Modern aspects of effective therapy acne vulgaris

Full Text

Acne vulgaris - полиморфное, хроническое, воспалительное заболевание сальных желез. Клиническая картина дерматоза характеризуется проявлениями различной степени: от комедонов до агрессивных воспалительных изменений при фульминантной форме с возможным формированием сопутствующей системной патологии [1, 2]. Среди различных дерматозов acne vulgaris является наиболее распространенной патологией кожи: до 93% лиц в возрасте от 12 до 30 лет страдают этим заболеванием. У подавляющего большинства пациентов к 18-20-м годам происходит обратное его развитие, однако у 20% - инволюция акне идет более медленно, а у 5-10% больных они не разрешаются даже в зрелом возрасте. При этом, в отличие от многих других дерматозов, поражается преимущественно кожа лица (99%), что является одной из главных причин нарушения межличностной и социальной коммуникации [3, 4]. На сегодняшний день общепринятым считается, что acne vulgaris развивается вследствие андроген- зависимого нарушения деятельности сальных желез. Существует четыре основных патогенетических фактора, которые, взаимодействуя, обуславливают развитие: себорея, патологический фолликулярный гиперкератоз, активизация Propionibacterium acnes и высвобождение воспалительных медиаторов с формированием местного иммунного ответа [5, 6]. Генетическая детерминированность заболевания доказана в исследованиях, где было установлено, что у пациентов с акне и себореей имеется значительно большее количество долек в сальной железе, по сравнению с лицами, не имеющими предрасположенности к акне, а готовность к воспалительному процессу наблюдается задолго до формирования повышенной пролиферативной активности кератино- цитов. При этом элевация уровня интерлейкина-1а (ИЛ-1а) способствует образованию комедонов независимо от уровня колонизации P.acnes. Установлено, что также у больных имеется относительный дефицит линолевой кислоты в секрете сальных желез, что, скорее всего, обусловлено генетическими факторами, а не особенностями питания [7]. Несмотря на большое количество классификаций акне, на сегодняшний день определение степени тяжести течения заболевания остается трудной задачей, в связи с отсутствием консенсуса: какая из 25 различных классификаций должна использоваться врачами в повседневной практике? Написаны подробные обзоры литературы по этой теме [2, 3, 8, 9]. Тактика ведения больных acne vulgaris определяется, прежде всего, тяжестью течения заболевания, на основании объективных клинических проявлений и степени влияния на качество жизни пациента. Кроме того следует учитывать и другие аспекты, которые могут обуславливать выбор топической терапии и средств ухода: величина экскреции кожного сала, вероятность развития симптомокомплекса постакне, а также экономические затраты на лечение [8]. Было установлено, что раннее начало заболевания и наступление менархе у девочек, наличие в анамнезе акне новорожденных, активное комедо- нообразование в период препубертата, повышение ДГЭА-С у больных женского пола, выраженная себорея, наследственность по линиям обоих родителей, дисморфофобия, «поздние» акне, скарификация и выраженное формирование рубцов при наличии легкой степени дерматоза в будущем приведет к тяжелому течению дерматоза. На основании детального изучения перечисленных факторов в Европейской Директиве (2006) были опубликованы рекомендации проведения лечения по схеме тяжелого течения дерматоза с использованием изотретиноина [9]. Изотретиноин был синтезирован в 1971 г. Системное применение препарата впервые было утверждено для лечения тяжелой степени акне американского агентства по продовольствию и медикаментам (Food and Drug Administration, FDA) в 1982 г. и в настоящее время препарат остается наиболее эффективным средством в терапии акне, способствуя не только выраженному клиническому результату, но и формированию длительной ремиссии и выздоровлению более чем у 80% больных [10]. Изотретиноин влияет на все основные патогенетические факторы развития акне, взаимодействуя с ядерными рецепторами ретиноевой кислоты, в результате чего уменьшается дифференцировка клеток сальных желез, что способствует выраженному уменьшению размеров и активности себоцитов. Применение препарата приводит к сокращению продукции кожного сала, а также опосредованно снижается активность P. аcnes, обусловливая противовоспалительный эффект. Известно, что изотретиноин в дозе 0,5-1 мг/кг в день значительно сокращает выделение кожного сала (на 80%) уже в течение 6 нед после начала лечения [11]. Нередко к ограничению применения изотрети- ноина приводят нежелательные явления, возникновение которых возможно при его использовании: тератогенность, гепатотоксичность, патология со стороны внутренних органов. Необходимо отметить, что подобной тератогенностью обладают, широко используемые в клинической практике, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, метотрексат, антидепрессанты и антиконвульсанты. Депрессивные расстройства от применения ароматических ретиноидов официально зарегистрированы только в исследованиях по применению ацитретина в больших дозах - 1% случаев, а влияние на кости и суставы - только у детей в возрасте до 10 лет. При этом оценка токсического влияния изотретиноина у 13 277 пациентов в исследовании L. Zane и соавт. [12], показала повышение триглицеридов у 44% больных, холестерина - у 31% и печеночных трансаминаз - только у 11%. Другое мнение по применению изотретиноина заключается в том, что нежелательные явления и отсутствие эффективности чаще наблюдаются при применении генерических препаратов изотретинои- на. Однако в исследованиях было доказано, что генерики с доказанной биоэквивалентностью бренду также эффективны, и соответствуют по переносимости оригинальному препарату [13]. Препарат Сотрет - первый генерик изотретинои- на в России идентичный по составу бренду. Препарат применяется для лечения больных акне в США с 2002 г., одобрен к применению в странах Евросоюза и в Великобритании. Важно отметить, что в 2001 г. было проведено исследование на 40 волонтерах, где была доказана биоэквивалентность Сотрета оригинальному препарату [14]. Цель настоящего исследования - определение эффективности и безопасности препарата Сотрет при лечении больных тяжелой и резистентной к другим методам лечения формами акне. Материал и методы Под наблюдением находились 30 больных акне (6 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 35 лет (22,14 ± 4,09 года) с длительностью заболевания от 1 года до 11 лет, при этом у 15 (50%) пациентов продолжительность заболевания составляла от 4 до 7 лет. 12 (40%) пациентов ранее проходили лечение с использованием традиционных средств (наружные ретиноиды, азелаиновая кислота, системные и наружные антибиотики, гель бен- зоилпероксида и другие препараты), в результате чего не достигнуто значимого и стойкого клинического эффекта. Всем больным в рамках исследования определение тяжести течения акне проводили с помощью оценки дерматологического индекса акне (ДИА), учитывающего количество комедонов, папул, пустул и узлов по следующим параметрам: единичные до 5 баллов, умеренное количество 6-15 баллов, большое количество более 15 баллов. Интерпретацию результатов проводили по следующим параметрам: ДИА до 5 - легкая степень тяжести, ДИА 6-10 - средняя, ДИА 10-15 - тяжелая степень акне [15]. До лечения, 1 раз в месяц, и после окончания терапии проводили биохимическое и клиническое исследование Баллы 14- 12-| 10 8 6-| 4 2-j О 12,15 Баллы I] Средняя степень О Тяжелая степень 8,56 7,24 3,05 .9' -X®' ,ov® & <? J? „л? \ V 'Ъ У® & & <$> <#> 9 „<Г Л0<Г 40<f Jp Jp J &• <Ь 0.871,26 1'15 ■ I 1 I. 0 I I. 11,02 cf o° 6,34 7,68 9,87 2,75 4,16 Рис. 1. Динамика ДИА в результате лечения. Рис. 2. Динамика показателей шкалы CADI в результате лечения. венозной крови, а также тесты на беременность для женщин. Оценку качества жизни с помощью Кардиффского индекса акне-инвалидизации (шкала CADI) проводили двукратно - до и после лечения [16]. Шкала CADI представляет собой краткий опросник (5 вопросов), предназначенный для использования у больных акне молодого возраста и не требующий специальных пояснений для пациента перед процедурой тестирования. Всем больным провели монотерапию с использованием препарата Сотрет в дозе 0,5-1,0 мг/кг в сутки (во время еды). Суточная доза зависела от массы тела пациента, а также от выраженности побочных реакций. Продолжительность лечения определялась сроками достижения ко- мулятивной дозы препарата - 120-150 мг/кг и в среднем составила 22,24 ± 3,47 нед. Результаты В результате обследования больных до лечения была констатирована средняя степень тяжести течения акне у 19 (63,33%) больных - средний балл ДИА 8,56 ± 1,05 и тяжелая - у 11 (36,67%) - средний балл ДИА 12,15 ± 1,68. Проведенная терапия с помощью препарата Сотрет способствовала выраженной и быстрой динамике показателей ДИА (рис. 1). Через 3 мес терапии значения ДИА у больных средней степени тяжести акне снизились на 51,4%, тяжелой степени - на 40,41%. К окончанию периода лечения депрессия показателей ДИА составила у пациентов со средней степенью 100%, с тяжелой - 90,54%. При этом формирование клинической ремиссии было зарегистрировано у 28 (93,33%) пациентов, легкая форма заболевания - у 2 (6,67%). Нежелательные явления носили дозозависимый характер и преимущественно зарегистрированы в первые 3 мес терапии. Клинически они выражались хейлитом у всех (100%) больных, ретиноевым дерматитом - у 18 (60%), коньюктивитом - у 2 (6,67%). Все нежелательные явления легко купировались, хорошо переносились пациентами и не являлись серьезными. Изменения в показателях клинического и биохимического анализа крови у 100% больных не являлись значимыми: не превышали порога 30% от значений до лечения. Беременность не наступила ни у одной женщины. Оценка качества жизни пациентов продемонстрировала выраженные изменения в результате проводимой терапии (рис. 2). Применение препарата Сотрет при лечении больных акне способствовало улучшению качества жизни при средней степени тяжести течения заболевания на 93,53%, при тяжелой - на 82,74%, что проявлялось повышением повседневной активности, качества сна и коммуникаций в семье и в учебно-профессиональной сфере. Таким образом, терапия тяжелой и средней степени тяжести акне с использованием препарата Сотрет обеспечивает формирование лечебного эффекта у 100% больных на фоне хорошей переносимости и стойкого отсутствия системных нежелательных явлений. Устранение клинических проявлений акне, в большинстве случаев, способствовало снижению социальной дезадаптации, что привело к повышению качества жизни.

About the authors

Yu. N Perlamutrov

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

127006, Moscow, Russia

Kira B. Olkhovskaya

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

Email: olhovskaya_kira@mail.ru
MD, PhD, docent 127006, Moscow, Russia

References

Supplementary files