Дерматоскопические паттерны витилиго

Полный текст

Обоснование

Витилиго – это приобретённое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется резко очерченными депигментированными пятнами, возникающими в результате разрушения меланоцитов или снижения их функциональной деятельности [1, 2]. Актуальность проблемы данного заболевания обусловливается его широким распространением во многих этнических группах и регионах, а также значительным влиянием его на психосоциальный статус заболевших и отсутствием эффективных терапевтических методов лечения.

В большинстве случаев поставить правильный диагноз можно по характерным клиническим симптомам, однако активность процесса не всегда можно правильно установить (данный показатель очень важен для дальнейшей тактики лечения). На сегодняшний день нет методов объективной и доступной диагностики витилиго. Конфокальная микроскопия является дорогостоящим методом диагностики [3], биопсия кожи не всегда приемлема для пациентов, поэтому диагноз основывается на визуальной оценке, в том числе с помощью вспомогательных аппаратов, таких как лампа Вуда, широкодоступных для дерматологов.

В настоящее время всё большее применение в дерматологии находит дерматоскопия кожных заболеваний [4–6], поскольку дерматоскопические паттерны наблюдаются при многих дерматозах. Метод широко применяется в диагностике меланоцитарных образований кожи, особенно меланомы [7, 8]. Также имеются отдельные публикации о дерматоскопических признаках паразитарных и вирусных дерматозов [9–12], псориаза [13, 14], красного плоского лишая [15–17], саркомы Капоши [18], розацеа и себорейного дерматита [19, 20]. Знание особенностей дерматоскопической картины вышеназванных кожных заболеваний может послужить важным вспомогательным аргументом при их дифференциальной диагностике в сомнительных случаях. В зарубежных источниках на данный момент имеется минимальное количество научных публикаций по дерматоскопии витилиго, отсутствуют чёткие акценты, дерматоскопические паттерны, а также термины в описании витилиго. Тем не менее метод считается неинвазивным, достаточно перспективным в диагностике витилиго. С помощью дерматоскопии можно оценить стадию заболевания, а впоследствии определить верную тактику лечения пациента.

Цель работы – выявление основных дерматоскопических паттернов, благодаря которым появится возможность не только диагностировать витилиго, но также оценивать активность процесса.

Материал и методы

Исследование проводили на базе кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Института клинической медицины им. Н.В. Склифосовского Сеченовского Университета. В исследование были включены 63 пациента с установленным диагнозом витилиго, которые наблюдались в период с октября 2018 по декабрь 2019 г.

Были включены пациенты как со стабильным, так и нестабильным (прогрессирующим) витилиго. Стабильным течение считалось, если пациент в течение последних 6 мес не сообщал о появлении новых и увеличении размеров старых пятен. Прогрессирующее витилиго – увеличение в размерах депигментации имеющихся и появление новых очагов в течение последних 6 мес. Стадия репигментации (обычно наблюдается на фоне лечения) характеризуется уменьшением площади имеющихся очагов и появлением в центре пятен очагов пигмента.

Всем пациентам была проведена дерматоскопическая оценка одного очага витилиго с использованием дерматоскопа Delta 20T при 20-кратном увеличении в поляризованном режиме; фотографии сделаны на смартфоне iPhone 11.

Выбор дерматоскопических паттернов основан на опубликованной литературе и собственном опыте. Дерматоскопические структуры, взятые в дерматоскопическую оценку, включали перифолликулярные изменения, изменённую пигментную сеть, краевую гиперпигментацию, границы пятна, «островки» пигментации, звёздчатые образования.

Статистическую обработку материалов исследования осуществляли с помощью пакета программ SPSS Statistics. Для сравнения частоты появления признаков у пациентов на трёх стадиях используют критерий Пирсона (χ²) с расчётом точной значимости методом Монте-Карло и использованием z-критерия с поправкой Бонферрони для сравнения пропорций по столбцам (по стадиям).

Результаты и обсуждение

В исследование были включены 63 пациента на разных стадиях: 34 (54%) – с нестабильной стадией (прогрессирующее витилиго), 11 (17,5%) – со стабильной стадией, 18 (28,5%) – в стадии репигментации.

 

Рис. 1. Частота появления дерматоскопических паттернов на разных стадиях витилиго

 

Дерматоскопические структуры встречались на каждой стадии (рис. 1), однако некоторые характеризовали только одну. В данном исследовании мы не коррелировали конкретные дерматоскопические паттерны с возрастом пациентов, полом, длительностью заболевания, локализацией поражения или сопутствующими заболеваниями.

Наиболее значимые изменения при витилиго – перифолликулярная пигментация и перифолликулярная депигментация.

 

Рис. 2. Перифолликулярная пигментация

 

Перифолликулярная пигментация (рис. 2) – наличие точечного пигмента вокруг волосяного фолликула на депигментированной коже. Перифолликулярная пигментация у пациентов с нестабильной стадией встречалась значимо чаще (у 31; 91,2%), чем у пациентов со стабильной и стадией репигментации (у 3; 27,3%, и 5; 27,8%, соответственно); рис. 3. Согласно χ²-критерию Пирсона и расчёту значимости методом Монте-Карло, на стадиях обнаружены значимые различия частоты появления перифолликулярной пигментации (р = 0,001). Пигментация вокруг фолликулов указывает на нестабильность процесса, что, скорее всего, связано с исчезновением пигмента в этой зоне в последнюю очередь.

 

Рис. 3. Частота перифолликулярной пигментации на разных стадиях витилиго

 

Рис. 4. Перифолликулярная депигментация

 

Перифолликулярная депигментация (рис. 4) – отсутствие пигментного участка вокруг волосяного фолликула. Перифоликулярная депигментация у пациентов со стабильной стадией и репигментацией встречалась значимо чаще (у 9; 81,8%, и 13; 72,2%, соответственно), чем у пациентов с нестабильной стадией (у 3; 8,8%); рис. 5. Согласно χ²-критерию Пирсона и расчёту значимости методом Монте-Карло, на стадиях обнаружены значимые различия частоты появления перифолликулярной депигментации (р = 0,001).

 

Рис. 5. Частота перифолликулярной депигментации на разных стадиях витилиго

 

Рис. 6. Изменённая пигментная сеть

 

Изменённая пигментная сеть (рис. 6) – частичное исчезновение или отсутствие пигментного рисунка в виде сети. Изменённая пигментная сеть у пациентов с нестабильной стадией встречалась значимо чаще (у 33; 97,1%), чем у пациентов со стабильной стадией и репигментацией (у 3; 27,3%, и 0; 0%, соответственно); рис. 7. Согласно χ²-критерию Пирсона и расчёту значимости методом Монте-Карло, на стадиях обнаружены значимые различия частоты появления изменённой пигментной сети (р = 0,001). При быстроразвивающемся витилиго (прогрессирование) потеря меланоцитов приводит к просветлению пигментной сети, что клинически выражается разреженной изменённой пигментной сетью.

 

Рис. 7. Частота изменённой пигментной сети в зависимости от стадии витилиго

 

Рис. 8. Краевая гиперпигментация

 

Краевая гиперпигментация (рис. 8) – более интенсивная тёмная пигментация вокруг депигментированного пятна. У пациентов с репигментацией краевая гиперпигментация встречалась значимо чаще (у 18; 100%), чем у пациентов с нестабильной и стабильной стадией (у 1; 2,9%, и 0; 0%, соответственно); рис. 9. Согласно χ²-критерию Пирсона и расчёту значимости методом Монте-Карло, на стадиях обнаружены значимые различия частоты появления краевой гиперпигментации (р = 0,001). Данная структура может указывать на усиленный синтез пигмента на границе здоровой кожи и витилиго, что связано с лечением и стимуляцией пигментообразования.

 

Рис. 9. Частота краевой гиперпигментации на разных стадиях витилиго

 

Рис. 10. Резкие границы пятна

 

Резкие границы пятна (рис. 10) – чёткий переход от депигментированной зоны к нормальной окраске кожи. Паттерн встречался значимо чаще у пациентов со стабильной стадией (у 8; 72,7%), чем при нестабильной стадии и репигментации (у 2; 5,9%, и 4; 22,2%, соответственно); рис. 11. Согласно χ²-критерию Пирсона и расчёту значимости методом Монте-Карло, на стадиях обнаружены значимые различия частоты появления резкой границы пятна (р = 0,001). Чёткие границы пятна указывают на стабильность процесса.

 

Рис. 11. Частота встречаемости резких границ пятна

 

Рис. 12. Размытые границы пятна

 

Размытые границы пятна (рис. 12) – плавный переход от здоровой кожи к депигментированной в виде разрежения насыщенности пигмента. Появление размытых границ пятна у пациентов с нестабильной стадией и репигментацией (у 32; 94,1%, и 14; 77,8%, соответственно) встречалось значимо чаще, чем у пациентов со стабильной стадией витилиго (у 3; 27,3%); рис. 13. Согласно χ²-критерию Пирсона и расчёту значимости методом Монте-Карло, на стадиях обнаружены значимые различия частоты появления размытых границ пятна (р = 0,001). Паттерн указывает на прогрессирование процесса на границе здоровой кожи и витилиго, что выражается плавным уменьшением пигмента. Клинически наблюдается трихром.

 

Рис. 13. Частота появления размытых границ пятна

 

Рис. 14. «Островки» пигментации

 

«Островки» пигментации (рис. 14) – однородная пигментация цвета здоровой кожи в виде округлых образований внутри депигментированного пятна. Появление «островков» внутри пятна у пациентов на стадии репигментации встречалось значимо чаще (у 14; 77,8%), чем у пациентов с нестабильной и стабильной стадией (у 1; 2,9%, и 2; 18,2%, соответственно); рис. 15. Согласно χ²-критерию Пирсона и расчёту значимости методом Монте-Карло, на стадиях обнаружены значимые различия частоты появления «островков» пигментации внутри пятна (р = 0,001). Паттерн характеризуется появлением пигментации на фоне терапии и выражается в формировании скоплений пигмента и его слиянии. Клинически наблюдается «пятнистый вид».

 

Рис. 15. Частота встречаемости «островков» пигментации

 

Феномен микро-Кебнера при витилиго – это появление изоморфных депигментированных полос («хвост кометы» и звёздчатые образования) вдоль линии травмы вокруг пятна витилиго. Звёздчатые образования (у 10; 29,4%) и «хвост кометы» (у 13; 38,2%) встречались только на нестабильной стадии. Феномен микро-Кебнера наблюдается при нестабильном процессе, когда любая линейная травматизация вызывает потерю пигмента в виде линий.

В таблице представлены дерматоскопические паттерны для диагностики стадий витилиго.

 

Дерматоскопические паттерны витилиго

Показатель	Перифолликулярная пигментация	Перифолликулярная депигментация
	Стадия
	нестабильная	стабильная	репигментация
Вид	Изменённая пигментная сеть	Резкие границы пятна	Краевая гиперпигментация
Границы пятна	Размытые	–	Размытые
Изоморфные депигментированные полосы	Звёздчатые образования	–	«Островки» пигментации внутри пятна
	«Хвост кометы»	–	–

 

Так, для прогрессирующего витилиго характерна перифолликулярная пигментация, а для стабильного – перифолликулярная депигментация. Дерматоскопические структуры, такие как изменённая пигментная сеть, краевая гиперпигментация и другие вспомогательные признаки, будут дополнять картину для более точной диагностики.

Заключение

Таким образом, дерматоскопия является перспективным вспомогательным неинвазивным методом диагностики витилиго, позволяющим оценивать стадии заболевания и влиять на выбор тактики лечения конкретного пациента.

Об авторах

Алина Юрьевна Давлетшина

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет)

Автор, ответственный за переписку.
Email: davletshinalina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-7496-7551

Аспирант кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова

Россия, Москва

Константин Михайлович Ломоносов

ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Email: davletshinalina@gmail.com

доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова

Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы