Aspects of comprehensive treatment for adolescents with acne vulgaris from the perspective of psychological counseling

全文:

В настоящее время мы видим появление высокоэффективных препаратов как для системного лечения вульгарных угрей, так и для наружного применения.

В недавнем исследовании показана высокая эффективность применения системного ретиноида (Акнекутан) при лечении вульгарных угрей средней и тяжёлой степени тяжести [1]. В результате проведённой терапии отмечалась 100% редукция дерматологического индекса акне (ДИА) у больных вульгарными угрями средней степени тяжести, т.е. была достигнута клиническая ремиссия. При тяжёлой степени редукция ДИА составила 94%, что соответствовало почти полной клинической ремиссии.

В другом долгосрочном многоцелевом исследовании [2] с использованием неинвазивных методов (себуметрия, конфокальная лазерная сканирующая микроскопия) была показана высокая эффективность системного антибактериального препарата миноциклина в лечении вульгарных угрей средней и тяжёлой степени. В результате проведённой терапии у 91% больных вульгарными угрями средней степени тяжести была достигнута клиническая ремиссия, у 9% – значительное улучшение, что положительно отразилось и на показателях качества жизни пациентов.

Производители наружных лекарственных средств сегодня также предлагают достаточно большой выбор различных мазей, кремов, лосьонов для лечения кожных заболеваний, в том числе и вульгарных угрей. С каждым годом на фармацевтическом рынке растёт число наименований, совершенствуются лекарственные формы и активные компоненты, появляются их комбинации и т.д. Современные препараты для наружной терапии, как правило,
не имеют запаха и комфортны при нанесении. Кроме того, активно разрабатываются и внедряются в практику средства по уходу за поражённой кожей.

Тем не менее результаты терапии вульгарных угрей не всегда эффективны, что вызывает недовольство пациентов. Об этом свидетельствуют средства массовой информации, интернет-форумы и другие информационные ресурсы. Особенно негативные реакции направлены на эффективность наружной терапии. В недавнем исследовании было проведено анкетирование пациентов, страдающих вульгарными угрями [3]. Цель анкетирования – получение представления об отношении пациентов с вульгарными угрями к наружной терапии. В анкетировании приняли участие 54 пациента, страдающих вульгарными угрями (анкета «Отношение пациента с акне к наружным лекарственным средствам лечения»). Анализ результатов анкетирования показал, что 78% респондентов считают неэффективной применение лишь одной (без системных препаратов) местной терапии. На вопрос о самостоятельной отмене наружных лекарственных средств, назначенных врачом, 81% участников анкетирования ответили положительно. Причиной отмены пациентами назначенного врачом препарата в 57% случаев послужил недостаток информации о его действии, и зачем это лекарственное средство нужно именно ему.

Особенно остро проблема недоверия к врачу и, соответственно, назначенной наружной терапии в связи с жалобами на вульгарные угри проявляется у подростков , что можно объяснить психологическими особенностями данного возрастного периода (реакции протеста, снижение авторитета взрослых и др.). Подростковый кризис нередко совпадает с дебютом acne vulgaris. Эпидемиологические исследования показали, что в индустриально развитых странах вульгарными угрями страдают от 50 до 95% подростков [4]. При этом пик частоты этого заболевания у девочек наблюдается с 14–16, а у мальчиков – с 16–17 лет [5]. С этим же возрастным периодом совпадает и переживание такого кризиса, как подростковый. Именно поэтому пациенты-подростки с вульгарными угрями представляют сегодня интерес не только для врачей, но и для психологов.

Многие зарубежные и отечественные авторы обнаруживали в своих исследованиях негативное воздействие вульгарных угрей на самооценку и самоотношение подростков, что сказалось на ухудшении их социального функционирования в связи с проявлениями заболевания [6–9]. Было установлено, что на фоне вульгарных угрей возможно развитие тревожных и депрессивных состояний; кроме того, подростки с угревой болезнью выделялись в группу суицидального риска [10].

Рассмотрим психосоматические проявления возрастного кризиса у пациентов-подростков с вульгарными угрями на примере четырёхуровневой (биологический, психологический, социальный и духовный) модели личности.

Для начала важно отметить, что уже само по себе переживание кризиса сопровождается эмоциональным напряжением [11]. Кризис (от греч. κρίσις – решение, поворотный пункт) – переворот, пора переходного состояния, перелом, состояние, при котором существующие средства достижения целей становятся неадекватными, в результате чего возникают непредсказуемые ситуации [12].

Термин «возрастной кризис» ввёл в обиход отечественный психолог Л.С. Выготский и определил как «критический период, время качественных позитивных изменений, результатом которых является переход личности на новую, более высокую ступень развития» [13]. По мнению автора, основное противоречие подросткового возраста заключается в том, что половое и социокультурное развитие не совпадает с окончанием общеорганического роста. В ходе исторического и культурного развития человечества границы периода детства были несколько расширены, вследствие чего возник «подростковый возраст» как переходный между детством и взрослостью.

Л.И. Божович [12] весь подростковый возраст считает критическим, так как на данной стадии развития у ребёнка возникают потребности, которые он не может удовлетворить в силу своей недостаточной социальной зрелости. Источником депривации этих потребностей могут быть не только внешние запреты, но и внутренние запреты самого подростка. Внутренние противоречия, по мнению автора, и есть основная характеристика подросткового кризиса.

Э. Эриксон [14] определял подростковый кризис с точки зрения кризиса идентичности, периода, в котором человек ищет своё место в мире, свои роль и предназначение.

Итак, изменения в подростковом возрасте на биологическом уровне подразумевают соматические изменения. Как известно, в этот возрастной период наблюдаются изменения во всех органах и системах, обусловленные прежде всего гормональной перестройкой. Происходит интенсивный процесс нарастания массы и длины тела, конечности вытягиваются непропорционально туловищу, что становится причиной некоторой неуклюжести подростка. Та же неравномерность развития происходит и с внутренними органами. Например, сердце растёт быстрее, чем сосуды, что для многих подростков становится причиной нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, мигреней, резких перепадов давления и т.д. Серьёзные изменения затрагивают нервную систему, что выражается в преобладании процессов возбуждения в коре головного мозга над процессами торможения. Со стороны кожи и её придатков отмечаются повышенная чувствительность органа в этот период, а также гиперсекреция кожного сала в Т-зоне лица. Наличие комедонов свидетельствует уже о лёгкой степени вульгарных угрей. По данным некоторых авторов, распространённость комедонов в период полового созревания приближается к 100% [15].

Подростковый кризис характеризуется изменениями эмоциональной (эмоциональная лабильность, реактивная тревожность, страхи, сенситивность, раздражительность и т.д.) и когнитивной (по Ж. Пиаже, формируется стадия интеллектуального развития – стадия формальных операций) сфер [16], то есть подросток может оперировать уже абстрактными понятиями, основываясь на законах формальной логики (законы тождества, непротиворечия, исключенного третьего и достаточного основания [17]). Развитие псилогических уровней на данном этапе созревания чрезвычайно важно для врача, так как позволяет ему в беседе использовать приёмы убеждения и т.д. Кроме того, у подростка снижается выраженность эгоцентризма, основными проявлениями которого являются неспособность понять точку зрения другого человека, а также желание любым способом быть в центре внимания. Следует, однако, отметить, что эгоцентризм ослабевает не у всех современных подростков, что затрудняет процесс общения с ними, а также служит индикатором инфантилизма (задержки развития эмоционально-волевой сферы).

Наиболее важным отличительным признаком подросткового периода являются фундаментальные изменения в сфере самосознания. Происходит постепенная переориентация с внешних оценок (преимущественно родительских) на внутренние. Особого внимания заслуживает восприятие подростком собственного тела, формирование «Я»-концепции. Именно в этот период довольно часто наблюдаются явления дисморфофобии, когда подростки, рассматривая своё тело, настороженно относятся к его изменениям, в том числе к качеству кожи. Таким образом, косметологу важно учитывать, что подростки очень внимательны к оценкам окружающих: даже одно негативное слово или критически оценивающий взгляд относительно их внешности может стать причиной реактивной депрессии. Важно отметить, что самооценка у подростков лабильна.

На социальном уровне изменения касаются общения, а также половой идентификации (половой роли). Половую роль следует понимать, как поведенческие характеристики человека, обусловленные принадлежностью к определенному полу [12]. Половую идентичность можно рассматривать как представление о себе с точки зрения своего сексуального поведения, сексуальной позиции. В этот период подростки начинают осознавать как собственные половые роли, так и идеальные роли, к которым хотелось бы стремиться. В общении подростки отдают приоритеты сверстникам, а мнение родителей уходит на второй план. Они стремятся к общению в тех группах, где чувствуют себя комфортно (реакции группирования), но, к сожалению, многие группы отвергают моральные ценности. Ведущая социальная потребность подростка – найти своё место в референтной группе, т.е. своей «тусовке», ответить на вопросы «Кто я для других? Какой я?» Он ищет ответы на свои вопросы через сепарацию, отсоединение от значимого окружения, через наблюдение за окружающими, поиск примера для подражания и собственно попытки подражать [18].

Также одной из основных сложностей для подростка является чувство социальной неопределенности: «Я уже осознаю себя не ребёнком, но ещё не имею взрослых прав». С этим связаны частые регрессы подростка: то берёт на себя ответственность за свои действия, то пытается эту ответственность переложить на плечи взрослых.

Духовный уровень в этот период зарождается путём формирования нравственного стержня, самоопределения ценностей и т.д. Появляются такие эмоционально насыщенные формы взаимодействия, как дружба и любовь.

Конечно, деление на уровни условно – все они взаимосвязаны и взаимообусловлены. Таким образом, основная задача подросткового кризиса – самоопределение в сексуальной, психологической (интеллектуальной, личностной, эмоциональной), социальной и духовной сферах.

Итак, врачу следует учесть, что переживание подростком возрастного кризиса само по себе снижает его стрессоустойчивость и при наличии генетической предрасположенности может послужить провоцирующим фактором к возникновению вульгарных угрей.

А.С. Яурова [19] подробно изучала взаимосвязь жизнестойкости и самоотношения у подростков с вульгарными угрями в сравнении со здоровыми сверстниками. Были сделаны интересные выводы: у каждого четвёртого обследованного подростка со средней и тяжёлой степенью вульгарных угрей выявляются низкие значения общего показателя жизнестойкости, что резко снижает их стрессоустойчивость, умение противостоять возникающим в жизни трудностям и способность их успешно преодолевать. У мальчиков-подростков со средней и тяжёлой степенью вульгарных угрей статистически значимо более высокие показатели жизнестойкости, такие как вовлечённость и контроль, а также более низкие показатели внутренней конфликтности, чем у девочек-подростков этой группы, что свидетельствует об их большей социальной активности и более настойчивых попытках контролировать свою жизнедеятельность. Для девочек-подростков со средней и тяжёлой степенью вульгарных угрей характерны недовольство собой в сочетании с неуверенностью в способности повлиять на жизненные обстоятельства, ожидание отрицательного отношения к себе со стороны окружающих и общий негативный эмоциональный фон по отношению к себе. У подростков со средней и тяжёлой степенью вульгарных угрей, по сравнению с условно здоровыми сверстниками, наблюдается отсутствие взаимосвязи общего уровня жизнестойкости с такими показателями самоотношения, как самопринятие и самопривязанность, что указывает на отвержение себя на эмоциональном уровне в связи с наличием косметического дефекта [19].

Таким образом, с одной стороны, подростковый кризис может послужить провокатором вульгарных угрей, с другой – вульгарные угри могут утяжелить процесс переживания подросткового кризиса. Исходя из вышесказанного, при составлении плана терапии пациентов-подростков с вульгарными угрями в него должна включаться и психологическая помощь. Ж.В. Пономарёва [20] в рамках диссертационного исследования разработала программу психологического сопровождения подростков, проходящих лечение, на основании выявленных особенностей отношения к заболеванию и межличностного взаимодействия. А в недавнем исследовании доказана высокая эффективность применения психотерапии в лечении вульгарных угрей: 100% по шкале общего клинического впечатления (Clinical global impression scale, GGI) и 96,2% по клинической оценке степени выраженности психотерапевтического эффекта [21]. В связи с этим такой вид психологической помощи, как психологическое консультирование, приобретает первостепенное значение.

Психологическое консультирование представляет собой процесс решения личных проблем индивида в его совместной работе с психологом [22]. Конечно, если пациент согласен на консультацию психолога и дальнейшую с ним работу, то проблемы не возникает. Однако не все пациенты обращаются к психологу, и тогда проблема остаётся нерешённой. Как показывает собственный опыт, роль психолога в этих случаях может выполнять врач-дерматолог, безусловно, при наличии у него соответствующих знаний. Согласно Гиппократу, указавшему на наличие у врача трёх инструментов – травы, скальпеля и слова [23], профессия врача подразумевает и оказание и психологической помощи. Необходимо отметить, что психологическое консультирование имеет много общего с психотерапией, но предполагает в основном рациональную работу с сознательным и заинтересованным клиентом. Кроме того, психотерапия в большей степени ориентирована на работу с клиническими случаями, когда психологическая проблема клиента доросла до масштабов «болезни», и своей целью видит «лечение» или коррекцию путём решения проблемы психологическими средствами (медикаментозное лечение целиком лежит в области медицины) [22].

Цель исследования – изучение эффективности комплексной (с применением психологического консультирования) терапии у пациентов-подростков, страдающих вульгарными угрями, в сравнении с традиционной дерматотропной терапией.

Материал и методы

В исследовании приняли участие 58 подростков (30 девушек и 28 юношей) в возрасте от 14 до 17 лет с установленным диагнозом acne vulgaris лёгкой и средней степени тяжести (согласно показателям ДИА [24]).

Критерии включения: пациенты-подростки обоего пола с диагнозом вульгарных угрей лёгкой и средней степени тяжести; отсутствие приёма системных ретиноидов, антибактериальной и/или любой другой системной терапии; отсутствие тяжёлой соматической или психической патологии; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: пациенты до 14 лет; пациенты с тяжёлой степенью вульгарных угрей; отказ родителей от участия ребёнка в исследовании; пациенты, не соблюдающие рекомендации, предписанные врачом.

Участники были разделены на две группы: в 1-й группе (n = 30) пациентам применяли комплексную, в том числе дерматотропную, терапию (согласно федеральным клиническим рекомендациям, 2016 [25]) и психологическое консультирование, во 2-й группе (n = 28) пациенты получали только дерматотропное (согласно федеральным клиническим рекомендациям, 2016) лечение (табл. 1).

Таблица 1. Дерматотропная терапия пациентов 1-й и 2-й групп в зависимости от степени тяжести acne vulgaris

Примечание. Здесь и в табл 2, 3: ДИА – дерматологический индекс акне.

Пациентам 1-й группы была оказана психологическая помощь в виде психологического консультирования. Беседы с пациентами и родителями проводили в рамках дерматологических консультаций. Каждому пациенту расписывали индивидуальную программу, состоящую из 10–12 посещений врача с интервалом 7–10 дней. Во время каждого визита врач оценивал дерматологический статус пациента (осмотр проводился визуально с простым подсчётом высыпных элементов), а также отмечал его психоэмоциональное состояние; кроме этого, применял элементы рациональной психотерапии, направленной на коррекцию ложных представлений у пациента (в нашем случае – и у родителей пациента) относительно собственного заболевания (в данном случае вульгарных угрей) с помощью аргументированного логического воздействия. Ко всем пациентам 1-й группы применяли также релаксационные техники, направленные на снятие эмоционального напряжения.

У всех пациентов обеих групп до начала лечения и через 3 мес оценивали показатели, отражающие степень тяжести кожного процесса, изменения психического состояния и качество жизни.

Степень тяжести заболевания у пациентов определяли с помощью ДИА [24]. Проводили визуальный дерматологический осмотр с подсчётом высыпных элементов (папул, пустул).

Психическое состояние оценивали с помощью методики «Рельеф психического состояния» [26], позволяющей оценить психические (эмоциональные, когнитивные, волевые и т.д.) процессы, физиологические реакции (двигательная активность, ощущения со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной систем, окраски кожного покрова и т.д.), переживания (напряжённость–раскрепощённость, радость–печаль, грустность–оптимистичность и т.д.) и поведение (пассивность–активность, неуправляемость–управляемость, неуверенность–уверенность и т.д.). В основе методики находятся представления об иерархической организации психического состояния и его основных составляющих. Прикладное значение методики заключается в том, что каждое состояние, переживаемое субъектом, может быть оценено со стороны его компонентов, их интенсивности проявлений и изменений.

Качество жизни как индикатор эффективности терапии оценивали с помощью опросников «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ) [27], характеризующий качество жизни в целом, и «Скиндекс-29» [28], предназначенный для больных с кожными заболеваниями и позволяющий оценить не только качество жизни пациентов в целом, но и дополнительно по трём шкалам – эмоции, функции, симптомы.

Для статистической обработки данных использовали U-критерий Манна–Уитни (для выявления различий до и после лечения), а также метод линейной корреляции Пирсона (для выявления взаимосвязи между показателями, а также принципиальных отличий между 1-й и 2-й группами до и после лечения).

Результаты и обсуждение

По шкалам, отражающим степень тяжести кожного процесса (ДИА), психоэмоциональное состояние (рельеф психического состояния) и качество жизни (ДИКЖ и «Скиндекс-29»), выявлены статистически значимые различия до и после лечения (табл. 2).

Таблица 2. Результаты сравнения показателей до и после лечения в 1-й группе (p ≤ 0,01)

При этом улучшение психоэмоционального статуса коррелировало с положительной динамикой кожного процесса, о чём свидетельствует прямая, достаточно выраженная статистически значимая взаимосвязь между показателями рельефа психического состояния по шкале переживания и ДИА (r = 0,52; p < 0,05), обнаруженная с помощью коэффициента корреляции Пирсона.

Заметим, что величина корреляции между психоэмоциональным состоянием и качеством жизни у больных вульгарными угрями больше, чем между клиническими проявлениями вульгарных угрей и качеством жизни (табл. 3).

Таблица 3. Корреляция между значениями шкалы «Переживания» показателей рельефа психического состояния, дерматологического индекса акне и показателями качества жизни больных вульгарными угрями в результате лечения

Это позволяет предположить, что психический компонент оказывает несколько большее влияние на качество жизни подростков с вульгарными угрями, чем соматический. В связи с этим комплексное лечение с применением психологического консультирования вполне оправданно.

Для выявления принципиальных различий между данными 1-й и 2-й групп до лечения и после был проведён корреляционный анализ с помощью коэффициента корреляции Пирсона (табл. 4). Наличие статистически значимых корреляций интересующих признаков (психоэмоциональный статус, дерматологический статус, качество жизни) с первой шкалой означает наличие принципиальных различий между группами до и после окончания лечения. Статистически значимые корреляции отмечались при р < 0,05.

Отрицательные корреляции указывают на то, что во 2-й группе (традиционное лечение) показатели
более высокие, а в 1-й группе (комплексное лечение) – более низкие.

Как видно из табл. 4, статистически значимых корреляций исследуемых признаков с первой шкалой не выявлено.

Таблица 4. Характеристика различий наблюдаемых групп до лечения

Таким образом, до лечения по психоэмоциональному состоянию, дерматологическому статусу и качеству жизни 1-я и 2-я группы не отличались. После лечения, напротив, отмечены статистически значимые различия между группами (cм. табл. 4).

В группе, где не применяли психологического консультирования, после лечения отмечены статистически значимые различия по показателям рельефа психического состояния по шкале «переживания» (r = –0,90; p < 0,05) в сравнении с группой комплексного лечения, т.е. применение психологического элементов консультирования в комплексном лечении подростков с вульгарными угрями достоверно улучшает их психоэмоциональное состояние.

Между группами выявлены статистически значимые различия по дерматологическому статусу (r = –0,34; p < 0,05) после лечения. Необходимо отметить, что во время стресса активируются гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система (что сопровождается увеличением концентрации кортизола), симпатическая нервная система (увеличение концентрации адреналина), и на уровне кожи из нервных волокон вырабатываются нейропептиды (например, нейропептид из группы тахикининов – субстанция Р), запускающие нейрогенное воспаление [29–31]. И, соответственно, применение релаксационных техник будет иметь не только симптоматическое значение, но и в какой-то степени патогенетическое.

В-третьих, выявлены статистически значимые различия между группами в оценке пациентами качества жизни как по общим показателям, так и по отдельным шкалам (особенно по шкале «Эмоции» опросника «Скиндекс-29») (см. табл. 4). Подростки с вульгарными угрями, получавшие комплексное лечение, достоверно выше оценивали качество жизни, чем пациенты 2-й группы.

Для демонстрации различий в оценке качества жизни после лечения представляем данные опросников по качеству жизни двух пациенток (см. рисунок).

Рис. 1. Показатели качества жизни (опросник «Скиндекс-29») двух подростков с вульгарными угрями после лечения.

Пациентка Н., 16 лет, студентка колледжа. Диагноз: «Вульгарные угри лёгкой степени тяжести». Пациентка из 1-й анализируемой группы с применением психологического консультирования. Общий показатель качества жизни (Скиндекс-29) после лечения 46 баллов, до лечения – 110.

Пациентка Т., 16 лет, учащаяся 10-го класса. Диагноз: «Вульгарные угри лёгкой степени тяжести». Пациентка из 2-й анализируемой группы (психологическое консультирование не применяли). Общий показатель качества жизни (Скиндекс-29) после лечения 79 баллов, до лечения – 102.

Необходимо отметить, что наряду с клиническими проявлениями существенное влияние на качество жизни пациентов с вульгарными угрями оказывает и психоэмоциональное состояние. Следовательно, комплексное лечение, направленное на кожную патологию и психоэмоциональное состояние, благоприятно отражается на качестве жизни больных.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что применение элементов психологического консультирования в комплексном лечении подростков, страдающих вульгарными угрями лёгкой и средней степени тяжести, более эффективно в сравнении с традиционным дерматотропным лечением. Это подтверждается статистически значимыми различиями после лечения между участниками 1-й и 2-й групп в динамике показателей рельефа психического состояния (r = –0,90; p < 0,05), индекса ДИА (r = –0,34; p < 0,05) и показателей качества жизни (r = –0,72 и r = –0,68; p < 0,05, по опросникам ДИКЖ и «Скиндекс-29» соответственно). При этом улучшение психоэмоционального статуса коррелировало с положительной динамикой кожного процесса, о чём свидетельствует прямая, достаточно выраженная статистически значимая взаимосвязь между показателями шкалы переживания и индексом ДИА – r = 0,52 (p < 0,05).

Совершенствование подходов психологической помощи у дерматологических больных, в том числе больных вульгарными угрями, представляет собой актуальное и перспективное научно-практическое направление. Врачу в этой ситуации важно обратить внимание на характер общения с пациентом и его родителями, который нередко приобретает формальный оттенок (отсутствие эмпатии, доверия) [14]. Хотя именно общение врача с пациентом должно иметь терапевтический акцент (доверие и сотрудничество между врачом и пациентом, а также его родителями). Отношение к подростку должно быть как ко взрослому, важно простимулировать формирование ответственности у него (и за результат лечения в том числе), избегать оценочных суждений в адрес подростка. По этому поводу вспоминаются слова французского писателя, поэта, лётчика Антуана де Сент-Экзюпери: «Какими бы ни были изыски современной медицины, её технические возможности, человек всегда будет ждать и верить врачу, который сумеет выслушать, одобрить, проявить
сострадание» [32].

作者简介

N. Nikolayeva

编辑信件的主要联系方式.
Email: info@eco-vector.com

Department of Dermatovenerology and Cosmetology

参考

补充文件