ЯЗВЕННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ АНГИИТ НА ФОНЕ ПРИЕМА ЛЕНВАТИНИБА ПРИ РАКЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Полный текст

Возможность эффективно лечить и контролировать различные варианты рака на поздних стадиях является неоспоримым достижением современной медицины. Это стало возможно благодаря появлению класса таргетных препаратов. Механизм действия данных лекарственных средств заключается в точечной блокаде тирозинкиназных рецепторов, которые являются пусковым звеном сигнального каскада, запускающего деление раковой клетки. Таким образом, происходит блокировка пролиферации опухоли в организме. Несмотря на высокую эффективность в терапии рака, таргетные препараты блокируют тирозинкиназные рецепторы и на мембранах здоровых клеток различных тканей организма, где они осуществляют контроль естественных процессов физиологической регенерации тканей. В первую очередь страдают кожа и эндотелий сосудов, что влечёт за собой развитие характерных изменений, называемых в онкологии «кожной токсичностью». Врачам-дерматологам необходимо учитывать тот факт, что в России отмечается неуклонный рост заболеваемости различными видами рака, в терапию которых включены таргетные препараты, вызывающие поражение кожных покровов. Например, рак щитовидной железы (РЩЖ) является одним из самых распространённых онкологических заболеваний в области головы и шеи [1]. Чаще всего РЩЖ регистрируется среди женского населения Западной Европы с частотой 5,8 на 100 000 женщин, в Российской Федерации - 9,16 на 100 000 женщин со среднегодовым приростом заболеваемости 3,03% [2, 3]. При адекватном лечении РЩЖ остаётся прогностически благоприятным заболеванием с 5-летней относительной выживаемостью до 83-98% [4]. Хотя дифференцированные формы РЩЖ в целом управляемы радиойодтерапией, всё же от 5 до 15% больных оказываются радиойодрезистентны [5-8]. До недавнего времени вариантов лечения пациентов с резистентным к радиойодтерапии РЩЖ было крайне мало. Современные возможности терапии радиойодрефрактерных форм РЩЖ сводятся к использованию группы таргетных препаратов, а именно мультикиназных ингибиторов тирозинкиназных рецепторов, таких как сорафениб, сунитиниб, акситиниб, вандетаниб, пазопаниб и ленватиниб [9-11]. Один из препаратов последнего поколения - ленватиниб - представляет собой таблетированный мультикиназный ингибитор, избирательно блокирующий рецептор фактора роста эндотелия сосудов-1-3 (VEGFR-1-3), рецептор фактора роста фибробластов-1-4 (FGFR-1-4), тирозинкиназные рецепторы (RET, c-KIT), рецептор фактора роста тромбоцитов β (PDGFR-β) [12]. Кроме лечения РЩЖ в монотерапии или в комбинации с другими химиопрепаратами, ленватиниб используют в лечении опухолей печени и почек, немелкоклеточного рака лёгкого и меланомы, глиобластомы и рака эндометрия. Учитывая тот факт, что ангиогенез является одним из основных процессов, определяющих выживаемость опухолевых клеток, местную инвазию и формирование отдалённых метастазов, способность ленватиниба регулировать ангио- и лимфангиогенез через блокаду рецепторов VEGFR, FGFR и PDGFR-β, подавлять пролиферацию клеток путём ингибирования RET, c-KIT, PDGFR-β и микроструктурного регулирования в опухоли через блокирование FGFR и PDGFR-β [13] определяет высокоэффективное лечение РЩЖ и значительное увеличение продолжительности жизни пациентов. До недавнего времени считалось, что данные препараты вызывают реакции со стороны сердечно-сосудистой системы в виде изменения артериального давления, тромбозов, аритмий, мио- или перикардитов, инфаркта миокарда, кардиомиопатии, сердечной недостаточности (чаще левожелудочковой). В то же время нежелательные явления (НЯ) со стороны кожных покровов описаны в виде слабовыраженных сыпей, алопеции, ладонно-подошвенной эритродизестезии, эритемы, кожного зуда; сухости и шелушения кожи; фолликулита. Такие пациенты редко попадают в поле зрения дерматологов, так как данные НЯ купируются при своевременном назначении местной терапии врачом-онкологом в рамках регулярного контроля онкологического больного. Приводим клиническое наблюдение, особенность которого заключается в развитии тяжёлого поражения кожи в виде язвенно-некротического ангиита на фоне длительного приёма блокатора рецепторов VGF. Больная М., 63 года, с основным диагнозом: метастазирующий йодрезистентный рак щитовидной железы, в январе 2019 г. госпитализирована с диагнозом полиморфно-дермального ангиита и жалобами на обширные, болезненные язвенные дефекты кожи в области обеих голеней с обильным серозно-гнойным отделяемым. Из анамнеза: в 2011 г. установлен диагноз - метастазирующий рак щитовидной железы со сдавлением трахеи и прорастанием в гортань, трахею со стенозом 1-й степени и пищевод (T4aN1aM0, стадия 4А), по поводу которого проведена тиреоидэктомия с формированием трахеостомы. До 2014 г. получала лечение радиоактивным йодом 131 в суммарной дозе 3 ГБк, повторный курс в 2015 г. с суммарной дозой 5 ГБк. В октябре 2015 г. отмечено прогрессирование заболевания в виде очаговых образований в лёгких от 1 до 7 мм, проведена резекция левого лёгкого и выявлена йодрезистентность, что обусловило назначение таргетной терапии блокатором VGFR сорафенибом (800 мг/сут). При проведении первого курса полихимиотерапии онколог отметил выраженную аллергическую реакцию в виде распространённой эритемы, что привело к редукции дозы до 400 мг/сут, однако в последующем эпизоды эритематозных высыпаний не повторялись, и дозу препарата увеличили до 600 мг/сут. Учитывая стабилизацию основного процесса и отсутствие аллергических реакций, проведено 7 курсов полихимиотерапии сорафенибом в дозе 800 мг/сут. В 2016 г. на фоне проводимой терапии появились жалобы на онемения рук и ног, появление язвенного дефекта на левой голени до 1 см в диаметре. По поводу данных жалоб больная была проконсультирована флебологом. Установлен диагноз «трофическая язва» и проведена местная терапия лекарственными повязками гидротюль + гидросорб с последующим рубцеванием дефекта. Однако в марте 2017 г. поражения кожи рецидивировали, а при комплексном обследовании установлено прогрессирование основного заболевания. Было продолжено лечение РЩЖ препаратом ленватиниб в максимальной дозе 24 мг/сут под динамическим наблюдением 1 раз в 3 мес. В апреле 2018 г. больная получала стационарное лечение по поводу язвенных дефектов с положительной динамикой. На протяжении последующих 6 мес поражение кожи голеней прогрессировало, что привело к редукции дозы ленватиниба до 18 мг/сут. При проведении активной терапии площадь язв значительно уменьшилась, но ввиду появления новых метастазов дозу ленватиниба увеличили до 24 мг/сут. После очередного обострения на фоне ОРВИ в декабре 2018 г. была проведена редукция дозы ленватиниба до 14 мг/сут. В январе 2019 г. в связи с прогрессированием кожного процесса в виде увеличения площади и глубины язвенных дефектов больную госпитализировали в клинику кожных болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (рис. 1). При обследовании в посеве обнаружен Pseudomonas auriginosa. По результатам гистологического исследования - острый воспалительный процесс в коже с интра- и подэпидермальными пузырями, акантозом и лимфо-макрофагальной инфильтрацией дермы (рис. 2). Учитывая тяжесть кожного процесса и наличие метастазирующего РЩЖ, проведено следующее лечение: преднизолон 20 мг/сут (26 дней), азатиоприн 50 мг 2 раза в сутки (26 дней), ципрофлоксацин 250 мг 2 раза в сутки, метронидазол 250 мг 3 раза в сутки (26 дней), панангин по 1 таблетке (140 мг Mg/158 мг K) 3 раза в сутки, омепразол 40 мг 2 раза в сутки. Местно: асептисорб, перевязки с 2%-ной ксероформноанастезиновой мазью, мазь мадекассол, раствор эплана 2 раза в сутки; коллагеновые губки (дигестол). На фоне проведённой терапии состояние улучшилось, и больную перевели в хирургическое отделение для решения вопроса оперативного лечения язвенного дефекта.

Об авторах

Екатерина Вадимовна Орлова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

Email: orlovaderm@yandex.ru
кандидат медицинских наук, доцент кафедры кожных и венерических болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет). 119435, г. Москва, Россия 119435, г. Москва, Россия

О. В Грабовская

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

119435, г. Москва, Россия

Л. М Смирнова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

119435, г. Москва, Россия

Л. А Шестакова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

119435, г. Москва, Россия

Н. И Меликова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

119435, г. Москва, Россия

Л. Н Каюмова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет)

119435, г. Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы