Clinical pathogenetic characteristics of porphyria cutanea tarda course in residents of the Krasnodar Territory

Full Text

Порфирии относят к группе заболеваний обмена веществ, развитие которых обусловлено специфичными для каждого вида ферментативными дефектами и нарушениями обмена порфиринов, определяющими особенности клинического течения болезни. Одним из наиболее часто встречающихся видов пор- фирии является урокопропорфирия (син.: поздняя кожная порфирия - ПКП), заболеваемость которой составляет 0,5 случая на 100 000 населения [1]. Выделяют два типа заболевания: спорадический и наследственный. Первый тип не имеет мутаций уродекарбоксилазы (UPOD) и протекает бессимптомно. Больные наследственным (2-м типом ПКП) являются гетерозиготными по UPOD-мутациям. Установлена ассоциация заболевания с CYP1F2*1F и GSTM1-аллелями [2]. ПКП 2-го типа наследуется по аутосомно-доминантному типу C низкой пене- трантностью гена, поэтому большинство пациентов не имеют семейного анамнеза заболевания [3]. При обоих типах заболевания провоцирующими факторами являются: алкоголь, соли тяжелых металлов (мышьяк, свинец, кобальт, уран, фосфор, фтор и другие), лекарственные препараты (барбитураты, антималярийные препараты, гризеофульвин, производные мышьяка, фенотиазин, сульфаниламиды, анестезирующие средства, эстрогены, хлорированные фенолы, препараты железа, тетрахлордибензол- n-диоксин). Среди триггерных факторов выделяют также вирус гепатита C (HCV), на фоне которого ПКП характеризуется атипичной клинической картиной и торпидностью к проводимой терапии [4]. Атипичные клинические формы, несоблюдение четкого диагностического алгоритма нередко приводят к запоздалой диагностике ПКП [5]. Учитывая наблюдаемый нами за последние 3 года рост ПКП в структуре фотодерматозов в Краснодарском крае, а также многофакторность развития, зависимость клинических проявлений от сезонности, уровня инсоляции и по собенности климато-геогра- фического расположения, представляется актуальным изучение особенностей данной патологии . Цель работы - выявление и изучение патогенетических, клинико-биохимических, дифференциально-диагностических и прогностических критериев при манифестных нарушениях порфиринового обмена у больных ПКП. Материалы и методы Исследование проводили на кафедре дерматовенерологии ГБОУ ВПО Кубанского государственного медицинского университета, лечебной базой которой является ГБУЗ Краевой кожно-венерологический диспансер. В период с 2011 по 2013 г. под нашим наблюдением находились 27 больных ПКП (24 мужчин и 3 женщины) в возрасте от 25 до 57 лет. Средний возраст мужчин составил 42,6 года, женщин - 43,6 года. Длительность заболевания варьировала от 3 нед до 6 лет (средняя продолжительность болезни в целом по группе обследованных составила 3 года). Алгоритм диагностического исследования дерматологического синдрома включал: анализ субъективных жалоб, анамнеза заболевания и выявление факторов, провоцирующих его обострения, изучение особенностей развития и течения кожного патологического процесса. Все больные были обследованы общепринятыми клинико-лабораторными и инструментальными методами, позволяющими оценить функциональное состояние гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем, пищеварительного тракта, углеводного и липидного обмена. Из биохимических показателей определяли содержание общего холестерина, триглицеридов, аланин- и аспартат- аминотрансфераз (АСТ и АЛТ), общего, прямого и непрямого билирубина, железа. Состояние углеводного обмена оценивали в динамике по содержанию глюкозы в капиллярной крови натощак. Маркеры хронических гепатитов B и С, ВИЧ-инфекции определяли методом иммунофер- ментного анализа (ИФА). Перечень инструментальных исследований включал фиброгастродуоденоскопию, ультразвуковое сканирование органов брюшной полости, электрокардиографию, суточное мониторирование артериального давления. Рис. 1. Данные клинико-лабораторных исследований у больных поздней кожной порфирией. Состояние порфиринового обмена оценивали по экскреции с мочой фракций уропорфирина (УП), а также по содержанию копропорфирина (КП) в кале. Проводили исследование мочи под лампой Вуда. У 10 больных для подтверждения диагноза поздней кожной порфирии провели также гистологическое исследование биоптата кожи. По показаниям использованы также консультации гастроэнтеролога, инфекциониста, кардиолога, терапевта, эндокринолога). Для диагностики хронической алкогольной интоксикации применяли опросник CAGE, анкету ПАС, модифицированный тест «Сетка LeGo». Результаты и обсуждение Большинство (88,9%) больных ПКП были мужчины. Отношение числа больных женщин к мужчинам составило 1:8. Среди больных преобладали жители сельской местности - 18 (66,6%). У всех 27 больных обострения ПКП возникали ежегодно, 1 раз в год. Ведущим фактором, провоцирующим обострения, являлась инсоляция. Дебют заболевания приходился на период с мая по октябрь у 24 (88,9%) человек. Профессиональные вредности явились этиологическим фактором развития ПКП у 2 (7,4%) больных, работающих в сельском хозяйстве, строительстве. У большинства отмечено сочетание различных провоцирующих факторов: заболевания пищеварительного тракта, алкоголизм, инсоляция и другие. Рис. 2. Сопутствующая патология у больных поздней кожной порфирией. И Хронический гепатит С I | Хронический алкогольный панкреатит I | Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки И Ишемическая болезнь сердца | | Артериальная гипертензия I | Токсический гепатит I | ВИЧ-инфекция | | Без сопутствующей патологии У 19 (70,3%) больных наблюдалось изменение окраски мочи до красно-коричневого цвета. Легкая ранимость открытых участков кожи отмечена у всех 27 больных. Поражение кожи носило распространенный симметричный характер, располагаясь на открытых участках (лицо, шея, верхняя часть груди, тыло кистей). Ведущими симптомами являлись пигментация, пузыри, эрозии (после незначительной травма- тизации), участки рубцовой атрофии. Интенсивность пигментации имела индивидуальный характер. Анализ данного симптома выявил его наименьшую выраженность у больных ПКП с I и II фототипом кожи по Фицпатрику. У 6 (22,2%) больных с давностью заболевания около 1 года пигментация характеризовалась красноватым оттенком, усиливалась в летний период и полностью регрессировала зимой. У большинства 21 (77,8%) больных с давностью заболевания от 1,5 до 6 лет цвет пигментации варьировал от землисто-серого до бронзового, отличался стойкостью, не имел зависимости от времени года. У 2 (7,4%) больных, работающих с токсическими факторами (бензин, органические растворители, нефтепродукты, ядохимикаты), отмечена резко выраженная пигментация открытых участков кожи. У 7 (25,9%) больных ПКП с сопутствующей эндокринной патологией, токсическим и вирусным гепатитами пигментация проявлялась дисхромией. Пузыри, как ведущий симптом, наблюдались у 22 (81,4%) пациентов. Примечательно, что с мая по октябрь выраженность данного симптома была выше, а в зимний период пузыри полностью отсутствовали. В начале заболевания пузырная реакция развивалась только при механическом повреждении кожи. С течением времени пузыри возникали спонтанно на фоне выраженности кожного патологического процесса и самопроизвольно вскрывались. У 5 (18,5%) человек с давностью заболевания от 3 до 6 лет на тыле кистей, коже лица наблюдались милиумподобные элементы. Биохимические исследования выявили высокие показатели трансаминаз сыворотки крови (АЛТ, АСТ) у 24 (88,8%), концентрации сывороточного железа у 11 (40,7%), а также повышение содержания уропорфиринов в моче и копропорфирина в кале у 22 (81,4%) больных. Флюоресценция мочи от ярко-розового до оранжевокрасного цвета под лампой Вуда у данной группы пациентов также свидетельствовала о повышении содержания порфиринов у 19 (70,3%) пациентов. Гиперхолестеринемия зарегистрирована у 6 (22,2%), нарушение углеводного обмена у 2 (7,4%) обследованных (рис. 1). Анализ данных комплексного обследования выявил у 3 больных хронический гепатит C, у 2 - токсический гепатит, у 4 - язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, у 6 - хроническую ишемическую болезнь сердца, у 3 - артериальную гипертензию, у 2 - нарушения углеводного обмена, связанные с хроническим алкогольным панкреатитом, у 1 - ВИЧ-инфекцию (рис. 2). На злоупотребление алкоголем указало 10 пациентов, из них употребляли алкоголь не реже 1-2 раз в неделю 7 (70%) больных, 3--4 раза в неделю - 3 (30%). Проведенный нами анализ (в период с 2011 по 2013 г.) свидетельствует об увеличении числа вновь регистрируемых дерматологами случаев заболеваемости ПКП по Краснодарскому краю. Среди больных, страдающих ПКП, преобладали мужчины трудоспособного возраста, жители сельской местности. Выявлена зависимость развития рецидивов, течения и клинических проявлений ПКП от сезонности, индивидуальных особенностей, сопутствующей патологии. Акцентировано внимание, что абсолютное большинство пациентов отмечают обострение заболевания в период интенсивной инсоляции в крае. Отражены показатели биохимического синдрома манифестной ПКП, которые характеризовались повышением общего содержания порфиринов в моче и кале, высоким содержанием трансаминаз в сыворотке крови и сывороточного железа. С целью профилактики развития дерматоза и его рецидивов необходимо: • активизировать выявление лиц с нарушенным обменом порфиринов при проведении профилактических медосмотров с последующим профессиональным отбором, рациональным трудоустройством и диспансеризацией; • рекомендовать консультации смежных специалистов (гастроэнтеролог, гепатолог, инфекционист, эндокринолог, терапевт, невропатолог); © СОРМОЛОТОВА И.Н., БИШАРОВА А.С., 2015 УДК 616.5-002-056.43-053.2-092:612.6.05 • проводить профилактические курсы лечения больным ПКП 2 раза в год в весенне-осенний период; • использовать фотопротекцию; • проводить тематическую информационную работу по профилактике алкоголизма и гепатитов как провоцирующих факторов развития ПКП. Таким образом, совершенствование комплекса диагностических, лечебно-профилактических мероприятий, стандартизации диспансерного наблюдения позволит ограничить распространенность ПКП и достигнуть стойкой ремиссии заболевания.

About the authors

Taisiya G. Kuznetsova

Kuban State Medical University

Email: taya1504@mail.ru
MD, PhD 350000, Krasnodar, Russia

M. M Tlish

Kuban State Medical University

Email: tlish_mm@mail.ru
350000, Krasnodar, Russia

N. L Sycheva

Kuban State Medical University

Email: nfaustova@mail.ru
350000, Krasnodar, Russia

Zh. Yu Naatyzh

Kuban State Medical University

Email: nzhannau@mail.ru
350000, Krasnodar, Russia

References

Supplementary files