Clovate therapy of steroid-sensitive dermatoses

Full Text

В настоящее время лечение целого ряда воспалительных дерматозов трудно представить без применения топических кортикостероидных гормональных средств. Введение их в практику дерматологов коренным образом изменило возможности наружной терапии кожных болезней [1]. Топическое использование глюкокортикостероидов (ГКС), обладающих мощным противовоспалительным потенциалом, способно в короткие сроки эффективно купировать иммунновоспалительные процессы в коже [1, 2]. Установлено, что как правило каждый дерматолог пользуется набором, состоящим в среднем из 10 топических ГКС различной силы, при этом менее чем 10 наименований ГКС используют 57% врачей, менее 5 - около 37% дерматологов [1]. Топические ГКС являются препаратами пер- вой линии терапии вульгарного псориаза и входят в клинические рекомендации по ведению больных данным дерматозом в России, Европе, США, Канаде [1]. Применение топических ГКС обусловлено выраженным противовоспалительным, иммуносу- прессивным, антиаллергическим, противозудным эффектами. Они реализуются через сложные механизмы: торможение миграции нейтрофилов, моноцитов и эозинофилов в очаг воспаления; уменьшение количества антигенпрезентирующих клеток; снижение активности гиалуронидазы и лизосо- мальных ферментов, синтеза нуклеиновых кислот и чувствительности нервных окончаний к гистамину, что уменьшает проницаемость сосудистой стенки и выраженность отека; усиление продукции белка липокортина, тормозящего активность медиаторов иммунного воспаления; уменьшение образования свободных кислородных радикалов; торможение синтеза мукополисахаридов [2-4]. Эффективность лечения при назначении топических ГКС во многом определяется адекватностью выбора: силы препарата и дозы лекарственной формы в каждом конкретном случае. Выбор топического ГКС может быть сложной задачей для практического врача. Современные топические ГКС IV поколения являются наиболее эффективными, так как обладают высокой активностью и минимальным нежелательным действием [3, 4]. Краткосрочное назначение препаратов еамого сильного класса в рамках, так называемой “step-down”- терапии (при достижении клинического эффекта прекращать применение сильного топического ГКС и переходить на более слабый ГКС), позволяет в короткие сроки достигать клинического эффекта и переходить на использование топического ГКС более слабого класса с целью поддержания противовоспалительного эффекта [4, 5]. Применение топических ГКС в лечении распространенных тяжелых хронических дерматозов, таких как вульгарный псориаз, хроническая экзема, красный плоский лишай, нейродермит, атопический дерматит, должно быть строго регламентированным и дифференцированным в зависимости от остроты процесса. Предполагается, что на каждой стадии псориатического воспаления разные цитокины играют определяющую стадию процесса патогентическую роль [6]. Выделяют две стадии псориатического воспаления: проксимальную и дистальную. В проксимальную стадию происходит инфильтрация кожи клетками иммунной системы, а инициатором вероятно является TNF-a, который индуцирует хемокины, привлекающие Th1- и гГЫ7-клетки, дендритные клетки, нейтрофилы, которые в свою очередь стимулируют выработку IL-17 и интерферона у, способствуя прогрессу воспалительного процесса. Дистальная стадия характеризуется развитием повреждения кожи, типичного для псориаза, ответственными за это являются интерлейкины IL-22 и IL-20 [6]. Местным иммунопатологическим реакциям отводят приоритетную роль в поддержании избыточного эпидермопоэза при псориазе. Применение топической кортикостероидной терапии способствует эффективному подавлению извращенного иммунного ответа и нормализации нарушенного эпидермопоэза при данном дерматозе и является патогенетически обоснованным [2, 5, 6]. Терапевтический эффект топических ГКС зависит также от правильного выбора лекарственной формы, определяющей глубину проникновения препарата в кожу. Степень этого проникновения максимальна при применении топических ГКС в форме мази, значительно меньше в форме крема и совсем незначительна в форме раствора (лосьона). Сухая кожа малодоступна для проникновения топических ГКС, но мацерация и увлажнение рогового слоя эпидермиса мазевой основой в несколько раз увеличивают проницаемость кожи [3], поэтому при хронических стероидчувствительных дерматозах, сопровождающихся сухостью, шелушением, лихе- низацией, целесообразнее применять мази [3]. При острых процессах с отеком, везикуляцией, мокнутием предпочтение отдается лосьонам и аэрозолям [3]. На волосистую часть головы, лицо, складки желательно наносить лосьоны, аэрозоли, гели [3]. При дерматозах с выраженной инфильтрацией целесообразно применение препаратов в виде мази, в том числе используемых под окклюзионную повязку, с целью увеличения концентрации и глубины проникновения препарата в кожу. Различия в эффекте также определяются биодоступностью стероида, степенью липофильности и коэффициентом распределения наносимого продукта [4]. IV поколение современных топических ГКС представляет собой наиболее сильный класс препаратов, ярким представителем которого является Кловейт® (действующее вещество 0,05% клобетазола пропионат, “Valeant”, Канада). Кловейт обладает наибольшим показателем ва- зоконстрикции - 12 и высоким терапевтическим индексом - 1,5, что позволяет эффективно снимать обострения в короткие сроки. Фармакокинетика Кловейта отличается выраженным влиянием на воспалительную экссудацию и продукцию лимфокинов, предупреждение краевого скопления нейтрофилов, торможение миграции макрофагов, снижение интенсивности процессов инфильтрации и грануляции, и оказывает выраженный местный противовоспалительный, противозудный, противоаллергический и антиэкссудативный эффекты. Метаболизируется препарат в основном в печени, небольшая часть - в почках, выводится с мочой. Продолжительность непрерывного курса лечения ограничивается 3-4 нед. В резистентных случаях, особенно при наличии гиперкератоза, противовоспалительный эффект препарата может быть усилен с помощью наложения на пораженную область окклюзионной повязки из полиэтиленовой пленки, что обычно сопровождается выраженным положительным эффектом. В дальнейшем достигнутый эффект удается поддерживать и без применения окклюзионной повязки. В ряде исследований [3-5, 7] было показано, что применение Кловейта коротким курсом в фазе обострения и прогрессирования тяжелых форм псориаза, атопического дерматита является безопасным и не сопровождается субклиническими признаками адреносупрессии. Мазь Кловейт® рекомендуется применять при поражениях кожи, сопровождающихся ее сухостью, гиперкератозом, утолщением. Крем Кловейт® назначают для лечения острых воспалительных заболеваний кожи. Препарат рекомендуется для кратковременного применения. Наиболее распространенная методика лечения псориаза мазью и кремом клобетазола пропионата заключается в аппликациях 2 раза в день ежедневно в течение 2 нед. Суммарная доза препарата не должна превышать 50 г в неделю. Повторение таких курсов лечения через одну неделю отдыха позволяло в конце третьего курса добиться практически полной клинической ремиссии у 67% больных псориазом умеренной и тяжелой степени [7]. • Кловейт наносится тонким слоем на пораженные участки кожи 1-2 раза в день; • максимальная продолжительность терапии с применением Кловейта не должна превышать 4 нед; • оптимальный курс составляет 1-2 нед, после чего целесообразен переход на умеренно активный ГКС; Больной К. Ладонно-подошвенная форма вульгарного псориаза. а - до лечения; б - очаг поражения полностью регрессировал после лечения препаратом Кловейт • Кловейт не применяют для лечения детей до 1 года, беременных и кормящих женщин, пациентов с индивидуальной чувствительностью к компонентам препарата. Кловейт зарекомендовал себя как высокоэффективное средство в лечении дерматозов, резистентных к другим топическим ГКС. В терапии вульгарного псориаза его эффекты значительно превышают эффекты других сильных топических ГКС второго и третьего классов [5]. Соблюдение правил применения крема и мази Кловейт позволяет добиваться клинического результата без развития нежелательных побочных эффектов. Так, при проведении сравнительного использования бетаметазона дипропионата и клобетазола пропионата при лечении прогрессирующей стадии псориаза в максимальной дозировке (50 г в неделю, аппликации 2 раза в день в течение 21 дня) отмечалось транзиторное снижение содержания кортизола в плазме в обеих группах. Однако содержание кортизола полностью восстанавливалось в течение 7 дней после отмены терапии [5]. Показано, что все случаи пролонгированного угнетения функции гипоталамо-гипофизарной системы, сопровождаемые клиническими проявлениями адреносупрессии, связаны с нарушениями режима использования: пролонгированное использование в течение нескольких лет и нанесение на обширные площади кожи [8, 9]. В настоящее время Кловейт является препаратом выбора при лечении острой и прогрессирующей стадии целого ряда хронических стероидчувствительных дерматозов и по эффективности и скорости действия превосходит большинство топических ГКС [5]. Немаловажно, что применение Кловейта в дозировке 25 г в день в течение 3 нед не приводит к клиническим признакам адреносупрессии [5]. Угнетение деятельности коры надпочечников носит транзиторный характер и не сопровождается клиническими признаками адреносупрессии, функция восстанавливается в течение 1-2 нед после отмены терапии [8, 9]. Во всех случаях для снижения риска развития побочных эффектов топических стероидов рекомендуется: • уменьшать по возможности частоту аппликаций; • увеличивать интервалы между аппликациями; • применять принцип «step-down^-терапии. Топические ГКС любого класса не рекомендуется разводить и/или смешивать с другими наружными средствами (детский крем, вазелин, крем Унна и др.), так как это может приводить не только к развитию побочных реакций из-за конфликта основ смешиваемых веществ, снижению липофильности ГКС, отсутствию ожидаемого клинического эффекта, но и к снижению приверженности больного к терапии [3]. Под нашим наблюдением находились 15 больных вульгарным псориазом в прогрессирующей стадии. У всех пациентов отмечено длительное течение дерматоза и частое использование топических ГКС I-III классов (по назначению или самостоятельно), в связи с чем к моменту иследования патологический процесс отличался торпидностью к целому ряду топических КГС. Группа больных состояла из 8 женщин и 7 мужчин в возрасте от 21 года до 56 лет (средний возраст 37,6 ± 2,5 года). Медиана длительности заболевания составляла в среднем 5,5 ± 1,2 года. Оценку клинической картины и тяжести заболевания проводили с помощью индекса PASI, который до лечения составлял в среднем 22,5 ± 0,6. Всем пациентам проводили комплексную терапию согласно стандартам, наружно применяли Кловейт (клобе- тазола пропионат) в форме мази и крема 2 раза в день ежедневно в течение 1-2 нед, затем по принципу "step-down''-терапии переходили на поддерживающую активную терапию ГКС умеренной активности и применяли гидрокортизона бутират (Латикорт) 1-2 раза в день в течение 2-3 нед на фоне активной увлажняющей терапии. Кловейт в виде мази наносили на очаги на коже ладоней и подошв, а на высыпания на гладкой коже применяли Кло- вейт в виде крема. Стабилизация кожного процесса (отсутствие свежих элементов) отмечалась уже к концу 1-й недели (5-6-й день) активной терапии Кловейтом, а к концу 2-й недели регресс высыпаний (выраженное побледнение бляшек, отсутствие инфильтрации, шелушения, гиперемии) отмечался у 14 пациентов. В особо упорных случаях при локализации высыпаний на коже ладоней на участки с выраженным гиперкератозом и глубокими болезненными трещинами мазь Кловейт наносили под окклюзионную повязку, что приводило к выраженному клиническому эффекту в течение нескольких дней (от 4 до 7 дней), после чего переходили на топическую поддерживающую терапию гидрокортизона бутиратом (Латикорт). Полное разрешение процесса с локализацией на коже ладоней и подошв мы наблюдали через 3 недели (см. рисунок, а, б). Снижение индекса PASI на 70% на фоне комплексной терапии отмечено у всех пациентов, среднее значение составило 4,7 ± 0,3 к концу 3-й недели. Все пациенты отмечали быстрое наступление эффекта от применения Кловейта, побочных явлений не отмечено. Наш опыт подтверждает высокую эффективность применения Кловейта (0,05% клобетазола пропионат) в виде крема и мази, коротким курсом в топической “step-down’’-терапии прогрессирующей стадии вульгарного псориаза. Полный регресс клинических симптомов отмечен при аппликациях Кловейта 2 раза в день в течение 1-2 нед, после чего назначался топический стероид умеренной силы для поддержания достигнутого эффекта. На основании анализа проведенных исследований можно сделать вывод о том, что включение Кловейта коротким курсом в топическую терапию пациентов с прогрессирующей стадией хронических дерматозов (псориаз, стойкая экзема, красный плоский лишай, дискоидная красная волчанка, резистентный атопический дерматит), позволяет достигать клинического эффекта в короткие сроки и предотвращает формирование и дальнейшее нарастание субклини- ческих атрофических процессов в дерме. Целесообразно так же назначение Кловейта при воспалительных дерматозах, не отвечающих на терапию ГКС I-III групп активности и при локализации поражений на ладонях и подошвах (ладонно-подошвенный псориаз, хроническая экзема в стадии обострения).

About the authors

Elena S. Snarskaya

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: snarskaya-dok@mail.ru
MD, PhD, DSc, prof. 119991, Moscow, Russia

L. M Shnakhova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

119991, Moscow, Russia

References

Supplementary files