Оценка эффективности PRP-терапии в лечении больных андрогенетической алопецией: обзор литературы

Полный текст

Андрогенетическая алопеция (АГА) – мультифакториальное, генетически детерминированное заболевание, характеризующееся постепенным истончением терминальных волос под действием андрогенов и превращением их в тонкие – веллусные, что в конечном итоге приводит к их выпадению [1]. Как правило, миниатюризация волосяных фолликулов обусловлена превращением тестостерона в дигидротестостерон под действием 5-α-редуктазы или изменениями в гене андрогенового рецептора [2].

Существующие лекарственные средства для ведения больных АГА, такие как миноксидил и финастерид, имеют ряд побочных эффектов и недостатков, что в свою очередь оказывает влияние на комплаентность и удовлетворённость результатами лечения. В связи этим продолжается поиск новых методов терапии, сочетающих хорошую переносимость и эффективность [3].

Богатая тромбоцитами плазма (Platelet-Rich Plasma, PRP) – аутологичный концентрат тромбоцитов в плазме, обогащённый факторами роста, которые стимулируют регенерацию тканей, образование коллагена, реэпителизацию и ангиогенез [4–6]. Аутологическое происхождение минимизирует риск развития побочных эффектов и передачи инфекций трансфузионным путём, благодаря чему PRP-терапия считается оптимальным и безопасным методом лечения некоторых дерматологических заболеваний, в том числе АГА [7, 8].

Цель работы – оценить эффективность различных методик PRP-терапии, включая однократный и двукратный методы центрифугирования.

Выполнен систематический обзор статей, опубликованных в период c 2011 по 2019 г. по следующим базам данных: PubMed, Wiley Online Library, ScienceDirect, Cochrane Library.

Проведён анализ 16 исследований по оценке эффективности методики PRP в лечении АГА. Ввиду малой выборки пациентов пять исследований были исключены. Критериями включения были исследования с однократным и двукратным методом центрифугирования венозной крови.

Метод однократного центрифугирования

1. Alves и R. Grimalt [9] провели рандомизированное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, в котором участвовали 25 человек, ранее не получавших ни местного, ни системного лечения. Волосистую часть головы условно делили на две части, PRP-терапию осуществляли на одной половине, а введение плацебо – на другой. Курс лечения включал 3 процедуры, выполняемых с интервалом 1 мес. Через 6 мес при оценке фототрихограммы наблюдалось статистически значимое улучшение в виде увеличения плотности волос в области проведения PRP по сравнению с контрольной зоной. Таким образом, авторы пришли к выводу о возможности применения PRP в качестве адъювантной терапии (см. таблицу).

В проспективном когортном исследовании M. Gkini и соавт. [3] приняли участие 20 добровольцев, не получавших лечения по поводу алопеции в последние 6 мес. Были проведены 3 процедуры PRP с 3-недельным интервалом и затем однократный сеанс через 6 мес от начала терапии. Методы оценки включали pull-тест, дерматоскопическую и макроскопическую фотографии, а также анкетирование пациентов. На фоне проводимой терапии у пациентов наблюдалось увеличение плотности волос через 3 мес от начала лечения. Однако стоит отметить, что показатели плотности волос у этих пациентов снижались через 6 и 12 мес, оставаясь при этом выше первоначального уровня (см. таблицу).

В исследовании A. Ayatollahi и соавт. [10] 13 мужчин получали 5 процедур PRP каждые 2 нед. Оценку результатов терапии проводили через 3 мес после последнего сеанса PRP с помощью трихограмм (показатели плотности и диаметра волос) и фотографий. При анализе полученных данных авторы пришли к заключению о неэффективности метода при лечении АГА у мужчин (см. таблицу).

1. Schiavone и соавт. [11] наблюдали 64 пациента с АГА, которым вводили неактивированную тромбоцитарно-лейкоцитарную аутоплазму (L-PRP) с добавлением белков плазмы крови. На первом этапе лечения применяли метод однократного центрифугирования. Исходя из предположения авторов о том, что эффективнее PRP c более высокой концентрацией тромбоцитов, при повторной процедуре через 3 мес центрифугирование проводили дважды. За 6-месячный период наблюдения почти все пациенты продемонстрировали незначительную степень клинического улучшения, оценку которого делали посредством измерения количества и плотности волос (см. таблицу).

Метод двукратного центрифугирования

В исследовании Р. Singhal и соавт. [12] основная группа больных АГА получала 4 процедуры PRP каждые 2–3 нед, в то время как контрольная группа проходила стандартную для АГА терапию. Для анализа эффективности лечения проводился pull-тест, показатели которого в среднем уменьшились на 65% по сравнению с контрольной группой (см. таблицу).

М. Mapar и соавт. [13] представили проспективное рандомизированное исследование, в котором приняли участие 19 мужчин. На кожу головы каждого пациента стойким красителем были нанесены границы в виде двух квадратов размером 2,5 ± 2,5 см на расстоянии не менее 3 см друг от друга. В ходе процедуры в область квадратов в случайном порядке вводилась либо плазма, обогащённая тромбоцитами, либо физиологический раствор. Пациенты из основной группы получили по 2 процедуры PRP с интервалом 1 мес. Однако за 6 мес наблюдения исследователи не отметили какого-либо увеличения количества веллусных и терминальных волос, таким образом, авторы пришли к выводу, что данная методика была неэффективна в качестве лечения у пациентов с АГА (см. таблицу).

В рандомизированном двойном слепом контролируемом исследовании Р. Gentile и соавт. [14] участвовали 23 пациента. Всего пациенты получили 3 сеанса PRP с 30-дневным интервалом. Кожа волосистой части головы была условно разделена на лобную, теменную, затылочную области и макушку. При наличии трихоскопически подтверждённой АГА в лобной и теменной областях инъекции PRP вводили только в лобные зоны, а в контрольную (теменную) – физиологический раствор. У другой группы больных с подтверждённой трихоскопически АГА в теменной области и в зоне макушки PRP вводили исключительно в область темени, в то время как в кожу макушки вводили плацебо-раствор. В результате исследования авторы доказали возможность положительного влияния PRP (двукратное центрифугирование) для лечения мужчин с АГА (см. таблицу).

Анализ эффективности PRP-терапии при лечении андрогенетической алопеции

Автор	Число пациентов	Метод измерения эффективности	Подготовка метода PRP	Активатор	Увеличение количества тромбоцитов по сравнению с цельной кровью	Протокол лечения	Период наблюдения	Положительный результат
Alves R., Grimalt R. [9]	25	Количество волос, плотность волос, анагеновые волосы, индекс анаген/телоген, плотность терминальных волос	Однократное центрифугирование	Хлорид кальция	–	3 процедуры 1 раз/мес	6 мес	Есть
Gkini M. и соавт. [3]	20	Плотность волос	Однократное центрифугирование с тиксотропным полимерным гелем и раствором цитрата натрия	Кальция глюконат	–	3 процедуры каждые 3 нед, с последующей одной инъекцией через 6 мес	12 мес	Есть
Ayatollahi A. и соавт. [10]	13	Плотность волос, диаметр волос	Однократное центрифугирование с тиксотропным полимерным гелем и раствором цитрата натрия	Нет	–	5 процедур каждые 2 нед	3 мес	Нет
Schiavone G. и соавт. [11]	64	Количество волос, плотность волос	GPS III система сепарации тромбоцитов, однократное центрифугирование, двукратное центрифугирование через 3 мес	Нет	В 6–7 раз	2 процедуры, с интервалом в 3 мес	6 мес	Есть
Singhal P. и соавт. [12]	10	Подсчёт волос (pull-test)	Метод двукратного центрифугирования	Хлорид кальция	–	4 процедуры каждые 2 нед	3 мес	Есть
Mapar M. и соавт. [13]	19	Подсчёт волос веллусных, терминальных	Метод двукратного центрифугирования	Глюконат кальция	В 5 раз	2 процедуры 1 раз/мес	6 мес	Нет
Gentile P. и соавт. [14]	23	Плотность волос, утолщение эпидермиса, количество Ki67; пролиферация базальных кератиноцитов, количество сосудов вокруг волосяных фолликулов	Cascade-Selphyl-Esforax system	Глюконат кальция	–	3 процедуры 1 раз/мес	24 мес	Есть
Puig C. и соавт. [15]	26	Плотность волос	Angel PRP system	Нет	В 2,75–3,4 раза	1 процедура	26 нед	Нет
Verma K. и соавт. [16]	40	Плотность волос	Двукратное центрифугирование/миноксидил	Да	–	3 процедуры каждые 3 нед	6 мес	Есть
Takikawa M. и соавт. [17]	26	Плотность волос	Метод двукратного центрифугирования	Нет	–	5 процедур 1 раз в 2 нед	4 мес	Есть
Butt G. и соавт. [18]	11	Подсчёт волос (pull-test)	Двукратное центрифугирование	Нет	–	2 процедуры каждые 4 нед	3 мес	Есть

С. Puig и соавт. [15] провели двойное слепое плацебоконтролируемое многоцентровое исследование по оценке эффективности PRP-монотерапии у женщин. Основная группа состояла из 16 женщин, контрольная – из 11. В случайном порядке пациентки получили по 10 мл PRP или физиологического раст-вора. Тенденция к незначительному улучшению в обеих группах, по мнению авторов, была обусловлена травматизацией кожи при внутрикожном введении PRP (см. таблицу).

В проспективном рандомизированном исследовании K. Verma и соавт. [16] приняли участие 40 пациентов. Основная группа больных АГА (n = 20) получала 3 процедуры PRP с 3-недельным интервалом, в то время как группа контроля (n = 20) применяла миноксидил. Период наблюдения составил 6 мес, в конце которого проводили заключительную оценку результатов посредством фотографий, анкетирования пациентов и pull-теста. У больных, получавших PRP, отмечалась положительная динамика, в связи с чем авторы пришли к выводу, что PRP-терапия может служить альтернативным вариантом местному лечению миноксидилом ввиду минимальных побочных эффектов, высокой комплаентности пациентов и терапевтической эффективности (см. таблицу).

Некоторые авторы успешно применяли PRP-терапию в комбинации с веществами, обеспечивающими выраженный положительный эффект, такими как стромально-васкулярная фракция жировой ткани и далтепарин (низкомолекулярный гепарин, относящийся к группе антикоагулянтов) в сочетании с протамином (коагулянт).

Целью исследования M. Takikawa и соавт. [17] было сравнение эффективности PRP и PRP в комбинации с далтепарином и протамином, которые, предположительно, замедляют высвобождение факторов роста в области введения. Каждая группа исследуемых включала 13 добровольцев, курс лечения состоял из 5 сеансов PRP каждые 2–3 нед. При контроле эффективности в обеих группах была отмечена положительная динамика, однако PRP с далтепарином и протамином обеспечивала статистически значимый дополнительный рост волос (см. таблицу).

1. Butt и соавт. [18] сравнивали эффективность PRP и SVF-PRP-терапии (стромально-васкулярная фракция жировой ткани). Считается, что сочетание PRP и SVF усиливает регенеративные и противовоспалительные свойства, благодаря способности секретировать факторы роста и противовоспалительные цитокины в повреждённых тканях [19]. Обе группы состояли из 11 участников, которым был назначен курс из 2 процедур с 4-недельным интервалом. Анализируя полученные данные, авторы резюмировали, что оба варианта лечения являются эффективными, однако эффективность терапии была значительно выше именно после введения PRP в комбинации с SVF [18] (см. таблицу).

Несмотря на широкое применение PRP-терапии при АГА, разнообразие существующих протоколов и методов оценки эффективности затрудняет сравнение результатов и требует проведения дальнейших исследований по эффективности и стандартизации метода.

В среднем во всех исследованиях проводили по 3 сеанса PRP-терапии с интервалом от 2 нед до 3 мес со средним периодом наблюдения 6 мес.

Несмотря на то, что метод однократного и двукратного центрифугирования позволяет увеличить концентрацию тромбоцитов в 3–6 раз по сравнению с цельной кровью и снизить количество гранулоцитов, до сих пор нет единого мнения относительно оптимального режима центрифугирования для приготовления PRP. В исследовании J. Oh и соавт. [20] пришли к выводу, что метод двойного центрифугирования в целом позволяет получить более высокую концентрацию тромбоцитов по сравнению с однократным центрифугированием. Однако при двукратном центрифугировании происходит некоторая степень активации и агрегации тромбоцитов, что в свою очередь приводит к преждевременному высвобождению факторов роста [21].

Во всех наблюдениях, в которых в качестве активатора применяли хлорид кальция или глюконат кальция, за исключением работы M. Mapar и соавт. [13], отмечался положительный эффект в ответ на введение PRP. В настоящий момент нет единого мнения относительно применения активаторов тромбоцитов при приготовлении PRP в клинической практике.

Центральную роль в предполагаемом механизме действия PRP играют факторы роста и цитокины, высвобождающиеся при дегрануляции активированных тромбоцитов [22]. Активация тромбоцитов происходит под действием тромбина, кальция и коллагена [23]. Сторонники использования активаторов считают, что добавление растворов хлорида кальция или глюконата кальция позволяет получить более высокую концентрацию высвобождения факторов роста [24, 25]. В то же время существует мнение, что естественная активация, происходящая при взаимодействии с собственным коллагеном, более благоприятна, так как факторы роста высвобождаются медленнее, в течение более длительного времени [23, 26].

Было отмечено увеличение эффективности терапии при введении PRP в комбинации с SVF или далтепарином и протамином. Получаемая из жировой ткани SVF повсеместно используется в медицине благодаря содержанию мультипотентных клеток, способных к дифференцировке в различные типы тканей, и экспрессии факторов роста и цитокинов [27, 28]. Кроме того, считается, что SVF обладает более высокой и пролонгированной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью по сравнению с PRP [29].

Предположительно, увеличение эффективности при применении PRP с добавлением микрочастиц далтепарина и протамина обусловлено их способностью к стабилизированию PRP, что в свою очередь обеспечивает постепенное и более длительное высвобождение факторов роста из тромбоцитов в ткани [17].

Подготовка, доза, количество и интервалы между процедурами, так же как и инъекционная техника, варьируют в исследованиях вследствие низкой стандартизации подготовки PRP, что приводит к сложности оценки клинической эффективности метода. Вероятно, поэтому для улучшения клинической эффективности некоторые авторы рекомендуют применять PRP в качестве адъювантной терапии АГА как метод с высоким уровнем доказательности, поскольку PRP не супрессирует гормональный компонент, лежащий в основе патогенеза заболевания [30].

Основываясь на результатах рассмотренных клинических исследований, PRP-терапия АГА является перспективным методом и одновременно с этим обладает минимальными побочными эффектами. Однако, несмотря на отчёты о позитивных результатах применения PRP, количество процедур и интервал между ними, способ и область введения, добавление активатора или других вспомогательных веществ значительно варьировали в протоколах проведения PRP. Таким образом, необходимо дальнейшее проведение рандомизированных плацебо-контролируемых исследований с большой выборкой пациентов для стандартизации и оценки долгосрочной эффективности метода в качестве терапии АГА.

Об авторах

А. А. Лепехова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-4365-3090
Россия, Москва

Мария Борисовна Потапова

ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: anfisa.lepehova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-9647-1322

клинический ординатор

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы