A rare combination of inverse acne and infiltrative-productive stage of rosacea

Full Text

Инверсные акне - клиническая форма акне, при которой угревая сыпь сопровождается вторичным воспалительным процессом в апокриновых потовых железах, характеризующаяся возникновением болезненных узлов, абсцессов, с последующим фиброзированием тканей [1]. Первоначально, в течение почти полувека, инверсные акне патогенетически рассматривали как гнойный гидраде- нит. Гнойный гидраденит был впервые описан в качестве самостоятельного заболевания доктором A. Velpeau в 1839 г. [2], который наблюдал больного с поверхностными абсцессами в аксиллярных, грудных и паховых областях. Позже A. Verneuil [3] выявил взаимосвязь между гнойным процессом и потовыми железами, что отражало название заболевания. B. Schiefferdecker в 1922 г. [4] разделил потовые железы на эккрин- ные и апокриновые, относя гнойный гидраденит к поражению апокриновых потовых желез. В 1939 г. обнаружив первичный воспалительный клеточный инфильтрат в просвете апокриновых желез и соседней перигландулярной соединительной ткани H. Brunsting [5] пришел к выводу, что гнойный гидраденит имеет сходство с акне. Позднее D. Pillsbury и соавт. [6], ввели термин «фолликулярная окклюзионная триада», или «акне триада», включающая в себя: конглобатные акне, гнойный гидраденит и декальвирую- щий фолликулит. Следует отметить, что авторы фокусировались только лишь на концепции поражения апокриновых потовых желез. Спустя 19 лет G. Plewig и A. Kligman [7] представили «акне тетраду», которая включала также пилонидальный синус. В 1989 г. G. Plewig и M. Steger [8] предложили новый термин «инверсные акне», который включал в себя «акне триаду» и «акне тетраду». В настоящее время ученые пришли к выводу, что патогенез гнойного гидраденита, конглобатных и инверсных акне существенно не различается. Первично воспалительный процесс развивается в сальных железах, в последующем присоединяется бактериальное суперинфицирование и пе- рифолликулярное абсцедирование, а апокриновые железы вовлекаются вторично [9-11]. Таким образом, первоначальный термин «суппуративный гидраденит» (hidradenitis suppurativa) не соответствует сути процесса и вводит в заблуждение [9]. Женщины страдают инверсными акне в 3 раза чаще, чем мужчины (соотношение 2-5:1 соответственно) [12]. Средний возраст дебюта заболевания составляет 20-30 лет. Крайне редко инверсные акне возникают до 12 лет и в постменопаузальном периоде [13, 14]. Этиопатогенез инверсных акне в настоящее время не совсем ясен. Известно, что изначально возникает окклюзия волосяного фолликула, а затем в процесс вовлекаются апокриновые железы [15]. Окклюзия волосяного фолликула приводит к его дилата- ции и разрушению, впоследствии возникает бактериальное инфицирование окружающих тканей, клинически выражаясь в формировании кист, абсцессов, свищевых ходов и рубцов. Активированный хемотаксисный ответ в дерме индуцирует приток тучных клеток, CD3-положительных Т-лимфоцитов, CD138+-плазмоцитов и дендритных клеток [16-20]. Важную роль в патогенезе инверсных акне играет бактериальное суперинфицирование. Наиболее часто обнаруживаются следующие микроорганизмы: Staphylococcus aureus, Streptococcus agalac- tiae, коагулаза-негативные стафилококки, стрептококки «Миллера», анаэробы и коринебактерии [21]. C. Mowad и соавт. [22] указывали на окклюзию апокриновых желез при инверсных акне ШИК-позитивной экстрацеллюляр- ной полисахаридной субстанцией, вырабатываемой Staphylococcus epidermidis. A. Jahns и соавт. [23] проводили гистологическое исследование волосяных фолликулов 27 больных инверсными акне и пришли к выводу, что в патогенезе заболевания играет роль биопленка - конгломерат микроорганизмов, расположенных на поверхности волосяных фолликулов, клетки которых прикреплены друг к другу. Биопленка состояла преимущественно в 71% случаев из меченной DAPI (4',6-диамидино-2-фенилиндолом) кокковой микрофлоры, в то время как Propionibacterium acnes были обнаружены только у 2 больных, Staphylococcus aureus и коагула- зо-негативные стафилококки не были выявлены. Роль биопленки в патогенезе инверсных акне требует дальнейшего изучения. Некоторые авторы рассматривают связь инверсных акне с генетической предрасположенностью. Сообщалось об аутосом- но-доминантном типе наследования заболевания и связи с локу- сом хромосомы 1p21.1-1q25.3 только у близких родственников. У некоторых больных наблюдаются мутации в следующих генах: NCSTN, PSEN1 или PSENEN. Следует отметить, что эти гены вырабатывают так называемую у-секретазу, в состав которой входит белок никастин. У больных инверсными акне была обнаружена его мутация, которая приводит к повреждению так называемого Notch - сигнального пути в волосяных фолликулах, что клинически проявляется узлами и воспалением в коже [24, 25]. Таким образом, были идентифицированы несколько генетических локусов, но определенный ген, отвечающий за появление заболевания не выявлен. Можно прийти к выводу, что заболевание, вероятно, является генетически гетерогенным [26]. К типичным элементам при инверсных акне в начальной стадии относятся глубокие болезненные инфильтраты с последующим формированием абсцессов, дренирующих синусов, рубцов и открытых комедонов [27]. Высыпания часто локализуются на коже волосистой части головы, лица, шеи, подмышечных впадин, интертригинозных областей, сосков, пупка, перианальной области и гениталий, а также складок пальцев. В настоящее время к инверсным акне также относят фолликулит абсцедирующий подрывающий и перифолликулит Гоффмана, который чаще возникает у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет. Как правило, поражается кожа волосистой части головы, поскольку в этой области находятся особые терминальные фолликулы с так называемыми «недетерминированными» волосами, которые также вовлекаются в патологический процесс [9]. Рис. 1. Больной Р. Диагноз: инверсные акне; розацеа, ринофима, отофима. а, б - кожа лица до лечения; на фоне застойно-синюшной эритемы располагаются папулы, пустулы с гнойным содержимым, единичные узлы, расширенные устья сальных желез, поверхностные рубчики, закрытые и открытые комедоны; в, г - кожа заушной области до лечения; на фоне узловатых конгломератов - веррукозные разрастания и множественные свищевые ходы с гнойным отделяемым Различают следующие коморбидности при инверсных акне: артериальная гипертензия, полиартрит, воспалительные заболевания кишечника, системный амилоидоз, почечная недостаточность, поллиноз, псориаз, гангренозная пиодермия, сахарный диабет 2-го типа, ожирение, метаболический синдром, алкоголизм, психические расстройства [28]. Авторы также указывают на сочетание инверсных акне и тяжелых форм розацеа у некоторых больных [29]. Лечение инверсных акне включает длительные курсы приема антибиотиков (эритромицина, тетрациклинов, клиндамици- на, рифампицина и др.), системных ретиноидов (изотретиноин в высоких дозах - 0,5-1,0 мг/кг массы тела), антиандрогенных (ципротерона ацетат), биологических (инфликсимаб) препаратов, а также актинолизата. Следует отметить, что длительное применение синтетических ретиноидов является наиболее эффективным методом лечения. Местно назначают гель бензоил- пероксид, клиндамицин с азелаиновой кислотой [30, 31]. При более тяжелых проявлениях заболевания также проводят хирургическое иссечение очагов или их удаление с помощью неодимового и СО2-лазеров [9]. Представляем наше клиническое наблюдение сочетания инверсных угрей и инфильтративно-продуктивной стадии розацеа. Больной Р., 43 года, поступил в Клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова 09.11.15 с жалобами на высыпания на коже лица, ушных раковин, заушных и паховой областях. Субъективно беспокоил периодический зуд. Рис. 2. Тот же больной. Кожа лица после лечения. а - уменьшение эритемы, отсутствие отечности, пустул, папул и узлов; б - кожа заушной области после лечения; значительный регресс узлов и вер- рукозных разрастаний. Считает себя больным с 1989 г., когда впервые, без видимой причины, появились высыпания на коже лица в области подбородка. Лечился самостоятельно местными средствами (салициловым спирт) - без эффекта. С 1992 г. высыпания распространились на кожу лица, ушных раковин, заушную и паховую области. В связи с ухудшением кожного процесса обратился в нашу клинику. Среди сопутствующих заболеваний следует отметить УЗИ-при- знаки жирового гепатоза. При поступлении процесс носил хронический воспалительный характер. Высыпания локализовались на коже лица, ушных раковин, заушных и паховой областях. На коже щек, носа и подбородка на фоне застойно-синюшной эритемы с нечеткими границами располагались папулы ярко-красного цвета в диаметре до 0,5 см, полушаро- видной формы, плотноватой консистенции, пустулы в диаметре до 1 см, синюшно-красного цвета, округлых очертаний, полушаровид- ной и конической формы, с резкими границами, в центре - гнойное содержимое желтоватого цвета, единичные узлы в диаметре до 0,75 см, синюшно-розового цвета, плотно-эластической консистенции, округлых очертаний, с резкими границами, неровной поверхностью, расширенные устья сальных желез, при сдавливании которых выделялся салообразный секрет, поверхностные рубчики, закрытые и открытые комедоны (рис. 1, а). На коже ушных раковин высыпания были представлены множественными группирующимися и сливающимися узлами, образовывавшими крупные конгломераты, с бугристой поверхностью в диаметре от 2 до 4 мм, плотно-эластической, местами тестоватой консистенции, синюшно-розового цвета, неправильных очертаний и нечеткими границами. В заушных и паховой областях на фоне узловатых конгломератов наблюдались также веррукозные разрастания и множественные свищевые ходы с гнойным отделяемым (рис. 1, б). При обследовании в клиническом анализе крови лейкоцитоз до 12,9 х 109/л (норма 4-11 х 109/л), повышение СОЭ до 22 мм/ч (норма до 17 мм/ч) и снижение концентрации гемоглобина до 115 г/л (норма 120-160 г/л). Общий анализ крови в пределах нормы. В биохимическом анализе крови отмечено повышение содержания триглицеридов до 2,46 ммоль/л (норма 0-1,7 ммоль/л) и липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) до 1,12 ммоль/л (норма 0-0,46 ммоль/л). Мицелий патогенных грибов с гладкой кожи и паховой области не обнаружен. При бактериологическом исследовании пустул, локализующихся на лице, были выделены микроорганизмы Proteus mirabilis, Streptococcus agalactiae. Результаты гистологического исследования: эпидермис обычного вида. Наблюдается большое количество сальных желез с явлениями гиперплазии. Волосяные фолликулы с образованием роговых кист. Вокруг сальных желез и волосяных фолликулов визуализируется обильная лимфо-макрофагальная инфильтрация с формированием в одном из участков лимфоидного фолликула. Заключение: найденные изменения укладываются в морфологию ринофимы. Был выставлен следующий диагноз: инверсные акне; инфильтра- тивно-продуктивная стадия розацеа (ринофима, отофима). В стационаре проводили следующее лечение: метронида- зол 250 мг по 2 таблетки 2 раза в день; цефтриаксон по 1 мл в/м утром 10 инъекций; ранитидин 150 мг по 1 таблетке 2 раза в день; кетотифен 0,0025 мг по 1 таблетке на ночь; флюконазол 150 мг по 1 таблетке 1 раз в 3 дня 6 раз; актинолизат 3 мл в/м через день 4 инъекций; аутогемотерапия через день 6 процедур; фосфоглив 10 мл в/м 6 инъекции; витамин В6 5% по 2 мл в/м 4 инъекции; пефлоксацин 400 мг по 1 таблетке 2 раза в день 6 инъекций. Местное лечение: раствор 30% димексида с цефазолином и дексаметазо- ном, лосьон зинерит. На фоне проводимой терапии наблюдалась положительная динамика в виде уменьшения эритемы, отсутствия отечности, пустул, папул, узлов, а также веррукозных разрастаний. Появления новых элементов не отмечено (рис. 1, в, г). Рекомендовано продолжить прием метронидазола 250 мг по 1 таблетке 2 раза в день и инъекций актинолизата по 3 мл 2 раза в неделю внутримышечно. В связи с повышением концентрации триглицеридов и липо- протеидов в биохимическом анализе крови рекомендовано назначение гепатопротекторов. При нормализации показателей в дальнейшем планируется назначение системных ретиноидов в дозе 0,5 мг/кг массы тела длительно с последующим хирургическим удалением гипертрофированной ткани. Таким образом, представленный клинический случай является редким сочетанием двух тяжелых заболеваний: инверсных акне и инфильтративно-продуктивной стадии розацеа. Патогенез инверсных акне и розацеа существенно отличается. Однако объединяющим звеном, возможно, является патогенная микробиота. По данным литературы [32, 33], при розацеа также отмечается токсическое воздействие продуктов жизнедеятельности условно-патогенной биоты кожи (Demodex folliculorum, S. aureus, B. оleronius, Malassezia spp.) и пищеварительного тракта (Helicobacter pylori), что способствует Т-клеточной пролиферации и формированию воспалительных элементов. У некоторых больных при бактериологическом исследовании содержимого пустул выявляют Staphylococcus epidermidis. Авторы указывают на возможность переноса S. epidermidis и S. aureus из содержимого пустул на здоровую кожу с помощью Demodex folliculorum. Таким образом, создаются благоприятные условия для размножения клеща, что приводит к развитию воспаления. Данное звено этиопатогенеза требует дальнейшего изучения. Следует отметить, что при комплексном лечении больного антибиотиками, актинолизатом, противопротозойными средствами удалось добиться выраженного положительного терапевтического эффекта [34]. Однако при тяжелых формах инверсных акне и розацеа радикальное хирургическое лечение, а также длительное применение синтетических ретиноидов обеспечивают более выраженный лечебный эффект, предотвращают прогрессирование и рецидив заболевания [30]. Пациент был представлен на заседании МОДВ им. А.И. Поспелова № 1100. 15.12.2015. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

About the authors

O. Yu Olisova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

E. S Snarskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

O. V Grabovskaya

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

N. P Tepluyk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

Anfisa A. Lepekhova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
MD, PhD, asisstent of Department of Skin and Venereal Diseases of I.M. Setchenov First Moscow State Medical University Moscow, 119991, Russian Federation

A. S Gasymova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files