T-Cell cutaneous lymphoma: diagnostic difficulties

Full Text

Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) - клинически и морфологически гетерогенная группа опухолевых заболеваний, обусловленных моноклональной пролиферацией в коже клеток лимфоидной ткани. Актуальность проблемы злокачественных лим-фом кожи обусловлена как высокой частотой (в мире ежегодно регистрируется 0,3 случая на 10 000 населения), так и сложностью их ранней диагностики и лечения. Доля заболеваемости Т-клеточной лимфомой кожи (Т-КЛК) в общей структуре злокачественных лимфом кожи достигает 60-65% [1]. Этиология лимфом кожи (ЛК) неясна. Сообщается об инфицировании при ЛК клеток вирусом Эпштейна-Барр и связи ЛК с Т-лимфотропным вирусом человека 1-го типа (HTLV-1 - Human T-Lym-photropic Virus) [2]. Самый частый вариант первичной ЛК - грибовидный микоз (син.: первичная эпидермотропная Т-КЛК) в его классической форме Алибера-Базена, обусловлен пролиферацией Т-лимфоцитов малой и средней величины с наличием церебриформных ядер, характеризуется поэтапной эволюцией пятен в папулы (бляшки) и узлы. Доля его в структуре Т-КЛК составляет около 44% [3]. По течению заболевание характеризуется постепенной сменой трех стадий: эритематозно-сквамоз-ной, инфильтративно-бляшечной и опухолевой [4]. Диагностика ранних стадий ЗЛК нередко чрезвычайно сложна, так как клиническая картина может имитировать самые разнообразные кожные болезни, и часто до постановки окончательного диагноза проходит несколько лет. Приводим наше клиническое наблюдение случая Т-КЛК, представлявшего сложность для диагностики в связи с полиморфизмом клинической картины, имитирующей различные хронические заболевания кожи. БольнаяБ., 77 лет, поступила в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в январе 2012 г. с жалобами на распространенные высыпания на коже лица, туловища, верхних конечностей, сопровождавшиеся интенсивным зудом. Из анамнеза известно, что первые пятнистые высыпания появились без видимой причины на коже левой щеки в 2009 г. и сопровождались умеренным зудом. В течение 3 лет больная обращалась в разные медицинские учреждения Москвы, где ставили различные диагнозы. В июле 2010 г. находилась на стационарном лечении в городской клинической больнице №14 им. В.Г. Короленко с диагнозом диско-идной красной волчанки. Проводимую терапию пациентка не помнит, но, с ее слов, эффекта не было. В январе 2011 г. высыпания распространились на кожу груди, в связи с чем была повторно госпитализирована в городскую клиническую больницу №14 им. В. Г. Короленко, где исключался диагноз саркоидоза. При морфологическом исследовании биоптата кожи был выявлен слабовыражен-ный очаговый акантоз и гиперкератоз. В поверхностных слоях дермы отмечался выраженный отек стромы, капилляры и мелкие сосуды были расширены, вокруг них располагались мелкоочаговые скопления лимфогистиоцитарных элементов. Проводили дополнительные исследования, в результате которых были обнаружены LE-клетки. Проконсультирована в туберкулезной клинической больнице №7 данных, указывающих на саркоидоз и туберкулез, не получено. В стационаре проводили лечение проспидином, дексаметазоном, антигистаминными препаратами и топическими стероидами. Была выписана с незначительным улучшением в виде побледнения очагов и кратковременного уменьшения интенсивности кожного зуда. В ноябре 2011 г. у больной возникло обострение хронического одонтогенного левостороннего верхнечелюстного синусита, в связи с чем была проведена радикальная левосторонняя синусотомия. В послеоперационном периоде проводили антибактериальную терапию (линкомицин по 2 мл 3 раза в день внутримышечно на протяжении 10 дней). На этом фоне больная отметила прогрессирование кожного процесса: высыпания распространились на кожу спины и верхних конечностей, в январе 2012 г. поступила в нашу клинику для установления диагноза. При осмотре поражение кожи было представлено множественными пятнами округлых очертаний, с четкими границами, розовато-красного цвета, размером от 1,5 до 7 см в диаметре, шелушение на поверхности высыпаний отсутствовало. По периферии отдельных элементов отмечалась цианотическая кайма (см. рисунок, а, б). Видимые слизистые оболочки, волосы, ногтевые пластинки не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, экстрасисто-лия; хроническая сердечная недостаточность II стадии; артериальная гипертензия ІІ стадии, 2-й степени, риск 3; дислипидемия; ожирение 2-й степени; хронический синусит (ремиссия); хронический гастрит (ремиссия); хронический колит (ремиссия); долихосигма; цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия 2-й степени; остеохондроз; остеопороз. Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены. Лабораторные данные. Клинический анализ крови: отмечался лейкоцитоз (10,32 • 109/л), остальные показатели в Больная Б., 77 лет. Грибовидный микоз - Т-КЛК (динамика процесса). а - поражение кожи лица, январь 2012 г. (предположительный диагноз многоформная экссудативная эритема токсико-аллергического генеза); б - поражение кожи спины, январь 2012 г. (предположительный диагноз многоформная экссудативная эритема токсико-аллергическо-го генеза); в - поражение кожи нижних конечностей, март 2012 г. (диагноз Т-КЛК); г, д - поражение кожи левого плеча, март 2012 г. (диагноз Т-КЛК). пределах нормы. Общий анализ мочи без патологии, антитела к вирусу иммунодефицита человека отсутствовали, комплекс серологических реакций на сифилис отрицательный, анализ крови на HBsAg отрицательный. На основании данных анамнеза и клинической картины был поставлен предположительный диагноз многоформной экссудативной эритемы токсико-аллергического генеза. С целью верификации диагноза проведена диагностическая биопсия кожи в зоне пятна на груди. Гистологическая картина: эпидермис местами истончен, базальные отделы вакуолизированы, образуются подэпите-лиальные пузыри. В дерме отек, диффузная инфильтрация. В сосудах плазматическое пропитывание стенок. При им-муногистохимическом исследовании специфической люминесценции нет. Картина укладывается в диагноз многоформной экссудативной эритемы. В клинике было проведено лечение преднизолоном 40 мг в сутки (8 таблеток) с корригирующей терапией, антигистаминными препаратами и топическими кортикостероидами. Больную выписали с улучшением в виде побледнения высыпаний и частичного купирования субъективных ощущений. Рекомендовано постепенное снижение суточной дозы преднизалона. Однако в марте 2012 г. в связи с появлением новых элементов сыпи пациентку повторно госпитализировали в нашу клинику. При поступлении предъявляла жалобы на те же высыпания на коже лица, груди, спины и верхних конечностей, сопровождавшиеся зудом и болезненностью. Кроме отмечено появление свежих очагов на коже нижних конечностей. Объективно. Высыпания имеют уже другой характер: все они были представлены бляшками округлых очертаний, от ярко-красного до коричнево-синюшного цвета, слегка выступающими над поверхностью окружающей кожи, с четкими границами, размером от 2 до 5 см в диаметре (см. рисунок, в), локализуются на коже груди, спины, верхних и нижних конечностей. Обращет на себя внимание болезненный узел с изъязвлением, багрово-синюшного цвета, располагающийся на коже левого плеча (см. рисунок, г). Учитывая полиморфизм клинической картины, проявления в виде слабоинфильтрированных бляшек и узловатых элементов, неуклонно прогредиентное течение заболевания, была диагностирована лимфома кожи в стадии перехода бляшечной стадии в узловатую. В клинике было проведено обследование: в общем анализе крови определялся лейкоцитоз (11,62 • 109/л), остальные показатели клинического и биохимического исследования крови находились в пределах нормы. С целью подтверждения диагноза провели диагностическую биопсию узла с левого плеча. Гистологическая картина укладывалась в морфологию Т-КЛК (грибовидного микоза). Фиксация IgG, IgA, IgM, IgC3 отсутствовала. При проведении иммуногистохимического исследования с антителами к белкам CD3, CD4, CD5, CD8, CD20 и Ki-67 было выявлено положительное цитоплазматическое и/или мембранное окрашивание CD3 (+++), CD4 (++), CD5 (++), CD8 (+++), также отмечено цитоплазматическое окрашивание отдельных клеток CD20 (++). Цепи к и X не найдены. Иммуногисто- 5 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ химическая картина соответствовала диагнозу Т-клеточной лимфомы. Индекс пролиферации составил 55,4%. Для подбора адекватной специфической терапии больную направили в Гематологический научный центр (Москва). Таким образом, как видно из нашего наблюдения, диагностика на ранних стадиях Т-КЛК достаточно трудна. Нашей пациентке с момента первого обращения к дерматологу ставили и предполагали различные диагнозы, в том числе дискоидную красную волчанку, саркоидоз, многоформную экссудативную эритему, при этом в некоторых случаях диагнозы даже были подтверждены гистологически или другими исследованиями. Верификацию диагноза ЛК осложняет тот факт, что на ранних стадиях гистологическая картина неспецифична и может быть расценена как проявление хронического дерматоза. Так, в нашем наблюдении с момента первого обращения к дерматологу и до установления диагноза лимфомы прошло 3 года. Дерматологам необходимо помнить, что ЛК следует исключать в каждом атипичном или торпидном случае псориаза, экземы, атопического дерматита, эритематоза, атрофической сосудистой пойкилодер-мии, токсикодермии, эритродермии. К сожалению, прогноз в отношении исхода заболевания у нашей пациентки скорее всего неутешительный. Исследователи расходятся в оценках выживаемости. Считается, что значительно хуже прогноз при опухолевидных образованиях, так как средняя продолжительность жизни в таких наблюдениях составляет в среднем 2,5 года [5].

About the authors

O. Yu Olisova

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

O. V Grabovskaya

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

I. N Tetushkina

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

O. A Kosoukhova

I.M.Setchenov First Moscow State Medical University

Email: olya_kosouhova@mail.ru

References

Supplementary files