Cases with late diagnosis of tertiary syphilis

Abstract


Clinical observations of tertiary syphilis in female patients are presented. The disease was diagnosed too late because the patients were refusing from therapy for a long time and the disease was detected only after hospitalization in psychoneurological center. The patients were hospitalized for lues nervosa, mental disorders, and cutaneous manifestations of syphilitic gumma with degradation and cicatrization.

Full Text

В последние годы постэпидемический подъем сифилитической инфекции, по данным официальной статистической отчетности, характеризуется значительным увеличением регистрации поздних форм заболевания, в том числе с поражением нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата [1]. Однако третичный сифилис в настоящее время встречает- ся исключительно редко. Обычно он развивается через 3- 10 лет после заражения, но иногда может возникать и через много лет после бывшей первичной сифиломы. Многие исследователи считают, что после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина возможен рост частоты развития поздних форм инфекции с клиническими проявлениями [1]. Возврат третичного сифилиса, спиной сухотки и прогрессивного паралича может быть обусловлен ассоциацией бледной трепонемы с возбудителями других инфекций, передаваемых половым путем, особенно с ВИЧ-инфекцией [2-5]. Клиническими проявлениями третичного сифилиса служат деструктивные поражения кожи и костей, суставов внутренних органов и нервной системы. Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред [6-8]. На коже и слизистых оболочках третичные сифилиды проявляются бугорками и гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата при третичном периоде сифилиса проявляются в виде остеопериостита или остеомиелита, протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями. Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости (голени, предплечья), а также кости черепа, грудины, ключицы и другие. Верификация диагноза в третичном периоде сифилиса представляет определенные трудности, так как клинические проявления разнообразны, а серологические реакции (нетрепонемные) информативны лишь у 65-70% больных. Нередко это приводит к диагностическим ошибкам, несоответствующему лечению, в том числе и хирургическому [2, 6]. Описан клинический случай поздней диагностики третичного сифилиса опорно-двигательного аппарата у пациентки, которая длительное время наблюдалась участковым врачом с диагнозом тромбофлебита. Диагноз сифилиса был верифицирован только после самоампутации правой голени [9]. Сопоставление числа заболевших сифилисом во время эпидемии 1990-2000 гг. и числа зарегистрированных больных нейросифилисом указывает на неполноту диагностики данного заболевания. Люмбальная пункция ушла из практики врача дерматовенеролога. Не распознается не только асимптомный менингит, но и манифестный нейросифилис. Пациентов с клиническими проявлениями нейросифилиса (парезы, параличи, психические нарушения и т.д.) госпитализируют в неврологические и психиатрические стационары, где скрининговое обследование дает положительные результаты серологических тестов. При этом ликворологические исследования либо не проводят вообще, либо осуществляют без серологических тестов в ликворе. У больных диагностируют «скрытый» сифилис и неврологическую патологию как два сосуществующих заболевания, вследствие чего назначают неадекватное лечение. Весьма затруднителен клинико-серологический контроль больных нейросифилисом [10]. Приводим два клинических наблюдения случаев поздних форм сифилиса с поражением нервной системы. Наблюдение 1 Больная З., 31 год, впервые обратилась к дерматологу по месту жительства 21.10.11, где при обследовании были получены положительные результаты анализа крови на комплекс серологических реакций (КСР: с трепонемным антигеном 4+; с кардиолипиновым антигеном 4+; микрореакция 4+), в связи с чем больную направили в Астраханской областной кожновенерологический диспансер (ГБУЗ АО ОКВД), где проведен КСР от 11.10.11 (3+4+4+), титр 1:128. Был установлен диагноз: сифилис скрытый неведомый, с подозрением на нейросифилис. От дальнейшего обследования и лечения больная отказалась. На прием к дерматовенерологу не явилась, неоднократно ее вызывали на прием врача эпидемиологической службой ГБУЗ АО ОКВД, но по адресу, указанному в амбулаторной карте, она не проживала. Пациентку госпитализировали 22.02.12 в стационар ГБУЗ АО Областной психиатрической больницы (ГБУЗ АО ОПБ) как неизвестную, без документов. 24.02.12 осмотрена дерматологом стационара по поводу отморожения кистей, ссадин голеней и локтей. При взятии крови на КСР 25.02.12 получены положительные результаты серологических реакций. Иммунофермент- ный анализ (ИФА) с суммарными антителами - 3,600 (оптическая критическая ОП 0,206); микрореакция 4+ (титр 1:128). При осмотре выявлены крупный язвенный дефект кожи в области межягодичной складки и язва округлой формы диаметром 2 х 4 см с плотными валикообразными инфильтрированными краями, ровным подрытым дном, покрытым грануляциями, без признаков воспалительной реакции вокруг язвы (см. рисунок, а). На основании клинической картины и положительных серологических реакций дерматологом выставлен диагноз сифилиса третичного гуммозного, назначено лечение цефтриаксоном по Больная З. Сифилис третичный. а - до лечения; б - после лечения. 1 г внутримышечно (в/м) 1 раз в сутки в течение 10 дней. После проведенного лечения клинические проявления отморожения купировались, однако в области крестца сохранялась некротическая кровянисто-грязного цвета корка. Продолжено лечение цефтриаксоном по 1 г в/м 2 раза в сутки до 14 дней. Один курс лечения завершила. После лечения по результатам ИФА суммарные антитела составили 3,324 (о.п. критич. 0,210), титр 1:160, микрореакция 4+ (титр 1:64). Реакция иммунофлюоресценции 4+. 29.03.12 проведено хирургическое лечение (некроэктомия корки и стержня), проведен второй курс лечения цефтриаксоном в дозе 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней. После проведенного лечения язвенный дефект очистился и заполнился грануляциями, стал образовываться типичный втянутый в центре и гиперпигментированный «звездчатый» рубец (см. рисунок, б). Наблюдение 2 Больная Н., 42 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ Городская клиническая больница №3 (ГКБ №3) с 15 марта по 12 апреля 2012 г. При исследовании люмбальной пунционной жидкости получены положительные серологические результаты КСР (с трепонемальным антигеном 3+; с кардиолипиновым антигеном 4+; микрореакция 4+), выставлен диагноз: сифилис поздний с поражением нервной системы, прогрессирующий паралич дементная форма. Было проведено лечение цефтриаксоном в дозе 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 20 дней, затем больную направили на стационарное лечение в ГБУЗ ОПБ. Клинико-серологического наблюдения за больными после лечения не проводилось, вследствие их социальной неадаптиро- ванности. Таким образом, у больных с поздними формами сифилиса имелось поражение нервной системы с психическими расстройствами, однако из-за социальной неадап- тированности пациенток в первом случае специфическое лечение стало возможным только лишь после поступления в психиатрическую больницу, во втором случае у больной развилось позднее поражение нервной системы с трансформацией в прогрессирующий паралич. Имеющиеся подобные сведения позволяют думать о начале формирования постэпидемического роста заболеваемости поздними формами сифилиса с поражением нервной системы после эпидемии в 1990-х и начале 2000-х годов. В силу социальных проблем населения в настоящее время этот вопрос требует дальнейшего изучения и бдительности в плане правильной диагностики, особенно у лиц неврологических стационаров.

About the authors

O. V Degtyarev

Astrakhan State Medical Academy

Astrakhan, Russia

V. M Molchanov

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Astrakhan, Russia

A. Yu Nersesyan

Astrakhan State Medical Academy

Astrakhan, Russia

S. P Goryunova

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Astrakhan, Russia

L. M Voronina

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Astrakhan, Russia

Lidiya N. Vetoshkina

Astrakhan State Medical Academy; Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Email: lidaveto@mail.ru
Astrakhan, Russia
MD, PhD

References

  1. Заболеваемость, ресурсы и деятельность кожно-венерологических учреждений в 2008 г. Статистические материалы. М.: Минздравсоцразвития РФ; 2009.
  2. Потекаев Н.С. Дерматовенерология - синтез науки и практики. Избранные труды. М.: Медицинская книга; 2004.
  3. Balachandran C., Sabita L., Kanthzaj G.R. Perforation of hand palate in lues maligna associated with HIV infection. Genitourin Med. 1997; 73(3): 225.
  4. Don P.C., Rubinstein R., Christie S. Malignant syphilis (lues maligna) and concurrent infection with HIV. Int. J. Dermatol. Clin. 1995; 34(6): 403-7.
  5. Hicks C.B. Syphilis and HIV infection. Dermatol. Clin. 1991; 9(3): 493-501.
  6. Ге А.Г. Курс венерических болезней. Казань; 1903.
  7. Григорьев П.С. Учебник венерических болезней. М.-Л.: БиоМедгиз; 1934.
  8. Молочков В.А., Иванов О.Л., Чеботарев В.В., ред. Инфекции, передаваемые половым путем. Клиника, диагностики, лечение. М.: Медицина; 2006.
  9. Мавлютова Г.И., Минуллин И.К., Бильдюк Е.В., Губайдуллин Р.М. Случай поздней диагностики третичного сифилиса. Вестник дерматологии и венерологии. 2010; 2: 48-51.
  10. Лосева О.К., Аншуков А.В., Пивоварова В.И. Современные проблемы диагностики, лечения и клинико-серологического контроля больных нейросифилисом. Российский журнал кожных и венерических болезней. 2008; 2: 56-9.

Statistics

Views

Abstract - 27

PDF (Russian) - 0

Cited-By


Article Metrics

Metrics Loading ...

PlumX

Dimensions


Copyright (c) 2015 Degtyarev O.V., Molchanov V.M., Nersesyan A.Y., Goryunova S.P., Voronina L.M., Vetoshkina L.N.

Creative Commons License
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.

This website uses cookies

You consent to our cookies if you continue to use our website.

About Cookies