Clinical efficiency of eximer lamp and laser in vitiligo: A comparative randomized study

Full Text

Несегментарное витилиго является приобретенным хроническим нарушением пигментации, которое характеризуется наличием депигментирован- ных пятен, часто симметричных, что соответствует значительной потере функционирующих эпидермальных, а иногда и фолликулярных, меланоцитов. Частота встречаемости - 3% от общей популяции независимо от пола и расовой принадлежности. Точная патофизиология процесса не изучена. Качество жизни больных витилиго значительно снижено. Основным методом лечения генерализованного витилиго является узкополосная ультрафиолетовая Б (УФБ) фототерапия, а местное лечение топическими глюкокортикостероидами или ингибиторами каль- циневрина является предпочтительным для локализованных форм. Согласно первым сообщениям в 2002 г., эксимерный лазер длиной волны 308 нм и эксимерная лампа длиной волны 308 нм (рис. 1) доказали эффективность при лечении локализованных форм витилиго. Оба устройства одобрены к применению в Российской Федерации Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. Но, несмотря на то, что эксимерная лампа и лазер используют одинаковую длину волны, эти устройства характеризуются различными свойствами излучения. Их стоимость неэквивалентна, так как лазеры примерно в 10 раз дороже, чем лампы. Сравнительных исследований этих двух типов устройств для лечения витилиго не проводилось. Цель данной работы - определение терапевтической эффективности эквивалентности эксимерной лампы длиной волны 308 нм и эксимерного лазера длиной волны 308 нм для лечения витилиго. Материалы и методы Мы провели проспективное моноцентровое рандомизированное сравнительное исследование эксимерно- го лазера длиной волны 308 нм (Xtrac XL "Photomedex Inc.", США) и эксимерной лампы длиной волны 308 нм ("Quantel Medical"). После получения информированного согласия, в исследование были включены 20 пациентов, наблюдавшихся в отделении дерматологии клиники «Президентмед». В исследование включали взрослых пациентов с симметричными очагами витилиго размером не менее 10 см2, которые появились в течение 3 мес и более. Критериями исключения были беременность, наличие в анамнезе онкологических заболеваний или других противопоказаний для фототерапии (фотодерматозы, прием фоточувстви- Рис. 1. Внешний вид эксимерной лампы длиной волны 308 нм и эксимерного лазера длиной волны 308 нм. тельных препаратов), проведение наружной или системной терапии за 4 нед до включения в исследование, а также выполнение фототерапии за 12 нед до исследования. Для каждого пациента составляли историю болезни с соблюдением всех необходимых требований предъявляемых к лечению витилиго. У каждого пациента обработано от 2 до 8 симметричных очагов витилиго. Лазерную и ламповую обработку очагов поражения проводили на симметричных очагах. И для лампы, и для лазера определяли минимальную эритемную дозу ^ЭД) (рис. 2). Если МЭД для обоих устройств была разной, в качестве эталона для определения первичной лечебной дозы использовали более низкую дозу. В дальнейшем после каждой второй процедуры дозу повышали на 50 мДж см[1]. Если эритема сохранялась более 48 ч, дозу снижали до субэритемной. Мощность лампы и лазера для симметричных очагов оставалась одинаковой. Диаметр лазерного луча составлял 25 мм, площадь рабочей поверхности лампы - 16 см2. Для того, чтобы избежать перекрытия импульсов и обработки участков здоровой кожи, использовали меньший диаметр пятна (до 10 мм) и рабочего окна для лазера и лампы соответственно. Лечение проводили 3 раза в неделю в определенные дни (каждый понедельник, среду и пятницу), всего 20 процедур. Сделаны цифровые фотографии при обычном и УФ- освещении до лечения, после 20 процедур и через 1 мес после последней процедуры. Основным критерием оценки репигментации, проводимой двумя группами дерматологов, являлась степень репигментации более 50% во время последнего посещения по сравнению с исходным уровнем в каждой группе лечения. Во время каждой процедуры проводили оценку переносимости предыдущей процедуры с помощью визуальной аналоговой шкалы от 0 (идеальная переносимость) до 10 (незначительные болевые ощущения). Также отмечали возможные побочные эффекты, в том числе выраженную эритему. Определение эквивалентности проводили с помощью шкалы эквивалентности для парных очагов поражения. Допустимой считали разницу в 10%. Для определения различий МЭД лампы и лазера использовали 1-тест Стью- дента для парных очагов. Результаты Рис. 3. Больная витилиго до фототерапии УФБ 308 нм эксимерной лампой (а) и через 1 мес (б) после окончания лечения (20 процедур). Из включенных в исследование 50 пациентов, у 5 был V фототип кожи, у 1 - IV фототип, у 6 - III фототип, у 38 - II фототип. Соотношение женщины: мужчины составляло 1,4:1. Средний возраст пациентов 200 250 N^MED *50 400 Рис. 2. Определение минимальной эритемной дозы. составил 35 лет (от 20 до 52 лет), средняя продолжительность заболевания - 15 лет (от 3 до 35 лет). Все пациенты, кроме 2, уже получали, по меньшей мере, один из других методов лечения, без видимого эффекта. Репигментация наблюдалась у 35 (70%) пациентов. Всего обработано 50 очагов поражения с помощью лазера и 50 с помощью лампы, репигментация наблюдалась на 42 (40%) очагах, из них на 20 (42%) очагах после лазера и на 20 (38%) после лампы (рис. 3, а, б). На трудных для лечения областях (конечности и костные выступы) были расположены 14 парных очагов, на лице - 16, остальные - на других частях тела. В 15% случаев степень репигментации достигала 50% и менее для обоих устройств. Средний показатель репигментации для лазера - 1,6, для лампы - 1,8. Средний показатель репигментации для костных выступов и конечностей - 0,3 и 0,3; для остальных частей тела - 2,1 и 2,4 для лазера и лампы соответственно. Относительно оценки репигментации (3 и 4 более 50%), лампа и лазер эквивалентны (p = 0,006). Оба способа лечения обладали хорошей переносимостью. Наблюдалось появление выраженной эритемы у 1 пациента после фототерапии эксимер- ной лампой и у 3 после фототерапии эксимерным лазером. Отмечена разница между показателями МЭД лазера (278 мДж см2) и лампы (223 мДж см2) (p = 0,06). У большинства пациентов отмечалась незначительная длительная эритема после обработки лампой без влияния на переносимость (средний показатель переносимости составлял от 5 до 10 для лампы и от 5 до 10 для лазера). Обсуждение Исследование доказало эквивалентность экси- мерного лазера и лампы длиной волны 308 нм в репигментации очагов витилиго. Переносимость и удовлетворенность процедурой были одинаковыми для обоих методов лечения. Интересно, что лампа вызывает более выраженную эритему, чем лазер, при одинаковых дозах у обоих устройств. Можно рассматривать две гипотезы. В отличие от лазера, лампа не излучает строгий монохроматический спектр (между 306 и 310 нм с пиком при 308 нм). Длины волн вблизи 300 нм, вызывают более выраженную эритему без увеличения эффективности. Однако большая часть излучения приходится на 308 нм, и только очень небольшие порции - на 306 и 307 нм. Следовательно, такая гипотеза маловероятна для объяснения эритемы. Другое объяснение может быть связано с различными физическими свойствами лазеров и ламп. Эксимерный лазер 308 нм производит пульсирующее (200 Гц), когерентное излучение, в то время как эксимерная лампа 308 нм - почти непрерывное, некогерентное излучение. Кроме того, лампа занимает больше времени, чем лазер, для доставки той же плотности энергии, а при УФ-излучении время, необходимое для доставки аналогичной дозы, может обладать потенциально канцерогенным действием. FDA и европейское одобрение эксимерных лазеров длиной волны 308 нм подтверждают, что они могут быть схожими с узкополосной УФБ- фототерапией. Тем не менее, данные о потенциальном различии фотобиологических эффектов лазера и лампы УФ-излучения отсутствуют. Различия, которые мы наблюдали в отношении интенсивности эритемы, вызванной эксимерной лампой и лазером длиной волны 308 нм при одинаковой плотности энергии, позволяют предположить, что эти два устройства могут иметь различные фотобиологиче- ские эффекты на клеточном уровне. Таким образом, эффективность эксимерного лазера длиной волны 308 нм и эксимерной лампы длиной волны 308 нм эквивалентна в репигментации витилиго. Несмотря на то, что оба устройства обеспечивают примерно одинаковую длину волны, они не являются полностью сопоставимыми. Так, лазер и лампа отличаются в отношении физических свойств и стоимости. Эксимерная лампа длиной волны 308 нм вызывает более выраженную эритему, чем эксимерный лазер длиной волны 308 нм, вызывая, предположительно, различные фотобиологические эффекты, которые требуют дальнейшего изучения. Хотя эксимерный лазер длиной волны 308 нм позволяет выполнять процедуру быстрее, он остается неоправданно дорогим, как по стоимости самого аппарата, так и его обслуживания, что ограничивает его применение. Эксимерная лампа длиной волны 308 нм компактней, значительно дешевле и практически не требует сервисного обслуживания, что позволяет осуществлять данный вид фототерапии в большинстве специализированных лечебных учреждениях.

About the authors

Igor Ya. Pinson

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: iddp@yandex.ru
MD, PhD, DSc, prof. 119991, Moscow, Russia

O. Yu Olisova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: olisovaolga@mail.ru
119991, Moscow, Russia

K. A Bashlakova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files