Clinical case with Brocq's ichthyosiform erythroderma

Full Text

Ихтиозы (син.: ихтиозиформные дерматозы, диффузная кератома, сауриаз) - гетерогенная группа наследственных заболеваний кожи, характеризующихся нарушениями процессов ороговения [1]. Относительно невысокая частота данной патологии в общей структуре дерматологической заболеваемости, персистирующее течение, системный характер поражений, недостаточная эффективность лечения позволяют считать проблему врожденного ихтиоза одной из сложных в дерматологии. В основе патологического процесса в коже при ихтиозе лежат нарушения ороговения, проявляющиеся избыточной продукцией кератина, обычно с изменением его структуры или замедлением процесса отторжения ороговевших клеток с поверхности кожи из-за цементирующего воздействия накоплений гликозаминогликанов в эпидермисе, обусловленные мутациями или нарушениями экспрессии генов, кодирующих различные типы кератина [2-4]. В пределах одного гена может быть несколько точек мутаций. Не исключена возможность вовлечения разноименных генов, что объясняет широкий спектр клинических проявлений при врожденном ихтиозе [4-6]. Врожденная небуллезная ихтиозиформная эритро- дермия (син.: сухая ихтиозиформная эритродермия, erythrodermia congenita ichthyosiformis) описана Л. Броком в 1902 г. Заболевание наследуется преимущественно ауто- сомно-рецессивно, описаны единичные случаи аутосом- но-доминантного наследования. Встречается с частотой 1 случай на 200 000 населения. Патогенез заболевания недостаточно изучен. Показано, что ген TGM1 кодирует фермент трансглутаминазу 1, недостаточность которого ведет к нарушению формирования рогового конверта корнеоци- тов и несостоятельности барьерной функции кожи [7]. Заболевание проявляется с рождения, его основной признак - эритродермия. Иногда тело ребенка при рождении покрыто пленкой, развивается эктропион. Кожный покров на всем протяжении диффузно гиперемирован, напряжен, сухой и обильно шелушится. Особенно много роговых чешуек на ладонях, подошвах, в подмышечных, локтевых, паховых и подколенных складках. Чешуйки крупные, толстые, многоугольные, коричневого цвета, отделяются целыми пластами. На ладонях и подошвах процесс соответствует кератодермии. В области складок могут образовываться бородавчатые разрастания. Характерна сглаженность кожного рисунка на подушечках пальцев (симптом Куклина-Суворовой). Степень выраженности изменений и течение этой формы заболевания различны. Иногда генерализованная эритема и шелушение протекают упорно и сохраняются до старости. Часто эритема значительно уменьшается или исчезает, но усиливаются явления гиперкератоза, особенно в складках кожи. Уплотнение кожи век, носа, губ, ушных раковин может сопровождаться деформациями, например выворотом век (эктропион). Отмечается гипергидроз ладоней и подошв, деформация ногтевых пластин, подногтевой гиперкератоз с повышенной склонностью к развитию они- хомикоза и микоза гладкой кожи, а также ускоренный рост волос и ногтей [7]. Волосы на голове нередко разрежены, однако аномалии волосяного стержня, как при ламеллярном ихтиозе, не наблюдается [8]. Гистологически выявляют гиперкератоз, роговые пробки в волосяных фолликулах, очаговый паракератоз, нормальный или утолщенный зернистый слой. Часто развивается гиперплазия эпидермиса, в том числе по типу псориазиформной. В дерме присутствуют очаговые пери- васкулярные лимфоцитарные инфильтраты. При электронно-микроскопическом исследовании кожи больных с небуллезной ихтиозиформной эритро- дермией обнаруживают метаболическую активность эпителиоцитов, о чем свидетельствует увеличение числа митохондрий и рибосом в их цитоплазме. Биохимически отмечается накопление в эпидермисе ненасыщенных углеводородов [8]. Диагноз устанавливают при наличии характерных клинических симптомов, а также на основании данных гистологического исследования. Дифференциальную диагностику проводят с ламеллярным ихтиозом, болезнью накопления нейтральных жиров, синдромом Шегрена- Ларссона. Пренатальную диагностику осуществляют с помощью электронной микроскопии кожи плода, взятой на 18-20-й неделе гестации [9]. Приводим клиническое наблюдение. В отделении патологии новорожденных психоневрологического профиля ГБУЗ Детская городская клиническая больница №1 Минздрава Астраханской области (ГБУЗ ДГКБ №1) под наблюдением с 2 июня по 14 июля 2014 г. находился ребенок с клиническим диагнозом врожденного ихтиоза; эритродермия Брока. Сопутствующие заболевания: кефалогематома правой теменной кости; нормохромная анемия 1-й степени; малая аномалия развития сердца: открытое овальное окно; недостаточность кровообращения 0 степени. Из анамнеза известно, что ребенок рожден от 1-й беременности в срок, протекавшей на фоне гестоза, острого респираторного заболевания в 18 нед. Масса тела 3900 г, рост 55 см, окружность головы 36 см, оценка по шкале Апгар 8/8 баллов. В родах преждевременное излитие околоплодных вод. Состояние при рождении тяжелое. Выявлены клинические признаки врожденного ихтиоза. Получал лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. По стабилизации состояния на 4-е сутки жизни переведен в отделение психоневрологического профиля ДГКБ №1. Состояние при поступлении тяжелое; двигательная активность снижена; сухожильные рефлексы угнетены; мышечная гипотония. Рефлексы новорожденных вызываются ослаблено. Кефалогематома правой теменной кости размером 4 х 3 см. В легких дыхание равномерно ослаблено, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений (ЧДД) 48 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 134 в 1 мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень +2 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул, мочеиспускание в норме. Status localis. Патологический процесс носит универсальный характер, кожный покров гиперемирован, напряжен, блестящий, на всем протяжении кожного покрова крупнопластинчатое шелушение светло-коричневого цвета. Выражен эктропион век, ротовое отверстие не смыкается. Эрозии в области кожного по- Ихтиозиформная эритродермия Брока. а - до лечения; б - на фоне терапии. крова туловища, конечностей, естественных складок трещины. В области ладоней и стоп участки гиперкератоза (рис. 1). Для проведения интенсивной терапии 03.06.14 ребенок переведен в отделение реанимации ДГКБ №1, а 04.06.14 - в отделение психоневрологического профиля ДГКБ №1. Обследование. Общий анализ крови от 03.06.14: гемоглобин 135 г/л, эр. 3,6 • 1012/л, л. 14,4 • 109/л, э. 3%, юн. 2%, п. 18%, с. 29%, лимф. 36%, мон. 12%, тромбоц. 252 • 109/л; СОЭ 13 мм/ч. Время свертывания по Сухареву: начало - 3 мин 58 с, конец - 4 мин 37 с., длительность кровотечения по Дюке 4 мин 10 с. Протромбиновый индекс 78%. Общий анализ мочи без патологических изменений. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и мочевыделительной системы патологии не выявило. ЭхоКС: открытое овальное окно 3 мм, сброс минимальный. Консультирован заведующим кафедрой дерматовенерологии ГБОУ ВПО АГМА проф. О.В. Дегтяревым и заведующей амбулаторным отделением № 5 ГБУЗ АО ОКВД А.А. Шашко- вой, установлен диагноз врожденного ихтиоза; эритродермии Брока. Проведено лечение: преднизолон (дозой по 8 мг/сут 25 дней, по 6 мг/сут 7 дней, по 4 мг/сут 3 дня, по 2 мг/сут 8 дней), бифидумбактерин, форкан, мальтофер, ретинола ацетат, обработка кожи спреем D-Пантенол, физиогель интенсив крем, салфетки активтекс на область складок. За период пребывания ребенка в отделении на фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика: кожные покровы приобрели розовый цвет, крупнопластинчатое шелушение разрешилось. Эрозий, трещин не наблюдалось. Гиперкератоз ладоней и стоп значительно уменьшился. Явления эктропиона и эклабиума разрешились (рис. 2). Двигательная активность достаточная. Большой родничок выполнен 2,5х2,5 см. Кефалогематома значительно уменьшилась в размере, до 1х0,5 см. Сухожильные рефлексы S=D, живые. Мышечный тонус ближе к физиологическому S=D. Рефлексы новорожденных - сосательный, Моро S=D, Бабкина S=D, Робинзона, защитный (симметричен), Галанта (симметричен), Переса (симметричен), - вызываются хорошо. Опора нечеткая. Рефлекс автоматической походки вызывается хорошо. Рефлекс ползания вызывается хорошо. Сосет активно. Питание усваивает. Динамика массы тела положительная. В легких пуэрильное дыхание. ЧДД 40 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные. ЧСС 140 в 1 мин. Живот мягкий; печень и селезенка не увеличены. Стул и мочеиспускание в норме. Общий анализ крови от 12.07.14: гемоглобин 100 г/л, эр. 3,16 • 1012/л, л. 12,5 • 109/л, э. 2%, п. 2%, с 31%, лимф. 52%, мон. 13%; СОЭ 2 мм/ч; анизохромия+, анизоцитоз+. Общий анализ мочи от 12.07.14 без патологических изменений. Ребенок выписан 14.07.14 в удовлетворительном состоянии под наблюдение педиатра, дерматолога, кардиолога. Масса тела при выписке 5060 г, температура тела 36,7оС; группа здоровья III; группа риска 3,4. При выписке рекомендовано: грудное вскармливание, наблюдение педиатра и дерматолога, ретинола пальмитат 5 капель 2 раза внутрь постоянно, обработка кожи мазью D-Пантенол 3 раза в день, физиогель интенсив крем 1 раз в день, наблюдение кардиолога, ЭхоКС 1 раз в 3 мес, мальтофер 5 капель 3 раза внутрь в течение 1 мес, контроль гемограммы через 2 нед. Врожденный ихтиоз является гетерогенным по своим формам генетическим заболеванием, которое даже при самом легком течении оказывает определенные негативные последствия на организм человека, а в тяжелых случаях приводит к инвалидности и летальному исходу. Прогноз зависит от тяжести процесса и времени начала лечения. Необходимо проведение диспансерного наблюдения с периодическим ежегодным противорецидивным лечением, систематическое применение жирных кремов и мазей для обеспечения состояния длительной ремиссии. Учитывая редкую встречаемость данной патологии, следует говорить о необходимости повышения диагностической настороженности в отношении врожденного ихтиоза, целесообразно проводить пренатальное медикогенетическое консультирование семей, особенно с отягощенным наследственным анамнезом.

About the authors

O. V Degtyarev

Astrakhan State Medical Academy

414000, Astrakhan, Russian Federation

Olga A. Mesnyankina

Astrakhan State Medical Academy

Email: olga_mesnyankina@mail.ru
MD, PhD, assistant 414000, Astrakhan, Russian Federation

E. Yu Yanchevskaya

Astrakhan State Medical Academy

414000, Astrakhan, Russian Federation

A. A Shashkova

Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

414000, Astrakhan, Russian Federation

References

Supplementary files