Clinical Epidemiological Aspects of Congenital Syphilis in Russia

Full Text

Медицинская и социальная значимость проблемы врожденного сифилиса (ВС) обусловлена сохраняющейся заболеваемостью детей этой инфекцией в Российской Федерации, мультиорганной патологией и высокой летальностью новорожденных, сложностью диагностики. Существенное значение для минимизации риска трансплацентарной передачи сифилиса имеет раннее дородовое обследование беременных с целью выявления сифилиса, адекватное лечение и наблюдение, что позволяет беременным женщинам, в том числе и с бессимптомным течением, получить своевременную и адекватную медицинскую помощь. Большинство случаев ВС - результат неполноценного лечения сифилиса у беременных [1-4]. На современном этапе отмечается увеличение числа женщин с впервые выявленной сифилитической инфекцией после родов, у каждой третьей сифилис диагностируется во второй половине беременности - т.е. значительная часть женщин не успевает пройти курс специфической и профилактической терапии, что снижает шанс рождения здорового ребенка [1, 2]. Немаловажно отметить, что женщины, заболевшие сифилисом во время беременности, также подвержены повышенному риску заболевания ВИЧ-инфекцией, что в свою очередь увеличивает вероятность рождения детей, больных как ВС, так и ВИЧ [3]. Задача изучения и выявления факторов риска, определяющих условия развития ВС, стоит весьма остро и требует немедленных действий с целью усиления профилактических мер. За период 2008-2012 гг. в Российской Федерации зарегистрировано 873 новых случая ВС с динамикой явного снижения заболеваемости ВС - с 249 до 131 случая, т.е. в 1,9 раза. В расчете на 100 000 детей, родившихся живыми за 5-летний период, заболеваемость ВС снизилась на 53,8% [5] (см. таблицу). В 2012 г. наиболее высокие абсолютные показатели заболеваемости ВС были зарегистрированы в Самарской области - 9 случаев, в Санкт-Петербурге и Приморском крае - по 7 случаев, в Московской области и Москве, Астраханской области, Забайкальском и Красноярском краях - по 5 случаев [5]. В 2012 г. в клинической структуре этой формы инфекции у новорожденных превалировал (58,4%) ранний ВС с симптомами. Ранний врожденный скрытый сифилис со- ставил 37,4%, поздний врожденный - 3,1%, врожденный неуточненный - 0,1% [5]. Для более достоверной эпидемиологической ситуации по ВС американским Центром по контролю за инфекционной заболеваемостью введено понятие «эпидемиологический случай ВС» (ЭСВС), который включает случаи сифилитического мертворождения (вероятные и подтвержденные) и поздние выкидыши [6]. Материалы и методы С учетом критериев эпидемиологического случая ВС в одном из крупных промышленных центров России с населением 1 500 000 жителей (г. Екатеринбург) в Уральском НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России проведено проспективное исследование по изучению исходов родов у всех серопозитивных по сифилису женщин, включая случаи мертво- рождений и поздних выкидышей. Исследование проводили сплошным методом в течение 12 мес. Критерием включения в выборку были положительные нетрепонемные серологические тесты у рожениц и родильниц с помощью реакции микропреципитации с кардиолипиновым антигеном. Показанием к исключению пациенток из исследования стали подтвержденные ложноположительные серологические реакции на сифилис. За указанный период 148 серопозитивными женщинами было рождено 152 ребенка (1 двойня и 1 тройня). Всех женщин и новорожденных разделили на две группы. В 1-ю группу вошли 103 женщины и 105 детей, не относящихся к эпидемиологическим случаям, во 2-ю - 45 женщин и 47 новорожденных, соответствующим критериям эпидемиологического случая ВС. Проведен сравнительный анализ социально-демографических, медицинских факторов сифилиса у беременных, а также дана характеристика новорожденных в двух исследовательских группах. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием методов вариационной статистики, выражали в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (M ± m). При анализе количественных признаков оценка статистически значимых различий между группами производили с помощью /-критерия Стьюдента. Результаты исследования обрабатывали с использованием прикладных программ Statistica for Windows 6.0, Vortex 6.0. Результаты и обсуждение Проведен сравнительный анализ двух групп женщин: 1-ю группу составили 103 женщины, получившие адекватное лечение по поводу сифилиса; 2-ю группу - 45 женщин, родившие детей с клиническим или эпидемиологическим сифилисом, а также женщины, беременность у которых закончилась мертворождением или поздним выкидышем (не получившие специфического лечения). Из 103 женщин 1-й группы нерезиденты составили 15,5%. Возраст пациенток варьировал от 15 до 32 лет, из них 2,9% в возрасте до 16 лет, 7,8% - от 17 до 19 лет, 89,3% - старше 20 лет. Большая часть (70,9%) не состояли в браке. У 8 (7,8%) больных выявлена ВИЧ-инфекция, из них 5 (4,9%) оформили официальный отказ от ребенка. У 30% пациенток настоящая беременность была 1-й, у 65,6% - 2-5-й, у 4,4% - 6-й. Значительное число женщин (71,1%) были первородящими, у 23,4% настоящие роды были вторыми, остальные 5,5% рожали в 3-й раз. Подавляющее большинство пациенток (86,4%) этой группы состояли на учете в женской консультации во время беременности; остальные 13,6% не получали дородового наблюдения. Анализ исходов беременности у женщин 1-й группы показал, что срочными родами разрешились 79,6% родильниц преждевременными - 19,5% мертворождением закончилась беременность у 1 (0,9%) женщины. У 53,3% женщин сифилис был выявлен до наступления беременности, в том числе вторичный сифилис кожи и слизистых - у 20%, ранний скрытый - у 80%. Профилактическое лечение во время беременности получили только 65,5% беременных. Таким образом, профилактическое лечение отсутствовало у 35,5% женщин. Сифилис во время беременности был диагностирован у 46,6% пациенток, в том числе первичный - у 27,1%, вторичный - у 2,1%, ранний скрытый - у 70,8%. У 60,4% женщин сифилис выявлен только во II триместре беременности, у 17% - в III триместре. На момент родов у всех пациенток сохранялись положительные нетрепонемные серологические тесты на сифилис (микрореакция). Степень позитивности этих реакций варьировала от сомнительной до резко положительной. Во 2-й группе было 45 женщин и 47 новорожденных, которые соответствовали критериям ЭСВС. Получение сведений, касающихся анамнестических и паспортных данных, у этих больных представляло большие сложности из-за частых самовольных уходов из учреждений родовспоможения до получения результатов исследования на сифилис и консультаций врача-дерматовенеролога, а также в связи с предоставлением заведомо ложной информации. Уточнить информацию удалось только в отношении 40 (88,9%) женщин. Остальные 5 (11,1%) женщин дали неверную информацию о своем месте проживания. Резиденты составили 60%, нерезиденты - 40%. У 8 (17,7%) была диагностирована ВИЧ-инфекция, из них 5 (6,7%) пациенток оформили юридический отказ от ребенка. Возраст больных 2-й группы был от 16 до 43 лет. Подавляющее большинство (85%) были старше 20 лет. Вероятно, данный факт объясняется профилактическими программами по предупреждению нежелательной беременности среди подростков. Большинство (62,2%) беременных были не замужем, 20% состояли в браке, у 17,9% семейное положение осталось невыясненным. Акушерский анамнез установлен только у 28,3% пациенток данной группы. Рожали впервые 63,2% пациенток, 30,1% - во 2-й, 6,7% - в 3-й раз. Дородовую помощь во время беременности не получали 64,4% женщин, что в 4 раза превышает данный показатель в 1-й группе (р < 0,005). Исходы родов у этой группы женщин были следующими: только у 46,6% беременность закончилась срочными родами, преждевременными - у 28,9%, мертворождение и поздние выкидыши - у 24,5% женщин. Лишь у 6,7% пациенток диагноз сифилиса был установлен до беременности, у 53,3% - после родов, 13,3% женщин разыскать не удалось. Лечение в полном объеме успели получить только 20,2% беременных. У 89,7% пациенток диагностирован ранний латентный сифилис, у 10,3% - вторичный сифилис кожи и слизистых, т.е. поздние заразные формы инфекции. При проведении сравнительной характеристики новорожденных 1-й и 2-й групп установлено, что женщинами Заболеваемость врожденным сифилисом в России в 2008-2012 гг. Год Число случаев врожденного сифилиса абс. на 100 тыс. детей, родившихся живыми 2008 249 14,5 2009 190 10,7 2010 175 9,7 2011 128 7,1 2012 131 6,7 1-й группы рождено 36 мальчиков и 67 девочек. Масса у недоношенных детей варьировала от 775 до 2665 г, у доношенных - от 2512 до 4500 г. Зарегистрировано 2 случая ранней перинатальной гибели плода вследствие глубокой недоношенности. У 44 (43,1%) детей, родившихся живыми, отмечены отрицательные результаты микрореакции, положительные результаты выявлены у 57 (56,9%) новорожденных. Отрицательные результаты реакции иммунофлюоресценции (РИФ) зафиксированы у 4 (3,9%) детей, у остальных - положительные. При иммунофер- ментном анализе (ИФА) IgM у всех новорожденных получен отрицательный результат. Все дети прошли полноценное клиническое и рентгенологическое обследование, не выявившее специфической патологии. ВС в данной группе новорожденных не выявлен. Профилактическое лечение получили 49% новорожденных. Во 2-ю группу были включены 47 детей, в том числе 35 родившихся живыми; 10 детей родились мертвыми; 2 новорожденных соответствовали критерию позднего выкидыша, из них мальчики составили 15 (42,9%), девочки - 20 (57,1%). Масса тела у недоношенных варьировала от 1140 до 2590 г, у доношенных - от 2140 до 3590 г. При анализе результатов серологического обследования установлено, что положительные результаты нетрепонемных тестов наблюдались у 26 (74,3%) детей, отрицательные - у 9 (25,7%). Положительный результат РИФ зарегистрирован у 34 (97,1%) новорожденных. Положительный результат ИФА на определение суммарных антител и в тесте на выявление антител ^М получен у 5 (14,3%) детей, положительный ИФА на определение суммарных антител - у 26 (77,1%), отрицательный ИФА во всех модификациях - у 3 (8,5%). Диагноз врожденного сифилиса установлен у 8 новорожденных, что составило 22,8% от общего числа родившихся живыми в этой группе, из них ранний ВС с симптомами диагностирован у 7 (87,5%), ранний врожденный скрытый - у 1 (12,5%). Необходимо отметить, что у 3 детей с клиническими проявлениями ВС наблюдались отрицательные результаты теста ИФА IgM. Новорожденные, у которых данные за ВС отсутствовали, получили профилактическое лечение в соответствии с протоколом ведения больных сифилисом. Таким образом, дополнительным резервом для своевременной профилактики и выявления ВС является регистрация эпидемиологических случаев, поскольку у значительной части женщин (36,2%) беременность заканчивается с нарушением технологии обследования, лечения и диспансерного наблюдения.

About the authors

Tatyana A. Syrneva

Ural Institute of Dermatovenereology and Immunopathology

Email: orgotdel_2008@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof. Ekaterinburg, Russia

N. P Malishevskaya

Ural Institute of Dermatovenereology and Immunopathology

Email: orgotdel_2008@mail.ru
Ekaterinburg, Russia

A. V Makarenko

Sverdlovsk Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Email: orgsokvd@uralweb.ru
Ekaterinburg, Russia

References

Supplementary files