Scabies: The true picture and speculations

Full Text

В настоящее время в мире уровень заболеваемости чесоткой достаточно высок [1-6]. Ежегодно регистрируют около 300 млн больных [7]. В ряде регионов мира, таких как Африка [7, 8], в том числе Египет [9], Центральная и Южная Америка [10, 11], Северная и Центральная Австралия [12, 13], Карибские острова [14], Индия [15, 16] и Юго-Восточная Азия [17], чесотка является эндемическим заболеванием. Проблема чесотки актуальна и для российского здравоохранения. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих" чесотка включена в их число [18]. В докладе Министра здравоохранения Москвы отмечено, что в структуре инфекционной заболеваемости населения столицы удельный вес педикулеза и чесотки составляет 54,3% (за счет лиц без определенного места жительства), что в 2,8 раза больше (19,3%), чем заболеваемость воздушно-капельными инфекциями, и в 3,6 раза больше (15,1%), чем кишечными инфекциями [19]. По данным официальной статистики, в РФ с 1998 г. наметилась стабильная тенденция к снижению заболеваемости чесоткой, уровень которой уменьшился к 2010 г. более чем в 8 раз [20]. С 2000 г. отмечена стабилизация заболеваемости при интенсивном показателе (ИП) 149-157 случаев на 100 тыс. населения. Этот уровень все еще превышает эпидемический порог [21]. В 2005-2010 гг. ИП колебался в пределах 132-65,1 случая на 100 тыс. населения и имел постоянную тенденцию к снижению [22-25]. Чесотка относится к группе паразитарных заболеваний, подлежащих обязательной регистрации при обращении к врачу [26]. Анализ данных заболеваемости чесоткой в субъектах РФ свидетельствует, что она сильно варьирует даже в регионах, граничащих друг с другом [27-29]. В разных регионах РФ ИП в 2010 г. колебался в достаточно широких пределах - от 7,3 (Кабардино-Балкарская Республика) до 279 (Ненецкий АО) [25]. В Вооруженных силах (ВС) РФ заболеваемость чесоткой в 1991-2002 гг. в 3,3-6 раз превышала таковую среди гражданского населения [2, 13, 30-33]. Это можно объяснить высокими требованиями, предъявляемыми к регистрации больных чесоткой в лечебных учреждениях Минобороны РФ. При этом установлен однонаправленный характер динамики инфекционного процесса у гражданского населения и воинского контингента при различном уровне заболеваемости. Характер кривых в двух выборках за 20 лет дал возможность выделить 4 временных периода - нарастание заболеваемости (1991-1993), ее наивысший уровень (1994-1996), спад (1997-1998) и выход на плато (1999-2008) [3]. При этом общую заболеваемость чесоткой в ВС РФ определяли военнослужащие по призыву. Их заболеваемость в целом по армии и флоту была в 4,9 раза (1994) и в 11,4 раза (1999) выше, чем у военнослужащих по контракту. Такая ситуация была типична для всех видов и родов войск [3, 32-34]. Учитывая значимую роль в эпидемиологии чесотки детского контингента, анализ его заболеваемости может дать более точную картину эпидемического процесса. Например, заболеваемость детей до 14 лет в Свердловской области в 2003-2008 гг. в 2,3-3 раза превышала таковую у всего населения области и составляла 375,4-467,4 случая на 100 тыс. детского населения [4, 27]. По данным Краевого клинического кожно-венерологического диспансера (КВД) Краснодарского края удельный вес детей в структуре общей заболеваемости чесоткой стабильно держится на уровне 40-42% [35]. По данным Иркутского ОКВД за 2008-2010 гг. также наивысший уровень заболеваемости чесоткой был зарегистрирован у детей до 14 лет и подростков 15-17 лет [36]. В первом случае ИП составил 463,5-260 случаев на 100 тыс. детского населения, во втором - 410,5-258,6 случая на 100 тыс. детского населения. Этим данным противоречат сведения из Воронежа, где в 2005 г. зарегистрировано 7815 детей и 628 подростков с заболеваниями кожи. При этом чесотка диагностирована только у 6 (0,08%) детей и 2 (0,3%) подростков [37]. Можно полагать, что снижение заболеваемости чесоткой в России на фоне ее роста во многих странах мира обусловлено многочисленными факторами. Данные официальной статистики Минздрава РФ не включают сведения о заболеваемости чесоткой в ряде министерств и ведомств (Минобороны РФ, МВД, Управление исполнения наказаний Министерства юстиции РФ и др.). Нет данных о заболеваемости чесоткой в ряде районов Северного Кавказа. В частности, отсутствует статистика из диспансеров Чеченской и Ингушской республик [38]. В официальных документах Минздрава РФ отмечено, что регистрируют только случаи чесотки при обращении больных в государственные органы здравоохранения [21, 38, 39]. Специалисты, занимающиеся изучением эпидемиологии чесотки, утверждают, что официально регистрируемый уровень заболеваемости не соответствует ее фактическому уровню [27, 39-41]. Это подтверждают факты лечения чесотки без официальной постановки диагноза и соответственно без регистрации [20, 39]. В Санкт-Петербурге в 2005 г. по сравнению с 2004 г. заболеваемость чесоткой снизилась на 9,8% [42]. При этом авторы отмечают, что неполная регистрация заразных болезней искажает истинные статистические показатели. Специалистами Областного клинического КВД Свердловской области показано, что в Екатеринбурге проживает одна треть населения области, а доля выявленных больных чесоткой составляет лишь 5,6-6,2% общего числа зарегистрированных случаев. В других крупных городах области численность населения в 3,6-8 раз меньше, чем в областном центре, однако удельный вес больных чесоткой составлял 10,1-15,2% [43]. Особенно ценны сведения, приводимые педиа-трами-дерматологами, занимающимися проблемой паразитарных дерматозов [44]. Ими отмечено, что в начале XXI века чесотка регистрируется значительно чаще, чем в 1970-1980 гг. По данным Тушинской детской городской больницы Москвы, за 3,5 года среди 1752 детей с кожными болезнями в возрасте от нескольких месяцев до 16 лет акародермато-зы выявлены в 13,6% случаев [45]. В большинстве из них диагностирована чесотка (12,9%), редко - псев-досаркоптоз (0,68%). Существенно, что более половины детей (55,5%) проживали в неблагоприятных санитарно-гигиеничеких условиях. Это были беспризорники и дети из неблагополучных семей. Более четверти (26,5%) больных чесоткой поступили в стационар из детских домов и приютов. Об истинном уровне заболеваемости чесоткой свидетельствуют медицинские осмотры социально значимого контингента населения. Так, в Свердловской области ИП заболеваемости призывников в 2005 г. составил 734,1 случая на 100 тыс. данного контингента, что превысило областной показатель в 4,8 раза, а в 2008 г. ИП возрос до 896,2 случая на 100 тыс. данного контингента с превышением областной заболеваемости в 6 раз. Следует отметить, что такая ситуация зарегистрирована на фоне снижения из года в год заболеваемости в целом по области [43]. Анкетирование детских дерматологов, проходящих циклы усовершенствования на кафедре Российской медицинской академии последипломного образования, показало, что 42% из них не удовлетворены лабораторной диагностикой чесотки. При наличии клинических проявлений заболевания и отрицательных результатах поиска клеща в извещении указывается другой диагноз, а лечение проводится одним из скабицидов (спрегаль, бензилбензоат) [45]. Не всех больных чесоткой регистрируют при обращении к разным специалистам (терапевтам, педиатрам, гинекологам, психиатрам и др.) лечебно-профилактических учреждений, к частнопрактикующим врачам, в коммерческие лечебные клиники и т.п. [21, 46, 47]. Нежелание в ряде случаев проводить противоэпидемические мероприятия в очагах чесотки толкает часть врачей на ухищрения. Например, ставят диагноз аллергического дерматита, а лечение проводят противочесоточными препаратами. Нельзя не учитывать и самолечение части больных в связи с безрецептурной практикой продажи скабицидов. Цель исследования - провести анализ заболеваемости чесоткой населения РФ по данным официальной статистики и оценить их объективность путем данных социологического опроса дерматологов и сравнения с показателями реализации скабицидов аптечной сетью страны. Материалы и методы Изучен ИП заболеваемости чесоткой по данным официальной статистики за 2009-2010 гг. по РФ в целом и ее федеральным округам. По данным годового отчета Московского областного клинического кожно-венерологического диспансера проведено сравнение ИП заболеваемости чесоткой населения Москвы и регионов Московской области, расположенных вокруг столицы в радиусе 30-70 км. Методом анонимного анкетирования 56 дерматовенерологов Московской области изучено исполнение раздела Приказа 42 № 3, 2013 Рис. 1. Заболеваемость чесоткой населения РФ в 2009-2010 гг. (на 100 тыс. населения). Минздравсоцразвитиия РФ №162 от 24.04.2003 Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Чесотка" о необходимости обязательной регистрации всех случаев чесотки. Использованы данные "РЬагтехреіІ" об объемах реализации скабицидов в 2009-2010 гг. Результаты Заболеваемость чесоткой населения РФ по федеральным округам (ФО) в 2009-2010 гг. представлена на рис. 1. Отчетливо видны значительные коле -бания ИП в 8 ФО - от 50,2 до 123,3 в 2009 г. (Южный и Сибирский ФО соответственно) и от 39,9 до 94,1 в 2010 г. (там же). Иными словами, разница между минимальным и максимальным ИП в 2009 г. составляла 2,5 раза, а в 2010 г. - 2,4 раза. Существенно, что в 3 ФО (Южный, Северо-Кавказский, Центральный) и Москве и Санкт-Петербурге ИП заболеваемости был ниже, чем в РФ в целом; в Приволжском ФО соответствовал таковому; а в 4 ФО (Уральский, СевероЗападный, Дальневосточный, Сибирский) был выше. Следует отметить, что более низкий уровень заболеваемости чесоткой регистрировался в западных и южных районах РФ, где плотность населения выше, выражена его миграция, идет интенсивный приток людей из стран СНГ и т.п. Обращает на себя внимание снижение уровня заболеваемости чесоткой в целом по РФ, во всех ФО и Москве и Санкт-Петербурге. ИП заболеваемости чесоткой в РФ в 2010 г. снизился в 1,3 раза по сравнению с таковым в 2009 г. Аналогичная ситуация зарегистрирована практически во всех рассматриваемых регионах, кроме Приволжского ФО, где снижение произошло в 1,5 раза (60,2 против 87,5). Учитывая, что в Центральном ФО и Москве ИП заболеваемости чесоткой в 2009-2010 гг. был ниже, чем в РФ в целом, проведено сравнение ИП в столице и районах Московской области, расположенных в радиусе 30- 70 км (рис. 2). Разница между минимальным (Пущино) и максимальным (Долгопрудный) значением ИП составляла 5,7 раза. Существенно, что в 5 районах она была значительно ниже, чем в Москве (55,8): Пущино (15, или в 3,7 раза), Мытищах (18,2, или в 3,1 раза), Королеве (28,4, или в 2 раза), Балашихе и Химках (38,3, или в 1,7 раза). В 3 районах - Люберцах (49,9), Реутове (46,6), Одинцове (41,6) - ИП заболеваемости достоверно не отличался от такового в Москве. И только в Долгопрудном (85,3) ИП был в 1,5 раза выше, чем в Москве. При сравнении ИП заболеваемости чесоткой в РФ и выбранных нами районах Московской области (см. рис. 1, 2) установлено, что в 8 из 9 районов он был ниже, чем в целом по стране. Возникает вопрос: почему на фоне роста заболеваемости чесоткой в мире в РФ она снижается? Может быть, это связано с высоким качеством работы лечебных учреждений? Для ответа на этот вопрос было проведено анонимное анкетирование 56 дерматовенерологов Московской области с целью оценки исполнения Приказа Минздравсоцразвития РФ № 162 от 24.04.2003 Отраслевой стандарт "Протокол ведения больных. Чесотка" о необходимости обязательной регистрации всех случаев чесотки. На вопрос: "Проводится ли Вами лечение чесотки без ее регистрации?" - положительный ответ дали Рис. 2. Заболеваемость чесоткой населения районов Московской области, граничащих с Москвой, в 2010 г. (на 100 тыс. населения). 43 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Заболеваемость чесоткой в 2010 г. в Федеральных округах РФ Продано скабицидов на 1 зарегистрированного больного чесоткой в 2010 г. в Федеральных округах РФ Рис. 3. Соотношение заболеваемости чесоткой и продаж скабицидов в федеральных округах РФ. 92,9% респондентов. На вопрос: "Как часто практикуется такая ситуация?" - более 2/3 (67,3%) дерматологов ответили, что периодически, а У (32,7%) - редко. Лечение чесотки под другим диагнозом практикуют 83,9% специалистов, в том числе более У (36,2%) периодически, около % (61,7%) редко и только 2,1% часто. Интересные ответы получены на вопрос: "Почему Вы проводите лечение чесотки под другим диагнозом?". В большинстве случаев (75%) это обусловлено просьбой самого больного. Четверть специалистов (25%) не были уверены в диагнозе. Мы сделали попытку определить реальный уровень заболеваемости чесоткой в РФ путем сопоставления абсолютного числа больных с объемом реализованных аптечной сетью скабицидов в 2009-2010 гг. В РФ в 2009 г. зарегистрировано 121 700 больных чесоткой, а в 2010 г. - 92 300, т.е. по абсолютному числу больных отмечено снижение на 24%. В то же время противочесоточных препаратов в 2009 г. приобретено по 50 упаковок на 1 больного, а 2010 г. - 57, т.е. на 14% больше. Аналогичная ситуация зарегистрирована и в странах СНГ. Так, в Республике Беларусь в 2004 г. расход препаратов, используемых для лечения чесотки, составил 43,6 упаковки на 1 больного, а по Минской области - 82,8 [39]. Проведено сопоставление ИП заболеваемости чесоткой с объемом реализованных скабицидов на 1 больного в ФО РФ (рис. 3). Из выборки исключен Северо-Кавказский ФО в связи с отсутствием данных о реализации скабицидов в 2010 г. Объем реализованных скабицидов на 1 больного колебался в достаточно широких пределах - от 33 упаковок (Дальневосточный ФО) до 92 (Южный ФО). В то же время отмечено, что самому низкому ИП заболеваемости чесоткой соответствовал самый высокий показатель реализации скабицидов (Южный ФО), а один из самых высоких ИП - самому низкому показателю реализации (Дальневосточный ФО). Иными словами, высокий уровень реализации скабицидов при низком показателе заболеваемости свидетельствует о неполной регистрации больных. С другой стороны, можно предположить, что большой приток людей в Южный ФО на отдых резко повышает объем продаж скабицидов в связи с самолечением и лечением у частнопрактикующих врачей без регистрации случаев чесотки. Для ответа на этот вопрос в Южном ФО проведено сравнение указанных показателей в двух регионах - Волгоградской области и Краснодарском крае. Последний выбран не случайно, так как на его территории располагается большая часть санаторно-курортных учреждений Южного ФО. ИП заболеваемости чесоткой в Волгоградской области был в 2,2 раза выше, чем в Краснодарском крае (97,7 против 45,2). А объем реализации скабицидов на 1 больного превышал только в 1,3 раза (89 упаковок против 67). Полученные данные свидетельствуют, что миграция населения на отдых, заражение чесоткой и самолечение являются лишь одной из составляющих повышенного спроса на скабициды. Ведущую же роль играет неполная регистрация чесотки медицинскими работниками. На рис. 1-3 представлены регионы с наивысшими показателями реализации скабицидов на 1 больного чесоткой. Так, в ряде регионов РФ при ИП заболеваемости чесоткой значительно ниже, чем в РФ (в 1,9-3,4 раза), объем реализуемых скабицидов на 1 больного в несколько раз больше (в 2,7-4,1 раза). Например, ИП заболеваемости чесоткой в Воронежской области в 3,3 раза ниже, чем в РФ (19,5 против 65,1), а объем реализуемых скабицидов на 1 больного - в 4,1 раза больше (236 против 57). Важно отметить, что такую ситуацию регистрировали и в других регионах с низким ИП заболеваемости чесоткой. Обсуждение Сопоставление числа больных чесоткой в РФ и ее регионах с объемом реализации скабицидов на 1 больного свидетельствует об искусственном занижении ИП заболеваемости за счет неполной регистрации больных. При снижении абсолютного числа больных чесоткой в 2010 г. по сравнению с 2009 г. на 24% скабицидов приобретено на 14% больше (57 упаковок против 50). Следовательно, реального снижения заболеваемости чесоткой в РФ нет. Различие между числом больных чесоткой и объемом реализуемых аптечной сетью скабицидов может быть обусловлено рядом объективных причин. • В первую очередь реализация их Минобороны РФ, МВД, Управлению исполнения наказаний Министерства юстиции РФ и другим ведомствам, данные о заболеваемости чесоткой в которых не отражены в официальной статистике Минздрава РФ. • Использование скабицидов для профилактического лечения лиц, бывших в контакте с больными чесоткой. Однако показатели активного выявления чесотки невысоки - 29,7-39,1% [36, 43]. Важно отметить, что активное выявление заболевания наблюдается в основном среди декретированного кон - 44 № 3, 2013 тингента, в социально значимых коллективах и при регистрации больных норвежской чесоткой. Поэтому заболеваемость детей и подростков в организованных коллективах (детские сады, школы, интернаты и т. п.), а также юношей призывного и приписного возраста на несколько порядков выше, чем взрослого населения [13, 44, 45]. В Свердловской области, например, регистрируют ежегодно в среднем 419,2 ± 49,2 очага чесотки в социально значимых коллективах (2003-2008 гг.), при среднем числе контактных лиц 8,2 ± 1,6. Выявлено 11 очагов, возникших вокруг больных норвежской чесоткой в психоневрологических интернатах, где заболеваемость достигала 70-100% [4]. А в целом в данном регионе за указанные годы выявлено 29 случаев норвежской чесотки. • При слабо поставленной лабораторной диагностике чесотки врачи достаточно часто проводят лечение больных под другими диагнозами. В то же время если пробное лечение exjuvantibus привело к разрешению высыпаний, то в соответствии с Приказом №162 больному должен быть поставлен диагноз чесотки. • Нельзя не учитывать и использование скабицидов для лечения демодекоза и розацеа [48, 49], а серной мази, дающей в зависимости от концентрации керато-пластический и кератолитический эффект, - для лечения микозов, псориаза, экзем и других дерматозов [50]. Однако при учете перечисленных выше объективных факторов все же основной причиной низкого уровня заболеваемости является ее плохая регистрация. Об этом свидетельствуют наши исследования и данные литературы. Дерматовенерологами Свердловской области чесотка регистрируется только в 42,9 ± 0,5% случаев от общего числа выявленных больных. Большинство врачей (76,2 ± 0,6%) в своей практике используют пробное лечение (в среднем 2,4 ± 0,9 раза в неделю) [4]. Полученные нами данные наглядно свидетельствуют, что снижение заболеваемости чесоткой в РФ носит искусственный характер и во многом зависит от качества работы медицинской службы в целом и дерматовенерологов в частности. Неполная регистрация больных чесоткой исключает возможность работы в очагах по выявлению и санации контактных лиц, способствует увеличению численности клещей на больном и как результат возникновению запущенных случаев заболевания, в том числе норвежской чесотки. Сокрытие случаев чесотки является причиной недостаточного комплекса противоэпидемических мероприятий. Такая ситуация не может обеспечивать снижения уровня заболеваемости населения. Безрецептурный отпуск скабицидов в аптечной сети -одна из важных предпосылок неблагополучной эпидемиологической ситуации по чесотке в стране.

About the authors

A. P Malyarchuk

Moscow State University of Food Manufacture

Email: 2236779@mail.ru

T. V Sokolova

Moscow State University of Food Manufacture

Email: stv_morf2005@mail.ru

L. B Vazhbin

Moscow Regional Clinical Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

T. M Shuvalova

Moscow Regional Clinical Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

References

Supplementary files