Системная терапия онихомикозов стоп тербинафином: динамика санации ногтей и качества жизни (многоцентровое наблюдательное исследование)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Актуальность проблемы микозов стоп определяется их чрезвычайной распространённостью. Микозами стоп страдают в среднем 5–10% населения цивилизованных стран, а в зависимости от региона, профессиональной и возрастной групп распространённость доходит до 80–90% [1, 2].

Мужчины и женщины болеют микозами стоп одинаково часто, но за лечением к врачу женщины обращаются чаще и в менее запущенной стадии процесса. Дети микозами стоп болеют относительно редко, рост заболеваемости отмечается с периода полового созревания [1, 2].

Согласно статистике, у 20–50% населения микоз стоп диагностируется в возрасте 40–60 лет.

Среди всех микозов на приёме у дерматолога микозы кожи и ногтей стоп составляют не менее 75% [1, 3].

Поражение придатков кожи (волос, ногтей и др.) является наиболее частым осложнением течения микозов кожи. Одни возбудители имеют склонность к поражению ногтей (Trichophyton rubrum), другие ― к поражению волос (возбудители зоонозной или антропонозной трихофитии, грибы рода Microsporum).

Основными возбудителями микозов стоп и кистей, протекающих с поражением ногтей, являются дерматомицеты ― высшие нитчатые грибы рода Trichophyton. В России преобладающим возбудителем является T. rubrum: в городских популяциях он высевается в 75% случаев микозов стоп, в сельских ― в 58% [2, 4]. Возбудитель преимущественно экссудативного микоза кожи стоп T. interdigitale среди городских пациентов высевается в 15% случаев, среди сельских ― в 38% [1, 3, 5].

В административных округах Европейской части России доля дерматомицетов в этиологии микозов стоп составляет от 55% (Приволжский федеральный округ) до 75% (Южный ФО) и 80% (Центральный ФО) [5].

Развитие онихомикоза стоп/кистей в настоящее время считается осложнением течения микоза кожи стоп/кистей наряду с такими осложнениями, как присоединение бактериальной инфекции, формирование аллергической сенсибилизации и др. [1, 6].

Достаточно часто при неблагоприятном течении микоза кожи стоп/кистей, при наличии факторов, осложняющих течение микоза кожи, встречаются случаи генерализации процесса, когда патогенные грибы начинают поражать гладкую кожу туловища и конечностей [7]. Тенденция к генерализации процесса не всегда коррелирует с количеством поражённых ногтей: у пациента может быть один поражённый ноготь и наблюдаться микотический процесс на гладкой коже, а может быть поражено 15 ногтей (синдром «две ноги и рука») с поражение кожи стоп и без такового на гладкой коже [8, 9]!

Правило «нет онихомикоза без поражения кожи стоп/кистей» не всегда работает в случаях недерматомицетных (синоним «недерматофитных») поражений: недерматомицетные плесени (роды Acremonium, Fusarium, Scytalidium, Scopulariopsis) могут поражать ногтевую пластинку и без предшествующего микотического поражения кожи стоп/кистей; последнее встречается в детском возрасте [10].

Для кандидозной онихии характерно поражение кожи ногтевого валика ― кандидозная паронихия [11].

Классической моделью клинического течения онихомикоза считается процесс, вызванный грибами-дерматомицетами. При развитии патологического процесса на коже стоп ногтевые пластинки инфицируются в течение первого года в 50% случаев, первых трёх лет ― в 65%, первых пяти лет ― в 80–95% случаев [12].

При дерматомицетном онихомикозе поражение, как правило, инициируется со свободного края. Инициация поражения в проксимальном секторе ногтевой пластинки характерна для кандидозной онихии [6].

Типы онихомикоза стоп [1, 8, 13]:

Рис. 1. Краевое поражение при начинающемся онихомикозе (симптом «пилы»). Клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеевых (КИОТОС)* = 3. Собственное наблюдение.

Fig. 1. Marginal lesion with onychomycosis incipient («saw» symptom). Clinical index for assessing the severity of Sergeyev’s onychomycosis (CIASOS) = 3. Own observation.

^{*Для определения тактики лечения применяется индекс КИОТОС (Клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеева), предложенный А.Ю. Сергеевым в 1999 г.}

2) нормотрофический (дистальный, латеральный, тотальный): данный тип представляет собой результат прогрессирования микотического процесса ногтевой пластинки, когда возбудитель проникает далеко в проксимальном направлении, но утолщение ногтевой пластинки или выраженный подногтевой гиперкератоз отсутствует (рис. 2);

Рис. 2. Нормотрофический тип поражения ногтевых пластинок стоп при онихомикозе, вызванном Trichophyton rubrum. КИОТОС = 12. Собственное наблюдение.

Fig. 2. Normotrophic type of lesion of the nail plates of the feet in onychomycosis caused by Trichophyton rubrum. CIASOS = 12. Own observation.

3) гипертрофический (дистальный, латеральный, тотальный): стадия максимального поражения ногтя, когда имеется выраженный онихауксис ― утолщение ногтевой пластинки (иногда в 20 раз по сравнению с нормой) или подногтевой гиперкератоз толщиной более 2 мм (рис. 3); крайней степенью этого типа являются так называемые башенные ногти;

Рис. 3. Гипертрофический тип онихомикоза (псевдоонихогрифоз). КИОТОС = 24. Собственное наблюдение.

Fig. 3. Hypertrophic type of onychomycosis (pseudoonychogryphosis). CIASOS = 24. Own observation.

Рис. 4. Белый поверхностный тип онихомикоза, вызванный грибами Fusarium. КИОТОС = 2. Собственное наблюдение.

Fig. 4. White superficial type of onychomycosis caused by fungi Fusarium. CIASOS = 2. Own observation.

Все перечисленные выше клинические ситуации, начиная от инфекционного характера заболевания и заканчивая особенностями клинических проявлений, безусловно, приводят к существенному снижению качества жизни пациента [14]. При этом стёртые и хронические формы часто сопровождаются болезненными трещинами, невозможностью носить качественную обувь [4]. Онихомикоз приводит к отказу от посещения бассейнов, спортивных залов и т.п. А экссудативные формы микоза стоп являются частой причиной нетрудоспособности пациента, особенно в условиях заводского производства [15].

По нашим данным, зависимость частоты развития онихомикоза от характера клинического течения микоза кожи стоп/кистей выглядит следующим образом:

• на фоне хронической формы ― 75% случаев;
• в исходе острой формы ― 8%;
• на фоне стёртого течения микоза кожи стоп ― 17%.

Следует подчеркнуть эпидемиологическое значение стёртой формы микоза кожи подошв, при которой уже имеющийся возбудитель ещё не вызывает существенных клинических проявлений (кроме минимального шелушения в бороздах и сухости подошв), но уже представляет эпидемиологическую опасность [2]. Для страдающих такой формой микоза мужчин характерно распространение поражения вначале в крупные кожные складки, а не на ногтевые пластинки, особенно при наличии отягощающих факторов (ожирение, сахарный диабет и т.п.). В отдельных случаях давность поражения кожных складок существенно, на 2–3 года, превышает давность онихомикоза [12].

Средствами выбора при дерматомицетных микозах кожи и ногтей стоп являются препараты тербинафина [8, 16]. Современным требованием к лечению бактериальных и грибковых инфекций кожи ногтей является совпадение наружной и системной лекарственных форм по химической группе, что повышает терапевтическую эффективность программы [17].

В наибольшей степени последнему условию удовлетворяют препараты серии Экзифин^® (фармацевтическая компания Dr. Reddy’s Laboratories, Индия). При онихомикозах, как правило, назначается комбинированная терапия ― наружное применение крема сочетается с приёмом антимикотика внутрь [1, 16, 18].

Цель исследования ― изучить применение лекарственного препарата Экзифин^® (таблетки) в отдельных возрастных группах пациентов с микозом и онихомикозом в клинической практике.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Многоцентровое, открытое, неинтервенционное (наблюдательное), продольное исследование у пациентов с онихомикозом и микозом кожи стоп, которым назначена врачами дерматологами/микологами амбулаторной практики терапия препаратом Экзифин^® в виде таблеток.

Вид терапии определял врач в зависимости от установленного диагноза.

Критерии включения

Пациенты мужского и женского пола в возрасте от 18 лет включительно с установленным диагнозом онихомикоза и микоза, которым назначена комбинированная терапия препаратом тербинафина (Экзифин® таблетки) в условиях рутинной клинической практики.

Условия проведения

Исследование проводилось в кожно-венерологических диспансерах городов: Белгород, Брянск, Будённовск, Владимир, Волгоград, Воронеж, Домодедово, Екатеринбург, Иркутск, Казань, Калининград, Калуга, Карелия, Киров, Коломна, Королев, Краснодар, Мурманск, Нижний Новгород, Новгород, Новосибирск, Омск, Оренбург, Павловский Посад, Пенза, Ростов-на-Дону, Рязань, Самара, Санкт-Петербург, Севастополь, Свердловск, Смоленск, Ставрополь, Судак, Таганрог, Тверь, Тольятти, Уфа, Чебоксары, Череповец, Ялта, Ярославль.

Описание медицинского вмешательства

Во всех случаях при амбулаторном лечении назначалась комбинированная терапия онихомикоза ― наружное лечение в комбинации с системным приёмом таблеток Экзифин®. Режим дозирования тербинафина (Экзифин® таблетки) осуществлялся по классической непрерывной методике для взрослых ― по 250 мг (1 таблетка), 1 раз в день независимо от еды, в одно и то же время дня. Продолжительность применения таблеток определялась тяжестью течения онихомикоза и возрастом пациента [16, 18, 19].

Для исследования качества жизни при онихомикозе применялась шкала-опросник частоты возникновения субъективных и объективных симптомов заболевания (оценивает пациент) (таблица).

Таблица. Шкала-опросник частоты возникновения субъективных и объективных симптомов заболевания

Table. Scale-questionnaire of the frequency of subjective and objective symptoms of the disease

Для оценки тяжести онихомикоза применялся индекс КИОТОС, объединяющий показатели глубины поражения, клинической формы, степени гиперкератоза, локализацию (поражение ногтевой пластинки первого пальца при прочих равных условиях считается более тяжёлым симптомом, чем поражение ногтевой пластинки 4–5-го пальцев), возраст пациента [1, 13]:

А. Лёгкая степень тяжести онихомикоза (1–6 баллов):

• 1–3 балла: поражение ногтей по белому поверхностному или краевому типу; показано наружное лечение;
• 4–6 баллов: нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения; толщина подногтевого гиперкератоза не превышает 2 мм; площадь поражения до 50% поверхности ногтя; возможна только наружная терапия при давности заболевания не более 1 года; желательна секторальная чистка ногтевого ложа;

Б. Средняя степень тяжести онихомикоза (7–14 баллов):

• 7–9 баллов: нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения; толщина подногтевого гиперкератоза не превышает 2 мм; площадь поражения до 50% поверхности ногтя; возможна только наружная терапия при давности заболевания не более 1 года; рекомендуется системная терапия; необходима секторальная чистка ногтевого ложа;
• 10–14 баллов: нормотрофический секторальный (дистальный или латеральный) тип поражения; толщина подногтевого гиперкератоза не превышает 2 мм; площадь поражения от 50 до 90% поверхности ногтя; настоятельно рекомендуется комбинированная терапия; необходима секторальная чистка ногтевого ложа;

В. Тяжёлый онихомикоз (15–34 балла):

• 15–20 баллов: нормотрофический тотальный тип; комбинированная терапия; желательно удаление ногтевой пластинки;
• 21–25 баллов: гипертрофический секторальный тип (дистальный, латеральный) тип; толщина подногтевого гиперкератоза 2–4 мм; желательно удаление ногтевой пластинки;
• 26–29 баллов: гипертрофический секторальный тип (дистальный, латеральный) тип; толщина подногтевого гиперкератоза более 4 мм; необходимо удаление ногтевой пластинки;
• 30–34 балла: гипертрофический тотальный тип; толщина подногтевого гиперкератоза более 4 мм («башенные ногти»); необходимо удаление ногтевой пластинки; лечение с учётом возможности формирования трихофитийных гранулём ногтевого ложа (дерматофитомы).

Для оценки безопасности применения лекарственной формы Экзифин® (таблетки) применялась шкала выраженности нежелательных реакций (НР):

При оценке качества жизни пациентов с помощью индекса QoL (quality-of-life index) учитывались показатели:

• возрастная группа пациентов (разбита на категории);
• оценка тяжести по шкале симптомов с помощью математической модели, которая позволила рассчитать прогностические вероятности исходов значений QoL для различных комбинаций факторов.

Оценка по шкале КИОТОС была представлена пятью категориями в зависимости от баллов:

• от 0 до 6 (включительно) ― очень лёгкая симптоматика;
• от 7 до 12 (включительно) ― лёгкая симптоматика;
• от 13 до 18 (включительно) ― умеренная симптоматика;
• от 19 до 24 (включительно) ― тяжёлая симптоматика;
• от 25 до 34 (включительно) ― чрезвычайная симптоматика.

Согласно модели, наиболее вероятным влиянием факторов на получение определённой оценки QoL исходов являются:

• оценка QoL «плохо» возможна с вероятностью р=0,51 при лечении пациентов старше 60 лет с выраженной симптоматикой по шкале симптомов;
• оценка QoL «хорошо» возможна с вероятностью р=0,50 при лечении пациентов до 30 лет с умеренной симптоматикой по шкале симптомов;
• оценка QoL «хорошо» возможна с вероятностью р=0,58 при лечении пациентов до 30 лет со слабовыраженной симптоматикой по шкале симптомов;
• оценка QoL «хорошо» возможна с вероятностью р=0,51 при лечении пациентов от 45 до 60 лет со слабовыраженной симптоматикой по шкале симптомов;
• оценка QoL «хорошо» возможна с вероятностью р=0,54 при лечении пациентов до 30 лет с выраженной симптоматикой по шкале симптомов.

Во всех случаях при амбулаторном лечении назначалась комбинированная терапия онихомикоза ― наружное лечение в комбинации с системным приёмом таблеток Экзифин®. Режим дозирования тербинафина (Экзифин® таблетки) осуществлялся по классической непрерывной методике для взрослых ― по 250 мг (1 таблетка), 1 раз в день независимо от еды, в одно и то же время дня. Продолжительность применения таблеток определялась тяжестью течения онихомикоза и возрастом пациента.

Исходы исследования:

• оценка выраженности микологических симптомов до лечения и через 3 мес проводимой терапии;
• сравнительный анализ показателей качества жизни пациентов с микозом кожи стоп и онихомикозом до начала лечения и через 3 мес проводимой терапии;
• частота возникновения нежелательных реакций при наружной и системной терапии.

Этическая экспертиза

Исследование проводилось в соответствии с требованиями законодательства и этическими принципами, изложенными в Федеральном законе «Об обращении лекарственных средств» (№ 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. с изменениями), Национальном стандарте РФ ГОСТ Р 52379-2005 «Надлежащая клиническая практика», Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964 г., с последующими дополнениями), правилах Качественной клинической практики (ICH GCP), Директиве Европейского союза 2001/20/ЕС.

Статистический анализ

В настоящем исследовании применялись методы описательной статистики. Количественные данные представлены в виде среднего, медианы, минимального и максимального значения, стандартного отклонения, а качественные данные представлены в виде таблиц частот.

Для частот QoL (оценка качества жизни пациентов) и зависимых параметров (возрастная группа, оценка КИОТОС) была построена модель по следующей методике: вычислялась таблица сопряженности комбинаций факторов и QoL. Полученные частоты теоретически имеют распределение Пуассона. Исходя из этого, была построена обобщенная линейная модель. В модель также были включены различные пересечения указанных выше факторов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Всего в анализ было включено 1602 пациента в возрасте от 18 до 89 лет, которым назначался препарат Экзифин^® таблетки.

Средний возраст на момент постановки диагноза составил 41,7±18,4 (медиана 42,8) лет.

Распределение пациентов по возрастным группам (рис. 5):

Рис. 5. Возрастные группы пациентов в исследовании.

Fig. 5. Age groups of patients in the study.

• до 30 лет ― 9,0% (145/1602);
• от 30 до 45 лет ― 32,8% (525/1602);
• от 45 до 60 лет ― 34,6% (554/1602);
• старше 60 лет ― 23,6% (378/1602).

По типу поражения ногтевых пластинок пациенты распределены следующим образом:

• гипертрофический ― 22,1%;
• нормотрофический ― 71,2%;
• онихолитический ― 3,9%;
• проксимальный ― 2,4%;
• нет данных ― 0,4%.

В группе терапии Экзифин® (таблетки) «очень лёгкая степень» онихомикоза (0–6 баллов по шкале КИОТОС) была зафиксирована у 7,4% (118/1602) пациентов, «лёгкая степень» (7–12 баллов по шкале КИОТОС) ― у 44,7% (717/1602), «умеренная степень» (13–18 баллов по шкале КИОТОС) ― у 31,4% (503/1602), «тяжёлая степень» (19–24 балла по шкале КИОТОС) ― у 9,6% (154/1602), «чрезвычайная степень» (25–34 балла по шкале КИОТОС) ― у 6,9% (110/1602); (рис. 6.)

Рис. 6. Оценка выраженности микологических симптомов по шкале КИОТОС.

Fig. 6. Assessment of the mycological symptoms severity according to the CIASOS scale.

Таблетки Экзифин® применялись в ходе данного исследования у всех 1602 пациентов в составе комбинированной терапии онихомикоза стоп.

Критерии оценки тяжести онихомикоза были составлены в соответствии с классической семиотикой ― комплексом симптомов, оцениваемых при макроскопическом клиническом исследовании: деформация ногтевой пластинки, помутнение и изменение цвета, расслоение (онихошизис), расщепление (онихорексис), утолщение ногтевой пластинки, гиперкератоз ногтевого ложа (в комплексе с утолщением ― онихауксис). Статистическая оценка комбинаций отдельных симптомов не проводилась.

Оценка глубины поражения ногтя осуществлялась по его площади и распределению паталогического процесса: дистальный, дистально-латеральный, проксимальный, тотальный (рис. 7).

Рис. 7. Распределение онихомикозов стоп и кистей по степени тяжести до начала лечения.

Fig. 7. Distribution of onychomycosis of the feet and hands by severity before the start of treatment.

По локализации онихомикоза «стопы/кисти» (рис. 8) преобладали стопы ― 81,1% (n=1299); пациенты с одновременным поражением стоп и кистей составили 7,6% (n=122), с изолированным поражением кистей ― 11,3% (n=181).

Рис. 8. Локализация микотических поражений.

Fig. 8. Localization of mycotic lesions.

Диагноз онихомикоза всем 1602 пациентам подтверждён путём обнаружения гриба методом KOH-микроскопии.

Основные результаты исследования

В ходе исследования наблюдалась положительная динамика выраженности микологических симптомов по шкале КИОТОС.

На визите № 1 (день 0) у 118/1602 (7,4%) пациентов зарегистрирована очень лёгкая выраженность микологических симптомов по шкале КИОТОС, у 717/1602 (44,7%) ― лёгкая выраженность симптомов, у 503/1602 (31,4%) ― умеренная симптоматика, у 154/1602 (9,6%) ― тяжёлая симптоматика, у 110/1602 (6,9%) ― чрезвычайная выраженность микологических симптомов.

На визите № 4 (день 120/150) у 1439/1602 (89,8%) пациентов зарегистрирована очень лёгкая выраженность микологических симптомов по шкале КИОТОС, у 123/1602 (7,7%) ― лёгкая выраженность симптомов, у 20/1602 (1,2%) ― умеренная симптоматика, у 17/1602 (1,1%) ― тяжёлая симптоматика и только у 3/1602 (1,5%) ― чрезвычайная выраженность (рис. 9).

В ходе исследования также наблюдалась положительная динамика в оценках качества жизни пациентов (QoL). Так, на визите № 1 (день 0) оценку «прекрасно» дали 7/1602 (0,4%) пациентов, оценку «хорошо» поставили 13/1602 (0,8%), «удовлетворительно» ― 27/1602 (1,7%), «смешанное чувство» ― 95/1602 (5,9%), «неудовлетворительно» ― 283/1602 (17,7%), «плохо» ― 546/1602 (34,1%) и «очень плохо» ― 631/1602 (39,4%).

На визите 4/5 (день 120/150) оценку «прекрасно» дали 1123/1602 (70,1%) пациента, «хорошо» ― 347/1602 (21,7%), «удовлетворительно» ― 100/1602 (6,2%), «смешанное чувство» ― 21/1602 (1,3%), «неудовлетворительно» ― лишь 11/1602 (0,7%); оценки «плохо» и «очень плохо» не поставил ни один пациент.

В ходе исследования не было зарегистрировано ни одного случая спонтанного сообщения от исследователя или пациента о развитии нежелательных реакций. Некоторые пациенты при сборе катамнеза сообщали об изменениях вкуса, однако расценивали это как нормальное явление при приёме таблеток тербинафина, и лечение не прерывали.

ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе исследования наименьшая продолжительность системного применения таблеток Экзифин® наблюдалась у пациентов возрастной группы до 30 лет при очень лёгком течении онихомикоза ― 32 дня. Микологическая и клиническая эффективность у данного контингента почти совпадали.

Максимальная продолжительность комбинированной терапии онихомикоза с приёмом препарата Экзифин® внутрь составила 160 дней в группе Г4 (тяжёлый онихомикоз у пациентов старше 60 лет).

Большинство пациентов по показателю моды в данном исследовании составили больные в подгруппах 45–60 лет при степени тяжести от умеренной до тяжёлой, у которых продолжительность приёма тербинафина составила от 96 до 128 дней (см. рис. 9).

Рис. 9. Оценка выраженности микологических симптомов по шкале КИОТОС к 90-му и 120/150-му дню лечения.

Fig. 9. Evaluation of the severity of mycological symptoms according to the CIASOS scale by 90^th and 120/150^th days of treatment.

Резюме основного результата исследования

По результатам данного исследования можно заключить, что препарат Экзифин® является высокоэффективным и безопасным системным антимикотиком: ни в одном случае (из 1602) не зафиксировано побочных явлений, в результате которых потребовалась бы отмена препарата.

Обсуждение основного результата исследования

По соотношению клинической и микологической эффективности можно заключить следующее:

Рис. 10. Сформировавшаяся (по мере отрастания ногтя) демаркационная зона в результате комбинированной терапии препаратом Экзифин®. Собственное наблюдение.

Fig. 10. Formed (as the nail grows) demarcation zone as a result of combination therapy with Exifin®. Own observation.

Сравнение микологической эффективности тербинафина по возрастным группам выявляет снижение эффективности эрадикации гриба в подгруппах Г3 и Г4 (средний и тяжёлый онихомикоз у пациентов старше 60 лет). Данное снижение можно объяснить возрастными нарушениями микроциркуляции в дистальных отделах конечностей, вследствие чего имеет место снижение доставки лекарственного препарата в зону поражения. Данное обстоятельство требует назначения вазоактивных средств с целью коррекции нарушения микроциркуляции.

Динамика результатов клинической и микологической эффективности совпадает с динамикой показателя качества жизни (QoL) пациентов с онихомикозом: во всех возрастных группах и подгруппах по тяжести онихомикоза отмечено существенное улучшение показателя QoL (рис. 11).

Рис. 11. Оценка качества жизни пациентов к 90-му и 120/150-му дню лечения.

Fig. 11. Assessment of the quality of life of patients by 90^th and 120/150^th days of treatment.

Препарат Экзифин® обладает низкой токсичностью, что подтверждается, с одной стороны, отсутствием побочных явлений при его применении, с другой ― возможностью по желанию пациента принимать препарат в увеличенных дозах.

Таким образом, препарат Экзифин® является высокоактивным противогрибковым средством, позволяющим проводить эрадикацию гриба в составе комбинированной терапии онихомикоза с эффективностью при поражении дерматомицетами не менее 90%.

Профиль безопасности препарата полностью соответствует стандартам GMP: частота возникновения побочных явлений, как видно из результатов настоящего исследования, находится на уровне спорадических случаев.

Ограничения исследования

Настоящее исследование предпринято с целью продемонстрировать эффективность тербинафина (Экзифин) в составе программ лечения микозов, вызванных грибами, принадлежащими к несистематической группе «дерматомицеты». В связи с этим было бы методологически неверно экстраполировать результаты исследования эффективности препарата на рандомизированную выборку без учёта этиологии микоза ― прямого (посев, полимеразная цепная реакция) или вероятностного (расчёт на основании анализа литературных данных).

В ходе исследования безопасности препарата не было ни одного сообщения о нежелательных реакциях. При анализе такого рода результатов следует помнить, что пациенты, заинтересованные в прохождении полноценного курса лечения, могут скрывать от врача нежелательные реакции выраженностью 1 балл. Здесь при статистической оценке следует руководствоваться стандартом GMP, который равен 5%, и выступает в данном случае в качестве вероятностного критерия. Достоверным критерием отсутствия нежелательных реакций следует считать факт того, что не было случаев отмены препарата.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Грибковые заболевания (микозы) кожи и ногтей стоп представляют собой серьёзную медико-социальную проблему вследствие их убиквитарной распространённости.

Пациенты с микозом кожи ногтей стоп отмечают существенное снижение качества жизни.

Комбинированная терапия (приём внутрь таблеток тербинафина Экзифин^® и наружное лечение) показана при онихомикозе стоп средней и тяжёлой степени. Эффективность комбинированной терапии в плане эрадикации возбудителя (микологическая эффективность) составляет не менее 90%.

Оценка клинической эффективности лечения онихомикоза складывается из результатов эрадикации возбудителя (даёт врач) и восстановления эстетической привлекательности ногтевых пластинок (даёт пациент). Обычно клиническая эффективность лечения оказывается несколько ниже микологической, и составляет около 75% за счёт остаточных явлений ониходистрофии.

Вероятность возникновения остаточной ониходистрофии напрямую зависит от давности микотического поражения ногтей, и составляет до 90% при давности заболевания свыше 5 лет.

Результаты оценки качества жизни пациентами в конце лечения свидетельствуют о его максимально возможном восстановлении. Оценка пациентами улучшения качества жизни в конце лечения свидетельствует о высокой эффективности комбинированной терапии: даже в подгруппах с тяжёлым и очень тяжёлым течением онихомикоза случаи неудовлетворенности результатами были единичными.

Положительная динамика со стороны патологического процесса имела место во всех возрастных группах, однако сроки полной санации ногтевых пластин в группах 45–60 и старше 60 лет были в пределах 120–150 дней, начиная уже от умеренной степени поражения. Статистические отличия сроков санации в этих подгруппах были несущественными.

Нежелательные реакции при применении таблеток Экзифин^® в ходе исследования не зафиксированы ни по оценкам врачей, ни пациентов, что превосходит принятый международный стандарт GMP.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Исследование выполнено при финансовой поддержке компании Dr. Reddy’s Laboratories.

Конфликт интересов. Автор декларирует отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Автор подтверждает соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (разработка концепции, подготовка работы, одобрение финальной версии перед публикацией). Кроме того, автор статьи ― главный исследователь данного проекта и координатор исследования.

Выражение признательности. Автор выражает признательность компании ООО «Агентство редких лекарств и технологий» в лице генерального директора Александра Юрьевича Захарова за помощь в статистической обработке полученных данных и информационную поддержку в подготовке и проведении исследования.

ADDITIONAL INFO

Funding source. This work was supported by Dr. Reddy’s Laboratories.

Competing interests. The author declare that he has no competing interests.

Author contribution. The author made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. In addition, the author of the article is the main researcher of this project and the coordinator of the study.

Acknowledgments. The author expresses his gratitude to the company LLC “Agency for Rare Medicines and Technologies” represented by General Director Alexander Yuryevich Zakharov for help in statistical processing of the data obtained and informational support in the preparation and conduct of the study.

Об авторах

Александр Борисович Яковлев

Автор, ответственный за переписку.
Email: aby@rinet.ru
ORCID iD: 0000-0001-7073-9511

кандидат медицинских наук, доцент, кафедра дерматовенерологии и косметологии

Список литературы

Дополнительные файлы

Доп. файлы

Действие

1. JATS XML

Скачать

2. Рис. 1. Краевое поражение при начинающемся онихомикозе (симптом «пилы»). Клинический индекс оценки тяжести онихомикоза Сергеевых (КИОТОС)* = 3. Собственное наблюдение.

Скачать (104KB)

Метаданные

3. Рис. 2. Нормотрофический тип поражения ногтевых пластинок стоп при онихомикозе, вызванном Trichophyton rubrum. КИОТОС = 12. Собственное наблюдение.

Скачать (135KB)

Метаданные

4. Рис. 3. Гипертрофический тип онихомикоза (псевдоонихогрифоз). КИОТОС = 24. Собственное наблюдение.

Скачать (149KB)

Метаданные

5. Рис. 4. Белый поверхностный тип онихомикоза, вызванный грибами Fusarium. КИОТОС = 2. Собственное наблюдение.

Скачать (173KB)

Метаданные

6. Рис. 5. Возрастные группы пациентов в исследовании.

Скачать (50KB)

Метаданные

7. Рис. 6. Оценка выраженности микологических симптомов по шкале КИОТОС.

Скачать (71KB)

Метаданные

8. Рис. 7. Распределение онихомикозов стоп и кистей по степени тяжести до начала лечения.

Скачать (70KB)

Метаданные

9. Рис. 8. Локализация микотических поражений.

Скачать (57KB)

Метаданные

10. Рис. 9. Оценка выраженности микологических симптомов по шкале КИОТОС к 90-му и 120/150-му дню лечения.

Скачать (153KB)

Метаданные

11. Рис. 10. Сформировавшаяся (по мере отрастания ногтя) демаркационная зона в результате комбинированной терапии препаратом Экзифин®. Собственное наблюдение.

Скачать (149KB)

Метаданные

12. Рис. 11. Оценка качества жизни пациентов к 90-му и 120/150-му дню лечения.

Скачать (165KB)

Метаданные