Benign cutaneous lymphoplasia developing at the site of tattoo

Full Text

В последнее время все чаще стали появляться отечественные научные публикации о псевдолимфомах кожи, хотя совсем недавно этот вопрос оставался в нашей стране несправедливо забытым. К сожалению, для многих практикующих специалистов эта интересная патология остается малоизвестным заболеванием. Псевдолимфома кожи - реактивный дерматоз, в основе которого лежит гиперплазия лимфоидной ткани. Он возникает в ответ на экзогенные и эндогенные воздействия и характеризуется гистологическим, а подчас и клиническим сходством со злокачественной лимфомой; от последней отличается доброкачественным течением с тенденцией к спонтанному регрессу. Из-за недостаточного освещения этой проблемы в научной литературе практикующим врачам порой сложно диагностировать эту патологию. В зависимости от типа лимфоцитов, образующих инфильтрат, различают Т-клеточные и В-клеточные псевдолимфомы. Т-клеточные псевдолимфомы кожи представляют собой обширную и разнородную группу заболеваний, в которую входят лимфоцитарная инфильтрация Йесснера-Канофа, лимфоматоидный папулез, актинический ретикулоид и истинная псевдолимфома. Группа В-клеточных псевдо лимфом кожи более однородна и, по сути, представлена доброкачественной лимфоплазией кожи (ДЛК). Чаще всего ДЛК вызывают экзогенные факторы, такие как длительное давление и трение (ношение очков), травма кожных покровов, инъекции лекарственных препаратов, татуировки, особенно выполненные красной краской, из-за содержания в ней сульфида ртути, редко встречается участие других красителей, таких как голубой (в основном соли кобальта) или зеленый (в основном соли хрома) [1, 2], длительный контакт с металлами (украшения из золота, никеля и др.), укусы пиявок, насекомых, инфекционные агенты (Borrelia burgdorferi, Varicella zoster virus, чесоточный клещ) [3, 4]. В тех случаях, когда провоцирующий фактор установить не удается, говорят об идиопатической ДЛК. Заболевание встречается одинаково часто у мужчин и у женщин, причем в любом возрасте, преимущественно от 18 до 40 лет. Длительность заболевания от нескольких месяцев до нескольких лет. Клинически ДЛК проявляется одиночной папулой, реже - одиночной бляшкой. Возможны сочетания единичных и даже множественных папул и бляшек, расположенных асимметрично на ограниченном участке кожного покрова. Обычно высыпания располагаются на лице, мочках ушей, в области груди, гениталий и конечностей. Течение ДЛК может закончиться спонтанным регрессом с возможным рецидивом или принять персисти- рующий характер, когда необходимо регулярное динамическое наблюдение за пациентом на предмет развития злокачественной лимфомы [5]. O. Sangueza и соавт. [6] наблюдали эволюцию псевдолимфомы в В-клеточную лимфому на месте татуировки, существовавшей 4 года, что можно объяснить постоянной антигенной стимуляцией им- муногенным компонентом, входящим в состав красок. Рис. 1. Больной К. Доброкачественная лимфоплазия кожи. а - до лечения; клиническая картина на момент поступления; б - в процессе лечения (после первого внутриочагового введения дипроспана); в - клиническое излечение после трех внутриочаговых введений дипроспана. Диагностика ДЛК в большинстве наблюдений основана на клинико-анамнестических данных: частом обнаружении экзогенных провоцирующих факторов, существовании в течение длительного времени (месяцы и годы) папул и бляшек без признаков генерализации, нередко - на спонтанном регрессе высыпаний. Кроме того, существуют гистологические признаки, помогающие в установлении диагноза: эпидермис обычно мало изменен, под ним определяется узкая полоска коллагена, отделяющая его от инфильтрата, располагающегося обычно в дерме, иногда и в подкожной жировой клетчатке. В большинстве наблюдений имеются очаговые дермальные инфильтраты, полиморфного характера из малых лимфоцитов и гистиоцитов, с примесью плазматических клеток и эозинофилов. Иногда встречается диффузный инфильтрат, отделенный от эпидермиса зоной неизмененного коллагена. Клетки инфильтрата смешиваются друг с другом в различном соотношении. В настоящее время ДЛК не такая большая редкость, но практикующим врачам она по-прежнему мало известна. Спектр заболеваний, которые необходимо дифференцировать от ДЛК, широк и включает лимфому кожи, туберкулезную волчанку, лейкемиды (поражение кожи при лейкозах), саркоидоз, эозинофильную гранулему лица, лимфоцитарную инфильтрацию Джесснера-Канофа, папулезные сифилиды при вторичном сифилисе и др. Основным диагностическим критерием для установления диагноза доброкачественной лимфоплазии кожи являются результаты иммуногистохимического исследования: определение клональности лимфоцитов на основании экспрессии легких цепей иммуноглобулинов. Поликлональный характер лимфоцитов, характерный для псевдолимфомы и отличающий ее от лимфомы кожи, предполагает выработку лимфоцитами обоих типов легких цепей - к и X. Клетки злокачественных лимфом вырабатывают один вид легких цепей, чаще типа X. При ДЛК в биоптатах преобладают CD20+ В-лимфоциты, количество CD45RO+ Т-лимфоцитов в инфильтратах колеблется от 10 до 15%; обнаруживают также как CD4+, так и CD8+ Т-лимфоциты. При изучении экспрессии легких цепей иммуноглобулинов обнаруживают поликлональный характер пролифератов (совместное присутствие экспрессии легких цепей к и X), причем экспрессия цепей к, как правило, преобладает. Соотношение нормальное и составляет примерно 2:1. В последнее время при проведении дифференциальной диагностики между В-клеточными лимфомами и псевдо- лимфомами кожи все чаще прибегают к определению кло- нальности по перестройке тяжелых иммуноглобулиновых цепей методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Безусловно, применение этого метода в дополнение к изучению клональности по легким цепям иммуноглобулинов улучшает точность диагностики В-клеточных пролифераций. Лечение псевдолимфом кожи, как и много лет назад, по-прежнему представляет определенные трудности. Во всех руководствах отмечено, что, учитывая реактивный характер псевдолимфом, лечение прежде всего должно быть ориентированным на определение причинно-следственных связей. В тех наблюдениях, когда этиологический фактор может быть установлен и устранен, наступает регресс заболевания. В случае, когда не удается установить причину, может отмечаться резистентность к проводимой терапии. Для лечения предлагали различные методы и средства. В 1950-60-х годах широкое применение нашла рентгенотерапия, однако при назначении этого метода необходимо помнить о побочных осложнениях и всегда взвешивать соотношение «польза/вред» [6]. В особо резистентных случаях назначают облучение быстрыми электронами, при этом общая доза облучения составляет 20-30 Гр, при повторном лечении - 60 Гр. L. Cerroni и соавт. [3] сообщили о полном регрессе высыпаний после местной лучевой терапии у 2 больных ДЛК, индуцированной вакцинацией. Ю.В. Сергеев [7] разработал комплексное лечение, включающее антималярийные препараты, системное применение кортикостероидов, близкофокусную рентгенотерапию и пограничные лучи Букки, но наилучшие результаты и наименьшее количество осложнений были получены от комбинации индометацина и кортикостероидных мазей - у 74% больных отмечено полное клиническое излечение. В литературе [2, 8] приведены случаи, когда излечение достигалось хирургическим иссечением или криодеструкцией патологического очага. Вместе с тем частая локализация в области лица заставляет дерматологов и хирургов осторожно относиться к радикальному удалению патологических очагов из-за возможных косметических дефектов. Иногда излечение ДЛК наступает при иссечении солитар- ных образований во время взятия биопсийного материала. Опубликовано сообщение [9] об эффективности тали- домида в лечении ДЛК, но в связи с побочным тератогенным действием препарат в нашей стране запрещен. К современным средствам терапии относят биологические препараты. Для лечения В-клеточных лимфопролиферативных заболеваний с успехом используют ритук- симаб - моноклональные антитела, мишенью для которых служит маркер CD20, расположенный на поверхности Рис. 2. Тот же больной. Гистологическая картина. Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 120. В-клеток. S. Martin, М. Duvic [10] вводили ритуксимаб в очаги поражения больному лимфоидной гиперплазией. Методика применения препарата и полученные авторами результаты дают основание считать ритуксимаб надежным средством при лечении резистентной к другим видам терапии лимфоидной гиперплазии. При ограниченных высыпаниях применяют мест- но или вводят в очаги поражения кортикостероиды [11]. В то же время M. Zinberg и соавт. [12] считают, что лечение кортикостероидными мазями малоэффективно. И.И. Ильин и В.А. Пасечник [13] предлагают для усиления эффекта окклюзионные повязки с гормональными мазями, что, по мнению авторов, способствует более быстрому регрессу высыпаний. Наш опыт показывает, что кортикостероидные мази не приносят желаемого результата, даже при длительном применении, тем более что долгое использование подобных препаратов может вызвать побочные явления в виде атрофии кожи, телеангиэк- тазий, гирсутизма и др. При лечении одиночных очагов ДЛК очень эффективным является внутриочаговое введение суспензии бетаме- тазона (дипроспан). Препарат вводят из расчета 0,5 мл/см2 с интервалом в 1 неделю. При распространенных высыпаниях проводят внутримышечные инъекции по 2 мл суспензии бетаметазона, также с недельным интервалом до полного регресса клинических проявлений. Обычно хватает 2- 3 инъекций с суммарной дозой препарата 4-6 мл. Появились сообщения об успешном лечении ДЛК с помощью фотодинамической терапии. Так, J. O’Neill и соавт. [14] отметили значительное уменьшение в размерах очага на щеке после фотодинамической терапии с ами- нолевулиновой кислотой (ALA-PDT). На современном этапе довольно эффективно применяют фракционную лазерную терапию с помощью углекислого и неодимово- го-ИАГ (1064 нм) лазера с модулируемой добротностью (QS) для удаления солитарных очагов ДЛК, особенно вызванных татуировками [1, 2, 12]. Приводим клиническое наблюдение случая доброкачественной лимфоплазии кожи. Пациент К., 26 лет, обратился в клинику кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова Первого МГМУ им И.М.Сеченова с жалобами на высыпания на коже левого предплечья, сопровождающиеся умеренным зудом и шелушением. Болен около 1 года, с мая 2014 г., когда отметил появление высыпаний на коже левого предплечья после искусственного введения в кожу красящих веществ (татуировка), а именно на месте расположения красного пигмента (содержащего ртуть). При осмотре высыпания представлены единичной инфильтрированной бляшкой на коже левого предплечья, округлых очертаний до 2 см в диаметре. Границы бляшки четкие, соответствовали месту введения красного пигмента татуировки. Поверхность шероховатая, покрыта немногочисленными мелко-пластинчатыми чешуйками (рис. 1, а, б). Кожа вне очагов поражения бледно-розового цвета; тургор и эластичность соответствуют возрасту. Дермографизм розовый, стойкий. Ногтевые пластины кистей и стоп не изменены. Волосы не изменены. Видимые слизистые не поражены. Лимфатические узлы не увеличены. Субъективно больного беспокоил умеренный зуд в области высыпаний. При обследовании в клиническом и биохимическом анализах крови патологических отклонений не выявлено. Общий анализ крови: гемоглобин 138,3 г/л, эритроциты 4,365 • 1012/л, гематокрит 39,84%, цветовой показатель 0,94, тромбоциты 182 • 109/л, лейкоциты 7,88^ 109/л, нейтрофилы 50,37%, лимфоциты 39,56%, моноциты 6,58%, эозинофилы 3,18%, базофилы 0,31%; СОЭ 3 мм/ч. Биохимическое исследование крови: общий белок 68 г/л, глюкоза 5,4 ммоль/л, билирубин общий 6,2 мкмоль/л, АСТ 21 ЕД/л, АЛТ 22 ЕД/л. Для уточнения диагноза было проведено морфологическое и иммуногистохимическое исследование кожи из очага поражения. При морфологическом исследовании биоптата под неизмененным эпидермисом зона нормального коллагена, отек дермы, обильная лимфомакрофагальная инфильтрация, фолликулоподобные структуры. Иммуногистохимическое исследование показало преобладание CD20+ В-лимфоцитов, небольшое количество CD4+ и CD 8+ Т-лимфоцитов, присутствие экспрессии легких цепей к и X с нормальным соотношением 2:1. Заключение: морфология укладывается в В-клеточную доброкачественную пролиферацию, соответствующую доброкачественной лим- фоплазии кожи (рис. 2). При ультразвуковом сканировании кожи в области внутренней поверхности левого предплечья (над красным пигментом татуировки) был выявлен изоэхогенный очаг размером 2,2x0,3 см, в центре которого лоцируется гипоэхогенная зона с нечеткими контурами размером 1,7x0,18 см. Очаг расположен субэ- пидермально. Толщина эпидермиса в области очага 0,03 см. Очаг сдавливал расположенную под ним вену, инвазии вены нет. Заключение: эхографические признаки субэпидермального очага смешанной эхоструктуры в области внутренней поверхности левого предплечья, что не противоречит диагнозу псевдолимфомы кожи. Таким образом, учитывая клинико-анамнестические данные, а именно связь заболевания с введением в кожу красящих веществ (красный пигмент татуировки), результаты морфологического, иммуногистохимического и ультразвукового исследований был установлен диагноз доброкачественной лимфоплазии кожи. В клинике пациенту было проведено внутриочаговое введение суспензии бетаметазона (Sol. Diprospani 1,0 мл). На фоне начатого лечения системными глюкокортикостероидами отмечена положительная динамика в виде частичного уплощения бляшки и уменьшения шелушения на ее поверхности (рис. 1, б). Субъективные ощущения в виде зуда уменьшились. Побочные местные и общие явления не наблюдались. Учитывая положительный эффект со стороны кожного процесса после первого внутриоча- гового введения суспензии бетаметазона, лечение продолжили и провели еще две инъекции. В результате лечения после трех внутриочаговых введений по 1 мл суспензии бетаметазона удалось достигнуть стойкого положительного эффекта в виде полного регресса высыпаний и прекращения зуда (рис. 1, в), что было расценено как клиническое излечение. Наше наблюдение демонстрирует нередкое в современном мире развитие ДЛК, развившейся на месте татуировки с использованием красной краски, а также эффективный метод лечения этого заболевания путем внутриочагового введения суспензии бетаметазона.

About the authors

Olga Yu. Olisova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: olisovaolga@mail.ru
Moscow, Russia

N. P Teplyuk

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: Teplyukn@gmail.com
Moscow, Russia

Lusine G. Garanyan

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: lusine90@list.ru
MD, PhD, clinical intern Moscow, Russia

P. M Pyatilova

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University

Email: pypolina@mail.ru
Moscow, Russia

References

Supplementary files