Clinical observation of two cases of Gottron skin carcinoid papillomatosis

详细

The article presents modern and historical data of domestic and foreign literature on rare severe dermatosis – Gottron skin carcinoid papillomatosis. Two own clinical observations of Gottron skin carcinoid papillomatosis in a young woman of 48 years proceeding against the background of malignant neoplasm of the ovary, and a man of 70 years with a concomitant vascular disease of the lower extremities are described.

全文:

Первое наблюдение карциноидного папилломатоза кожи принадлежит немецкому дерматологу Генриху Адольфу Готтрону (Heinrich Adolf Gottron), который в 1932 и 1936 гг. при описании двух больных с опухолевидными и папилломатозными разрастаниями эпидермиса в области голеней и подошвы использовал термин «papillomatosis cutis» (папилломатоз кожи). В 1950 г. уже более детально – клинически и морфологически – описали подобного пациента W. Nikolowsky и E. Eisenlohr, введя термин «papillomatosis cutis carcinoides Gottron» (карциноидный папилломатоз кожи Готтрона) [1].

Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона (КПКГ) – редкое заболевание, чаще наблюдаемое у мужчин в возрасте от 40 до 85 лет [2]. Как правило, протекает на фоне разнообразных патологических состояний: хронических воспалительных процессов при длительно персистирующих дерматозах, на фоне лимфостаза, нарушенного кровообращения и варикозного симптомокомплекса при склонности организма к папилломатозным реакциям [2, 3]. К этиологическим факторам КПКГ, помимо этого, относят механическую травму, нарушение кровообращения в области нижних конечностей, акроасфиксию [4]. Описаны случаи развития КПКГ на месте посттравматических рубцов [3]. Отдельные авторы относят карциноидный папилломатоз кожи к хронической вегетирующей пиодермии [5], другие под карциноидным папилломатозом кожи Готтрона подразумевают разновидность веррукозной карциномы [6].

За последние 20 лет опубликованы отечественные и зарубежные работы, посвящённые клиническим особенностям [2, 3, 7–9] и методам терапии КПКГ [3, 8, 10, 11], но новые данные по этиологии и патогенезу заболевания в литературе практически отсутствуют.

Имеются сообщения [12], что в течение десятилетий процесс течёт без озлокачествления, а затем трансформируется в плоскоклеточный рак кожи. В других источниках целый ряд дерматологических заболеваний рассматривается как проявление кожного паранеопластического синдрома [4], однако карциноидный папилломатоз кожи Готтрона среди этих заболеваний не значится, хотя имеются единичные сообщения о наличии у больных КПКГ онкологической патологии внутренних органов. А.А. Каламкарян и соавт. [1] приводят данные о летальном исходе у больного карциноидным папилломатозом, имевшего метастазы спустя 10 лет после диагностирования заболевания. Имеются единичные публикации о возможности развития дерматоза как паранеопластического процесса [3]. Данный вопрос чрезвычайно важен, так как кожные симптомы нередко являются единственным клиническим проявлением злокачественных процессов внутренних органов и систем и могут оказать помощь в их раннем выявлении [3, 12].

В зависимости от клинических проявлений выделяют язвенно-инфильтративную (эндофитную), опухолевидную (экзофитную) и гиперкератотическую форму КПКГ [2, 13, 14]. Заболевание характеризуется симметричным или односторонним расположением очагов поражения в виде резко ограниченных плоских бляшек величиной с ладонь или больше, выступающих над уровнем кожи на 1–1,5 см. Поражаются преимущественно нижние конечности, однако описаны случаи возникновения очагов на руках и туловище [14]. Поверхность очагов поражения покрыта опухолевидными образованиями тестоватой консистенции цвета свежего мяса и вегетациями, имеющими примерно одинаковую высоту, что придаёт им сходство с цветной капустой. Между ворсинчатыми разрастаниями и опухолевым конгломератом имеются борозды, заполненные желтовато- белой массой. Поверхность опухолевидных разрастаний покрыта густым липким секретом с неприятным запахом, ссыхающимся в жёлто-коричневые корки. На других участках можно обнаружить эрозивно-язвенные очаги на фоне мацерированных вегетаций. Иногда встречаются участки обызвествления, по периферии – остаточные проявления экземы, красного плоского лишая, нейродермита или других дерматозов [1, 5, 13, 14].

Диагностика КПКГ основывается на данных клинической картины и гистологического исследования.

Гистологическая картина КПКГ характеризуется папилломатозом и резко выраженной псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса с разрастанием всех слоёв эпидермиса и образованием причудливых эпителиальных тяжей, глубоко проникающих в дерму. При этом атипии клеток эпидермиса нет, базальная мембрана сохранена. Наряду с акантозом иногда наблюдается «отшнуровка» эпителиальных клеток, отмечается склонность к ороговению. В сосочковом слое дермы имеется массивный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов с примесью эпителиоидных клеток, гистиоцитов, фибробластов и плазматических клеток [1, 13, 15].

КПКГ следует дифференцировать от плоскоклеточного рака кожи, хронической язвенной вегетирующей пиодермии, бородавчатого туберкулёза кожи, хромомикоза, лимфостатического папилломатоза кожи [2, 4, 14, 16]. Так, от плоскоклеточного рака КПКГ клинически отличается отсутствием плотного валикообразного края, характерного для рака, а патоморфологически – отсутствием атипии клеток, гиперхромных ядер и их полиморфизма. От хронической язвенной вегетирующей пиодермии КПКГ отличает отсутствие пустулёзных элементов и свищевых ходов, наличие внутри-эпителиальных абсцессов, содержащих большое количество лейкоцитов и ядерный детрит. При бородавчатом туберкулёзе кожи гистологически обнаруживают туберкулоидную структуру инфильтрата. В очагах хромомикоза при посеве выявляют хромомицеты [1, 5, 16].

Для лечения карциноидного папилломатоза кожи Готтрона применяют проспидин внутримышечно (одна инъекция составляет 50–100 мг, курсовая доза – 2,0–2,5 г) и проспидиновую мазь наружно. По показаниям назначают витамины, антибиотики, препараты, улучшающие микроциркуляцию. Существуют единичные описания в литературе, свидетельствующие об успешном назначении системных ароматических ретиноидов (этретинат) [10]. Наружно при наличии гнойного отделяемого назначают перевязки с антисептиками. После устранения гнойного процесса проводят криодеструкцию, лазерную деструкцию или радиоволновую вапоризацию [2, 4, 8]. Отмечается эффективность при применении фотодинамической терапии [11]. В тяжёлых случаях, при обширном распространении высыпаний и незначительной эффективности лечения возможно хирургическое иссечение очага с последующей пластикой [2, 4, 9].

Прогноз КПКГ для жизни при ранней своевременной диагностике и назначении адекватной терапии относительно благоприятный, но для полного излечивания – плохой [17]. Заболевание характеризуется затяжным, медленно прогрессирующим течением на протяжении десятилетий. При подтверждении КПКГ требуются консультации онколога, сосудистого хирурга и врачей терапевтического профиля по необходимости, поскольку у данных пациентов, как правило, имеется несколько сопутствующих коморбидностей.

Ввиду редкой встречаемости и сложности диагностики дерматоза врачами терапевтических и хирургических специальностей представляем два собственных клинических наблюдения карциноидного папилломатоза кожи Готтрона.

Описание клинических случаев

Клиническое наблюдение 1

Больная С., 48 лет, жительница села Алтайского края, в августе 2019 г. впервые обратилась за помощью к хирургу КГБУЗ «Благовещенская центральная районная больница» с жалобами на болезненный очаг на коже правой голени, выраженную отёчность правой стопы, гнойное отделяемое из раны и чувство онемения в правой голени. Среди общих жалоб указывала на слабость, недомогание, выраженную тотальную сухость и шелушение кожи, снижение аппетита.

Анамнез болезни: считает себя больной в течение 7 лет, когда впервые появилась выраженная слабость, нежелание подниматься с постели. К врачу не обращалась по религиозным соображениям. Передвигалась только по дому, на улицу не выходила. В 2017 г. участковый терапевт установил диагноз посттромбофлебитической болезни, было рекомендовано стационарное лечение. От обследования и госпитализации пациентка ранее категорически отказывалась. В августе 2019 г. с диагнозом лимфостаза правой нижней конечности больную госпитализировали в терапевтическое отделение КГБУЗ «Благовещенская центральная районная больница».

Анамнез жизни: хронических заболеваний не отмечает; туберкулёз, вирусные гепатиты не зафиксированы. Около 20 лет назад была травма – перелом обеих костей правой голени.

Акушерско-гинекологический анамнез: 7 беременностей, 5 родов, 2 аборта, оперативных вмешательств не было.

Объективный статус: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Больная повышенного питания, ожирение 2-й степени. Кожные покровы бледные, сухие, с тотальным шелушением и очаговыми явлениями гиперкератоза в области обеих голеней. Ногтевые пластины обеих стоп гипертрофированы, с явлениями онихогрифоза. Костно-мышечная и мышечная системы без особенностей. Не передвигается, постоянно находится в постели ввиду выраженной слабости. Лимфатические узлы не пальпируются. Органы дыхания: частота дыхательных движений 18 в 1 мин, хрипов в лёгких нет. Сердечно-сосудистая система: тоны ритмичные, приглушены, частота сердечных сокращений 79 уд. в 1 мин. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из-под рёберной дуги на 1,5–2 см; симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул – регулярные запоры, диурез в норме.

Локальный статус: патологический процесс на коже носит локализованный и асимметричный характер, преимущественно на правой голени. Правая стопа и голень значительно увеличены в объёме, выражен лимфостаз (рис. 1, а). На коже нижней трети правой голени в проекции голеностопного сустава рана с веррукозным краем размером до 6 см, с отделяемым жёлтого цвета и гнилостным запахом. На фоне инфильтрации имеются множественные бугристые папулы до 1 см, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к группировке и слиянию. Бороздки между вегетациями заполнены желтовато-белыми массами (рис. 1, б). Кожа левой голени сухая, с выраженным гиперкератозом, изменёнными ногтевыми пластинками (рис. 1, в).

Рис. 1. Больная С., 48 лет. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона. а – выраженный отёк, лимфостаз, инфильтрация, гнойное отделяемое в нижней трети правой голени на фоне деформации правой стопы; б – на фоне инфильтрации имеются множественные папулы, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к группировке и слиянию, с бугристой поверхностью. Бороздки между вегетациями заполнены желтовато-белыми массами; в – кожа левой голени сухая, с выраженным гиперкератозом, изменёнными ногтевыми пластинками (для сравнения).

Проведено диагностическое обследование.

Лабораторное исследование. Анализы крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, маркеры гепатита В и С отрицательные.

Общий анализ крови: гемоглобин 74 г/л; лейкоциты 5,1 × 10⁹/л; гранулоциты 73,2%; лимфоциты 26,2%, тромбоциты 138 × 10⁹/л; СОЭ 74 мм/ч.

Биохимический анализ крови: глюкоза крови 5,7 ммоль/л; общий билирубин 7,69 ммоль/л; АСТ 40 ЕД/л; АЛТ 45 ЕД/л; холестерин 3,2 г/л; общий белок 84 г/л; мочевина 4,4 ммоль/л; креатинин 95 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: цвет жёлтый, относительная плотность 1020, pH 6, белок и глюкоза отрицательные; лейкоциты 4–5 в поле зрения; эпителий – единицы в поле зрения.

Кал на яйца глистов – отрицательно.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости – диффузные изменения структуры печени, синусы обеих почек.

Флюорография лёгких без патологии.

При бактериологическом исследовании из раны выделена Pseudomonas aeruginosa, чувствительная к имипенему, меропенему и гентамицину.

При микроскопическом исследовании ногтевых пластинок обеих стоп на грибы с 30% раствором гидроксида калия обнаружены нити мицелия, с кожи обеих стоп грибы не обнаружены.

Патоморфологическое заключение: фрагмент кожи с папилломатозом, гиперкератозом, акантозом, умеренно выраженной смешанноклеточной инфильтрацией, псевдоэпителиоматозной гиперплазией эпидермиса с разрастанием всех слоёв эпидермиса, большим количеством сосудов с фиброзированной стенкой. Заключение: гистологические изменения больше всего соответствуют карционоидному папилломатозу кожи.

Больную проконсультировали online на кафедре дерматовенерологии, косметологии и иммунологии ФГБОУ ВО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, установлен клинический диагноз: «Карциноидный папилло- матоз кожи Готтрона».

Пациентку перевели в хирургическое отделение, где она получила курс антибактериальной терапии: меропенем внутривенно по 1 г 3 раза/сут и Ципролет внутривенно по 200 мг 2 раза/сут в течение 10 дней; нефракционированный гепарин 5 тыс. ЕД 4 раза в день подкожно в течение 5 дней; Детралекс по 1000 мг 1 раз в день перорально; флуконазол в дозе 150 мг 1 раз в 7 дней перорально; перевязки с антисептиками. Больную выписали с улучшением на коже в виде уменьшения явлений лимфостаза правой голени, очищения раны от гнойного отделяемого, уменьшения болезненности и онемения в правой стопе. Рекомендовано дальнейшее обследование у онколога в краевом онкологическом центре. Пациентка от данного обследования и назначения цитотоксической терапии категорически отказалась.

Через 1 мес больную повторно госпитализировали в терапевтическое отделение с ухудшением общего состояния. При поступлении: гемоглобин 51 г/л, артериальное давление 90/60 мм рт. ст., выраженная общая слабость, на коже правой голени – патологический процесс без отрицательной динамики. В отделении провели инфузионную терапию, переливание эритроцитарной массы. Общее состояние прогрессивно ухудшалось. Через 7 дней больная скончалась.

Причина смерти по аутопсии – злокачественное новообразование левого яичника с прорастанием в брюшину, множественными метастазами в плевру и средостение. Паранеопластический синдром, анемия тяжёлой степени.

Данное клиническое наблюдение демонстрирует тяжёлое, длительно протекающее заболевание кожи, которое, вероятно, возникло ранее, чем злокачественное новообразование яичника, у молодой женщины, имеющей целый ряд сопутствующих соматических заболеваний, по поводу которых ей не проводилась адекватная терапия. КПКГ в данном конкретном случае мы расценили как паранеопластический процесс, возникший на коже. Он и был у женщины предвестником злокачественного новообразования, приведший к летальному исходу в дальнейшем.

Клиническое наблюдение 2

Больной П., 70 лет, сельский житель Алтайского края. На амбулаторный приём к хирургу КГБУЗ «Благовещенская центральная районная больница» пришёл с жалобами на боли в обеих нижних конечностях, усиливающиеся при незначительной физической нагрузке.

Анамнез болезни: болен около 10 лет, когда впервые стал отмечать дискомфорт при ходьбе. Все это время наблюдался у хирурга с диагнозом атеросклероза артерий нижних конечностей. В последние 3 года состояние ухудшилось, интенсивность болей, которые до этого носили постоянный ноющий характер, усилилась; появились изменения на коже левой стопы и области левого голеностопного сустава. С диагнозом рожистого воспаления проводили лечение в хирургическом отделении. Болевой синдром кратковременно купировался. Полгода назад на левой стопе появились папилломатозные элементы. Направлен хирургом на консультацию к дерматологу.

Анамнез жизни: из сопутствующих заболеваний указывает на гипертоническую болезнь II стадии, 2-й степени, риск IV; атеросклероз артерий нижних конечностей. Травм, операций не было.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Костно-мышечная система не деформирована, атрофии мышц нет. Передвигается при помощи трости. Лимфатические узлы не пальпируются. Органы дыхания: частота дыхательных движений 20 в 1 мин, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: тоны ритмичные, глухие, частота сердечных сокращений 70 уд. в 1 мин. Артериальное давление 140/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул, диурез в норме.

Локальный статус: процесс носит локализованный асимметричный характер, проявление заболевания преимущественно на левой стопе. Левая стопа, голень отёчные, с умеренным лимфостазом. На тыльной поверхности левой стопы имеются папилломатозные разрастания от 0,2 до 1 см. В бороздке между папулами и пальцами сливкообразный гной с неприятным запахом (рис. 2).

Рис. 2. Больной П., 70 лет. Карциноидный папилломатоз кожи Готтрона. Левая стопа, голень отёчные, с умеренным лимфостазом. На тыльной поверхности левой стопы имеются папилломатозные разрастания от 0,2 до 1 см. В бороздке между папулами и пальцами сливкообразный гной.

Заключение дерматолога: данная клиническая картина соответствует карциноидному папилломатозу кожи Готтрона.

Проведены диагностические обследования.

Лабораторные исследования. Анализы крови на сифилис, ВИЧ-инфекцию, маркеры гепатита В и С отрицательные. Общий анализ крови: гемоглобин 140 г/л; лейкоциты 8,5 × 10⁹ г/л; СОЭ 30 мм/ч; гранулоциты 63,2%; лимфоциты 29,8%; тромбоциты 149 × 10⁹/л.

Биохимический анализ крови: сахар крови 5,1 ммоль/л; общий билирубин 6,39 ммоль/л; АСТ 41 ЕД/л; АЛТ 44 ЕД/л; холестерин 6,2 г/л; общий белок 80 г/л; мочевина 4,8 ммоль/л; креатинин 90 мкмоль/л.

Общий анализ мочи: белок и глюкоза отрицательные; лейкоциты 1–2 в поле зрения; эпителий – единицы в поле зрения.

Кал на яйца глистов – отрицательно.

Дуплексное сканирование сосудов нижних конечностей: признаки атеросклероза артерий нижних конечностей, посттромбофлебитическая болезнь.

Флюорография лёгких без патологии.

При микроскопическом исследовании ногтевых пластинок обеих стоп на грибы с 30% раствором гидроксида калия обнаружены нити мицелия, с кожи обеих стоп – отрицательно.

Патогистологическое заключение биоптата с очагов кожи левой стопы: в фрагменте кожи акантотические тяжи в эпидермисе, с вытянутыми шиповатыми клетками без признаков атипии. Дермоэпидермальная граница сохранена, в эпидермисе формирование трубчатых роговых масс. В дерме скудная лимфоцитарная инфильтрация с примесью гистиоцитов, фибробластов. Заключение: патоморфологическая картина соответствует карциноидному папилломатозу кожи.

На основании типичной клинической картины и патоморфологического заключения дерматологом диагностирован карциноидный папилломатоз кожи Готтрона.

В хирургическом отделении получил сосудистую терапию, дезагреганты, перевязки с антисептиками. Состояние незначительно улучшилось. Болевой синдром уменьшился. Гнойного отделяемого из бороздок нет. При выписке пациенту рекомендовано обследование у онколога и продолжение наружного лечения.

Практическая значимость данных клинических случаев, помимо редкости в рутинной практике дерматолога, напоминает о необходимости всесторонней оценки состояния здоровья пациента, что и демонстрируют оба клинических случая. При этом как у первой пациентки имелись многочисленные предрасполагающие к КПКГ этиологические факторы (травма голеней, ожирение, сосудистая патология), так и у второго пациента КПКГ протекал на фоне выраженных сосудистых изменений нижних конечностей и, что крайне важно и показательно, в первом случае, жалобы на слабость, анемию, общее недомогание были расценены при обращении в лечебное учреждение как проявление дерматоза, основное же заболевание – рак яичника, послужившее причиной смерти у молодой женщины, не было диагностировано при жизни.

Актуальной в настоящее время является проблема социально-психической дезадаптации пациентов, страдающих тяжёлыми хроническими дерматозами, что наглядно демонстрируют оба случая. Нежелание и/или невозможность в силу разнообразных причин (религиозные, вынужденное ограничение двигательной активности, отсутствие родных, одиночное проживание, экономическая несостоятельность, отдалённое место жительства) своевременно обратиться за квалифицированной медицинской помощью приводит к серьёзным осложнениям, вплоть до трагических. И, несомненно, важным моментом является проведение регулярных медицинских плановых осмотров, которые позволяют врачам общей практики обнаружить заболевание кожи и направить пациента к дерматологу для обследования, проведения дифференциального диагноза и определения тактики дальнейшего лечения и наблюдения сложного случая.