунный/аутореактивный характер ХК остается неустановленным, что приводит к проведению ненужных исследований, снижению эффективности лечения и финансовым затратам. Мы не обнаружили статистически значимую разницу в частоте выявления причин ХК между группами врачей, знакомых и незнакомых с руководствами. Это может объясняться все еще неидеальным характером диагностического поиска даже в той группе врачей, кто изучал рекомендации. Таким образом, наши данные указывают на недостаточное знание клинических рекомендаций среди врачей первичного звена (терапевтов, педиатров) и в меньшей степени, среди узких специалистов (аллергологов и дерматологов). Это в свою очередь приводит к гипер- или гиподиагностике, временны м и экономическим затратам. Увеличить информированность врачей можно путем проведения аллергошкол, круглых столов, мастер-классов, лекций, а также через популяризацию интернет-обучения (проведение веб-семинаров, открытый доступ к современным руководствам на специализированных сайтах, распространение образовательной информации в социальных сетях).

About the authors

Pavel V. Kolkhir

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: arthate@yandex.ru
MD, PhD 119991, Moscow, Russian Federation

O. Yu Olisova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Research Center 119991, Moscow, Russian Federation

N. G Kochergin

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Research Center 119991, Moscow, Russian Federation

Sh. A Sulaimanov

Osh Interregional Clinical Hospital

Kyrgizstan Republic

References

Supplementary files