A case report: cutaneous Larva migrans in a female resident of the Primorye territory

Abstract

Modern data on the cutaneus Larva migrans is reviewed. The etiology, course, and clinical manifestation of the parasitic disease and the probable therapies are presented. A clinical case with cutaneus Larva migrans in a female resident of the Primorye territory is presented: disease history, clinical picture, and treatment protocol are described. Albendasole therapy (400 mg daily during 7 days) was effective.

Full Text

В последние десятилетия изменения экономического статуса страны, расширение международных связей, развитие туризма, интенсивные демографические движения, в том числе из зон стихийного бедствия и военных конфликтов, приводят к повышению вероятности завозов в нашу страну нехарактерных тропических инфекционных и паразитарных заболеваний. Наряду с этим обширные территории России включают различные регионы, в которых регистрируются природно-очаговые инфекции или редко встречаемые гельминтозы. По данным ФГУЗ Центра гигиены и эпидемиологии Приморского края, в субъектах Дальневосточного федерального округа (ДВФО) с начала 1990-х годов отмечается тенденция к повышению заболеваемости такими природноочаговыми инфекциями, как клещевой энцефалит, иксодовые клещевые боррелиозы, геморрагическая лихорадка с почечным синдромом и клещевой рик-кетсиоз Северной Азии. Как правило, высыпные элементы при этих инфекциях известны дерматологам. Осложняют эпидемиологическую обстановку пограничное расположение ряда субъектов ДВФО, наличие портовых городов, миграционные потоки из среднеазиатских регионов, активизация международных туристических связей в странах Азиатско-Тихоокеанского региона. Эти факторы не исключают завоза не только опасных инфекций (например, лихорадки Ласса, Эбола и др.), но и распространение паразитарных болезней кожи (дерматозоонозов) как ответной реакции на воздействие различных жи вотных паразитов, в том числе червей, что нередко вызывает трудности у практических дерматологов в диагностике и лечении такой патологии [1]. Заболевания, вызываемые паразитическими червями, или гельминтозы, широко распространены по всему миру. При этом встречаемость различных видов гельминтов всегда в значительной степени зависела от географического расположения регионов и климатических условий. Случаи регистрации экзотических для России паразитозов были спорадическими. Однако в силу широкой миграции населения, развития туризма следует ожидать увеличения частоты регистрации таких гельминтозов. Свидетельством этого является описанный нами случай кожной формы токсокароза у жительницы Приморья [1]. Кожные формы тканевых гельминтозов занимают особое место среди паразитарных заболеваний человека. К ним относятся такие, как церкариоз и диро-филяриоз (широко распространены и встречаются в России), а также собственно мигрирующая кожная личинка (распространена в тропических странах). В отечественной литературе описания этих заболеваний встречаются лишь в отдельных руководствах по паразитарным заболеваниям [2, 3], а также в переводных изданиях по дерматологии [4]. Сообщения об отдельных случаях в периодических изданиях единичны [5]. Поэтому, встретившись со случаем мигрирующей кожной личинки, мы сочли целесообразным напомнить практикующим дерматологам об этой проблеме. Сведения об авторах: Ступин Александр Викторович - кандидат мед. наук (astupin@mail.primorye.ru); Юцковский Александр Дмитриевич - доктор мед. наук, профессор (yutsk@mail.ru). 30 № 2, 2014 Рис. 1. Полосовидный очаг шириной до 2 мм, красного цвета, извитой, переплетающейся формы, по ходу миграции личинки. В месте первичного высыпания (предположительно в месте внедрения личинки) - эрозивно-мокнущий очаг (около 1 см) с серозным отделяемым. Мигрирующая кожная личинка. Возбудителями являются нематоды рода Ancylostoma (кривоголов-ки), в частности такие, как A. caninum, A. brazilience и A. ceylonicum. Полный цикл развития паразитов происходит, как правило, в организмах собак и кошек, тогда как человек не является окончательным хозяином и поражение ограничивается кожными симптомами. Заражение человека происходит при контакте кожи с почвой, загрязненной фекалиями животных, содержащими яйца анкилостом. Во внешней среде через 1-2 сут из яиц выходят свободно живущие рабдитовидные личинки. Последние через 7-10 дней превращаются в инфективные филяревидные личинки и сохраняют свою жизнеспособность в почве до 7-8 нед. Теплый влажный песок в затененных местах является особо благоприятной средой для пребывания активных личинок. Личинки проникают через кожу, например при ходьбе босиком, поэтому наиболее часто поражение кожи наблюдается в области стоп, ягодиц, реже - кистей рук и других участков кожи. Первые проявления обычно наблюдаются через 3 нед после пребывания в Юго-Восточной Азии, Африке, Южной Америке. На месте внедрения личинок развиваются явления неспецифического дерматита, такие как эритема, отек, микровезикуляция и мокнутие. Субъективно - ощущение зуда различной степени выраженности. Личинка локализуется в дерме, и по мере ее продвижения на коже появляется характерный линейный (или нитевидный) дерматит шириной до 3 мм, красного или красно-фиолетового цвета, образующий причудливые узоры и переплетения. При этом в сутки личинка продвигается на 1-2 см, а по некоторым данным - до 5 см. Однако область поражения всегда до определенной степени ограничена. Личинки как бы крутятся на месте. Попытки обнаружить и изъять личинку из видимого конца полоски обычно безуспешны, поскольку в действительности она находится дальше, в клинически еще безреактивной зоне поражения кожи [2, 3]. Самоизлечение наступает обычно в срок от 2 до 8 нед. Однако персистирование может продолжаться до нескольких месяцев и даже до года [4]. Рис. 2. Та же больная. После 7 дней курса лечения альбендазо-лом. Полосовидный очаг полностью разрешился. Сохраняется умеренное количество серозных корочек в месте предполагаемого внедрения паразита. Диагностика основана на клинической картине и данных эпидемиологического анамнеза. Обычно затруднений не вызывает, однако могут возникнуть трудности при наличии сильных расчесов и вторичного инфицирования [3]. Лечение рекомендуется проводить пероральны-ми антипаразитарными препаратами. В зарубежной литературе рекомендуют однократное применение ивермектина в дозе 200 мкг/кг (средняя доза 12 мг). Однако по параметрам эффективность - безопасность наиболее приемлемым представляется применение альбендазола в дозе 400 мг в сутки (1 или 2 приема) перорально в течение 7 дней. Он оказывает быстрое действие. Зуд исчезает через 3-5 дней лечения, а кожные очаги - на 6-7-й день. При невозможности лечения пероральными препаратами возможно наружное применение жидкости или крема, содержащих 10-15% тиабендазола, 3 раза в день в течение 5 дней. Непременным условием является нанесение средства на 2 см дальше переднего края клинического очага. Также предлагают орошение хло-рэтилом и прижигание жидким азотом движущегося конца, но такие меры часто неэффективны [3, 4]. Приводим клинический случай Larva migrans cutaneus. Пациентка Ч., 59 лет. При обращении 04.01.13 предъявляла жалобы на высыпания на коже тыла левой стопы, периодический зуд умеренной интенсивности и "ощущение движения". Anamnesis morbid. Во второй половине ноября 2012 г. пребывала в туристической поездке в Таиланде. Имелся единичный факт ходьбы по мокрой земле ("грязи") босиком. Ровно через 3 нед (20.12.12) на тыле левой стопы появились единичное красное отечное высыпание, напоминающее укус насекомого, зуд. Через 2-3 дня появился и стал удлиняться очаг в виде полоски. 25.12.12 в месте первичного высыпания появились пузырьки, мокнутие. Усилился зуд. Самостоятельно применяла анилиновые красители наружно без эффекта. В дальнейшем отметила удлинение очага, изменение формы с образованием различных извитых фигур (листок, трезубец). Появилось ощущение движения под кожей в очаге. Anamnesis vitae. Вирусные гепатиты и туберкулез в прошлом отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Данных о непереносимости лекарств нет. Перенесенные заболевания: хрони 31 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ческий панкреатит, миома матки, мочекислый диатез. В 1991 г перенесла операцию по поводу кисты поджелудочной железы. Не курит, алкоголь не употребляет. Производственных вредностей нет. Status praesens. Общее состояние удовлетворительное. Органы и системы - без особенностей. АД 110/70 мм рт. ст., пульс 68 в минуту, удовлетворительного наполнения. Физиологические отправления в норме. Status localis. Процесс ограниченный, несимметричный, воспалительный. Локализован на коже тыла левой стопы. Поражение носит очаговый характер (рис. 1). Процесс представлен полосовидным очагом шириной до 2 мм, красного цвета, извитой, переплетающейся формы, по ходу миграции личинки. В месте первичного высыпания (предположительно в месте внедрения личинки) - эрозивно-мокнущий очаг (приблизительно 1 см) с серозным отделяемым. Волосы, ногти не изменены. Дермографизм красный, нестойкий. Диагноз: кожная мигрирующая личинка. Клинический анализ крови: Hb 129 г/л, эр. 3,81 • 1012/л, цв. показатель 1,01, тр. 228 • 109/л, л. 4,4 • 109/л, п. 1%, с. 57%, э. 2%, лимф. 37%, мон. 3%; СОЭ 11 мм/ч. Рентгенография грудной клетки - без патологии. Кровь на ИФА Lues отрицательная. Глюкоза крови натощак 4,9 ммоль/л. Лечение. Альбендазол 400 мг по 1 таблетке в день, 7 дней; цетиризин 10 мг 1 раз в день, 10 дней. Через 7 дней больная отметила значительное улучшение. Сохранялся легкий непостоянный зуд. Ощущение движения прекратилось на 3-й день лечения. Назначенную терапию перенесла хорошо. Объективно. Полосовидный очаг полностью разрешился. Сохраняется умеренное количество серозных корочек в месте предполагаемого внедрения паразита (рис. 2). Рекомендовано продолжить антигистаминную терапию цетиризином до 20 дней. Контрольный осмотр через 14 дней от начала лечения: жалоб нет, высыпания полностью разрешились. Таким образом, в представленном сообщении мы попытались суммировать из разных источников информацию о таком паразитарном заболевании, как мигрирующая кожная личинка,отразить наиболее точно клиническую картину и эпидемиологические особенности для упрощения постановки диагноза. Привели возможные схемы терапии и ознакомили с конкретным клиническим случаем. Использованная схема применения альбендазола оказалась эффективной. В связи с тем что выбор препаратов для системной терапии такого заболевания относительно невелик, можно рекомендовать использованную нами схему к применению в подобных клинических случаях.