The case of mistaken diagnosis of acantholytic pemphigus

Abstract

A clinical observation of acantholytic pemphigus vulgaris in a man aged 65 years is presented. Cancer of the lip was erroneously diagnosed, and resection of the lower lip was carried out. The authors focus on the errors made by physicians of various specializations in the diagnosis and therapy of acantholytic pemphigus.

Full Text

Акантолитическая пузырчатка (АП) - тяжелое заболевание аутоиммунной природы, характеризующееся образованием внутриэпидермальных пузырей вследствие акантолиза. В структуре кожной патологии, по мнению разных авторов [1-4], дерматоз составляет от 0,7-1 до 10%. Как правило, дебют АП наблюдается в возрасте 40-60 лет, хотя возможно ее развитие и в возрасте 18-25 лет; дети и подростки болеют АП чрезвычайно редко [2, 5]. В 50-70% случаев начало заболевания характеризуется поражением слизистой полости рта с образованием быстро вскрывающихся пузырей и образующихся на их месте болезненных эрозий ярко-красного цвета на красной кайме губ, в преддверии рта, на языке, нёбе, в зеве [6]. Иногда возможно изолированное поражение слизистой полости рта, которое существует в течение нескольких месяцев. Затем примерно через 3-4 мес появляются пузыри на коже преимущественно груди и спины, постепенно распространяясь по всему кожному покрову. Диагностика АП основывается не только на клинической картине, обязательны цитологическое (обнаружение акантолитических клеток) и гистологическое исследование (интраэпидермальное расположение пузырей) [3]. Также используют метод прямой иммунофлюоресценции, позволяющий выявлять отложения иммуноглобулинов класса G и нередко компонентов комплемента С3 в области межклеточных контактов шиповатого слоя эпидермиса, и серологические реакции (непрямая иммунофлюоресценция или иммуноферментный анализ), позволяющие выявлять иммуноглобулин G антитела [3, 6]. В настоящее время появляются новые высокоинформативные методы диагностики буллезных дерматозов, в частности в случае АП - иммуноблот, определяющий иммуноглобулин G, антитела к протеину 130 кД или к протеинам 130 и 160 кД [6]. Несмотря на имеющиеся четкие критерии диагностики АП, иногда врачи допускают диагностические ошибки, порой приводящие к ошибкам тактическим, особенно при нетипичной локализации АП. Принимают АП за онкопатологию [7] и предлагают или проводят радикальное лечение, и только с появ- лением пузырей в типичных для АП местах пациента направляют к дерматологу. Приводим клинический случай ошибочной диагностики рака губы и оперативного лечения больного акантолитической пузырчаткой. Больной Щ., 65 лет, пенсионер обратился к дерматовенерологу с жалобами на высыпания в полости рта, на красной кайме губ, верхней части груди, которые появились около 2 мес назад. Клинически был поставлен диагноз плоскоклеточного рака кожи. Больного направили на консультацию к онкологу. Диагноз плоскоклеточного рака кожи онколог установил без гистологического исследования, после чего провели иссечение эрозий красной каймы нижней губы и на коже груди. В течение последующих 4 мес постепенно стали появляться пузыри на коже туловища, преимущественно в себорейных зонах, в полости рта, которые быстро вскрывались с формированием увеличивающихся в размерах эрозий, с отсутствием эпителизации. Дерматолог по месту жительства предположил диагноз акантолитической пузырчатки, который также не был подтвержден ни цитологическим, ни гистологическим методом. Для лечения был назначен преднизолон 40 мг, который больной принимал в течение 1 нед, без эффекта от проводимого лечения. В связи с этим больного направили на консультацию на кафедру дерматовенерологии Волгоградского государственного медицинского университета, где больному установили диагноз акантолитической пузырчатки, вульгарной формы, который был подтвержден цитологическим и гистологическим методами. Больного госпитализировали в кожно-венерологическое отделение ГБУЗ Волгоградская областная клиническая больница №1. При поступлении общее состояние удовлетворительное; дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в 1 мин. Артериальное давление 135/80 мм рт.ст. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Кожный процесс распространенный, локализуется на коже туловища в области груди, спины, волосистой части головы, в полости рта, на красной кайме губ. Дерматоз представлен единичными дряблыми пузырями, многочисленными эрозиями, разного размера, максимально до 5-7 см на коже верхней части груди. Определяется положительный краевой симптом Никольского. В полости рта на слизистой щек, нёба, в преддверии рта, красной кайме губ имеются множественные эрозии. В области верхней части груди и нижней губы - послеоперационный рубец, деформация нижней губы (рис. 1, а, б). Проведено обследование. Общий анализ крови: гемоглобин 156 г/л, эритроциты 5,1 . 1012/л, тромбоциты 246 . 109/л, лейкоциты 6,9 . 109/л; СОЭ 7 мм/ч. Анализ крови на наличие сифилиса методом ИФА отрицательный. Биохимический анализ крови: глюкоза 5,7 ммоль/л, холестерин 6,3 ммоль/л. Общий анализ мочи: удельный вес 1015, белок 0,01, эритроциты не обнаружены, лейкоциты 1-2 в поле зрения. Цитологическое исследование: на фоне лейкоцитоза, клеток плоского эпителия обнаружены акантолитические клетки. Гистологическое исследование: в эпидермисе множественные интраэпи- дермальные полости на фоне умеренной атрофии эпидермиса со сглаживанием эпидермальных гребешков, обнаружены акантолитические клетки (рис. 2). УЗИ органов брюшной полости: незначительное повышение эхогенности печени и поджелудочной железы. В остальном без особенностей. На ЭКГ: синусовая тахикардия; дистрофические изменения в миокарде; единичная желудочковая экстрасистола. При рентгенографии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки: недостаточность кардии, гастроэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-эзофагит, хронический гастрит. На консультации терапевта установлены диагнозы хронического гастрита в фазе неполной ремиссии; дис- кинезии желчевыводящих путей; синдрома раздраженной кишки; ишемической болезни сердца, аритмической формы Н1. Проведено лечение: преднизолон в начальной суточной дозе 120 мг (24 таблетки) с постепенным снижением суточной дозы сначала на 20 мг, затем на 10 и 2,5 мг, затем на % таблетки в 2 дня в течение 2 мес до 6,5 таблеток преднизолона (32,5 мг), далее суточную дозу преднизолона снижали по % таблетки в 5-7 дней до 3 таблеток (15 мг) - поддерживающей дозы. Аспаркам 2 таблетки 3 раза в день, омепразол 10 мг в 22 ч, пенициллин 1 млн ЕД 4 раза в день в/м 24 дня, витамин В6 по 1 мг в/м 20 инъекций, капотен / таблетки 2 раза в день Рис. 2. Патоморфологическая картина биоптата больного Щ. В эпидермисе множественные интраэпидермальные полости на фоне умеренной атрофии эпидермиса со сглаживанием эпидермальных гребешков, обнаружены акантолитические клетки. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 90. Рис. 1. Больной Щ. Диагноз: акантолитическая вульгарная пузырчатка. а - эрозии неправильной формы, покрытые корками в области груди; б - эрозии в области нижней губы на месте послеоперационного рубца. при повышении артериального давления; местно: метиленовый синий, облепиховое масло. На фоне проводимого лечения отмечена полная эпителизация эрозий с образованием вторичных сосудисто-пигментных пятен. На красной кайме губ и верхней части груди, на местах иссечений, на сформированных рубцах сохранялись эрозии, без признаков эпителизации. В дальнейшем через 1 мес после стационарного лечения произошла полная эпителизация эрозий. Таким образом, в представленном нами наблюдении в начале заболевания и дерматолог, и онколог допустили диагностические и тактические ошибки. Так, не проведено полное обследование для уточнения диагноза, включающего цитологическое и гистологическое, при этом онколог ошибочно назначил оперативное лечение (удаление эрозий), которое возможно и спровоцировало дальнейшее прогрессирование заболевания, после чего дерматолог без уточнения диагноза назначил неадекватно, низкую дозу глюкокортикостероидов, что в дальнейшем потребовало назначения более высокой дозы пред- низолона. В заключении хотелось бы обобщить наиболее часто допускаемые врачами ошибки при диагностике и лечении акантолитической пузырчатки. При диагностике акантолитической пузырчатки: • врачи-стоматологи длительно наблюдают пациентов с дебютом АП на слизистой оболочке полости рта, при этом эрозии в полости рта они расценивают как проявления красного плоского лишая, афтозного стоматита и других заболеваний, характеризующихся эрозивно-язвенными поражениями слизистой оболочки полости рта, не проводя при этом цитологического исследования для исключения АП; • иногда врачи учитывают только клинические проявления, без проведения лабораторных исследований (цитология и/или гистология); • при цитологическом исследовании отсутствие акантолитических клеток в мазках-отпечатках интерпретируется как отсутствие заболевания. При этом акантолитические клетки в случае АП могут не обнаруживаться на фоне кортикостероидной терапии и иногда в дебюте заболевания; • не проводится гистологическое исследование покрышки пузыря при отсутствии акантолитических клеток в мазках-отпечатках. При назначении терапии иногда могут быть допущены тактические ошибки: • назначение низкой начальной дозы глюкокортикостероидов (40-50 мг преднизолона) из-за боязни их побочных действий и осложнений; • раннее начало снижения суточной дозы предни- золона (через 3-4 дня после начала лечения), а также быстрое и резкое снижение суточной дозы предни- золона, не учитывая динамику процесса, в частности отсутствие появления новых пузырей, уменьшение экссудации в области эрозий и отсутствие их эпите- лизации; • назначение кортикостероидных гормонов без учета суточных ритмов секреции глюкокортикостероидов (прием максимальной части (2/3 дозы) в утренние часы и 1/3 в обеденное время); • снижение поддерживающей дозы ниже эффективной; • повышение дозы системных глюкокортикостероидов при развитии гангренозной пиодермии на фоне иммуносупрессии, что оценивается как неуспех лечения основного заболевания; • неиспользование в терапии АП цитостатиков, позволяющих снизить дозу системных глюкокортикостероидов, из-за боязни усиления иммуносупрессии; • отсутствие в лечении препаратов, направленных на профилактику осложнений кортикостероидной терапии (препараты калия, кальция, гастропротек© КОРОБКО И.В., ЛОМОНОСОВ K.M., 2015 УДК 615.322.03:616.5-003.85].015.46 торы, анаболические стероиды, ангиопротекторы и другие); • отсутствие диспансерного наблюдения и коррекции лечения. Знание вышеуказанных возможных дефектов диагностики и лечения акантолитической пузырчатки, по нашему мнению, позволит снизить количество допускаемых врачами лечебно-диагностических и тактических ошибок.