Cases with late diagnosis of tertiary syphilis

Full Text

В последние годы постэпидемический подъем сифилитической инфекции, по данным официальной статистической отчетности, характеризуется значительным увеличением регистрации поздних форм заболевания, в том числе с поражением нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата [1]. Однако третичный сифилис в настоящее время встречает- ся исключительно редко. Обычно он развивается через 3- 10 лет после заражения, но иногда может возникать и через много лет после бывшей первичной сифиломы. Многие исследователи считают, что после внедрения в практику дюрантных препаратов пенициллина возможен рост частоты развития поздних форм инфекции с клиническими проявлениями [1]. Возврат третичного сифилиса, спиной сухотки и прогрессивного паралича может быть обусловлен ассоциацией бледной трепонемы с возбудителями других инфекций, передаваемых половым путем, особенно с ВИЧ-инфекцией [2-5]. Клиническими проявлениями третичного сифилиса служат деструктивные поражения кожи и костей, суставов внутренних органов и нервной системы. Существенно меняется и психика человека. Пациенты становятся «странными», страдают психической неустойчивостью, у них может наблюдаться галлюцинаторный бред [6-8]. На коже и слизистых оболочках третичные сифилиды проявляются бугорками и гуммами. Поражения опорно-двигательного аппарата при третичном периоде сифилиса проявляются в виде остеопериостита или остеомиелита, протекают тяжело и сопровождаются деструктивными изменениями. Наиболее часто поражаются длинные трубчатые кости (голени, предплечья), а также кости черепа, грудины, ключицы и другие. Верификация диагноза в третичном периоде сифилиса представляет определенные трудности, так как клинические проявления разнообразны, а серологические реакции (нетрепонемные) информативны лишь у 65-70% больных. Нередко это приводит к диагностическим ошибкам, несоответствующему лечению, в том числе и хирургическому [2, 6]. Описан клинический случай поздней диагностики третичного сифилиса опорно-двигательного аппарата у пациентки, которая длительное время наблюдалась участковым врачом с диагнозом тромбофлебита. Диагноз сифилиса был верифицирован только после самоампутации правой голени [9]. Сопоставление числа заболевших сифилисом во время эпидемии 1990-2000 гг. и числа зарегистрированных больных нейросифилисом указывает на неполноту диагностики данного заболевания. Люмбальная пункция ушла из практики врача дерматовенеролога. Не распознается не только асимптомный менингит, но и манифестный нейросифилис. Пациентов с клиническими проявлениями нейросифилиса (парезы, параличи, психические нарушения и т.д.) госпитализируют в неврологические и психиатрические стационары, где скрининговое обследование дает положительные результаты серологических тестов. При этом ликворологические исследования либо не проводят вообще, либо осуществляют без серологических тестов в ликворе. У больных диагностируют «скрытый» сифилис и неврологическую патологию как два сосуществующих заболевания, вследствие чего назначают неадекватное лечение. Весьма затруднителен клинико-серологический контроль больных нейросифилисом [10]. Приводим два клинических наблюдения случаев поздних форм сифилиса с поражением нервной системы. Наблюдение 1 Больная З., 31 год, впервые обратилась к дерматологу по месту жительства 21.10.11, где при обследовании были получены положительные результаты анализа крови на комплекс серологических реакций (КСР: с трепонемным антигеном 4+; с кардиолипиновым антигеном 4+; микрореакция 4+), в связи с чем больную направили в Астраханской областной кожновенерологический диспансер (ГБУЗ АО ОКВД), где проведен КСР от 11.10.11 (3+4+4+), титр 1:128. Был установлен диагноз: сифилис скрытый неведомый, с подозрением на нейросифилис. От дальнейшего обследования и лечения больная отказалась. На прием к дерматовенерологу не явилась, неоднократно ее вызывали на прием врача эпидемиологической службой ГБУЗ АО ОКВД, но по адресу, указанному в амбулаторной карте, она не проживала. Пациентку госпитализировали 22.02.12 в стационар ГБУЗ АО Областной психиатрической больницы (ГБУЗ АО ОПБ) как неизвестную, без документов. 24.02.12 осмотрена дерматологом стационара по поводу отморожения кистей, ссадин голеней и локтей. При взятии крови на КСР 25.02.12 получены положительные результаты серологических реакций. Иммунофермент- ный анализ (ИФА) с суммарными антителами - 3,600 (оптическая критическая ОП 0,206); микрореакция 4+ (титр 1:128). При осмотре выявлены крупный язвенный дефект кожи в области межягодичной складки и язва округлой формы диаметром 2 х 4 см с плотными валикообразными инфильтрированными краями, ровным подрытым дном, покрытым грануляциями, без признаков воспалительной реакции вокруг язвы (см. рисунок, а). На основании клинической картины и положительных серологических реакций дерматологом выставлен диагноз сифилиса третичного гуммозного, назначено лечение цефтриаксоном по Больная З. Сифилис третичный. а - до лечения; б - после лечения. 1 г внутримышечно (в/м) 1 раз в сутки в течение 10 дней. После проведенного лечения клинические проявления отморожения купировались, однако в области крестца сохранялась некротическая кровянисто-грязного цвета корка. Продолжено лечение цефтриаксоном по 1 г в/м 2 раза в сутки до 14 дней. Один курс лечения завершила. После лечения по результатам ИФА суммарные антитела составили 3,324 (о.п. критич. 0,210), титр 1:160, микрореакция 4+ (титр 1:64). Реакция иммунофлюоресценции 4+. 29.03.12 проведено хирургическое лечение (некроэктомия корки и стержня), проведен второй курс лечения цефтриаксоном в дозе 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 10 дней. После проведенного лечения язвенный дефект очистился и заполнился грануляциями, стал образовываться типичный втянутый в центре и гиперпигментированный «звездчатый» рубец (см. рисунок, б). Наблюдение 2 Больная Н., 42 года, находилась на стационарном лечении в неврологическом отделении ГБУЗ Городская клиническая больница №3 (ГКБ №3) с 15 марта по 12 апреля 2012 г. При исследовании люмбальной пунционной жидкости получены положительные серологические результаты КСР (с трепонемальным антигеном 3+; с кардиолипиновым антигеном 4+; микрореакция 4+), выставлен диагноз: сифилис поздний с поражением нервной системы, прогрессирующий паралич дементная форма. Было проведено лечение цефтриаксоном в дозе 1 г в/м 1 раз в сутки в течение 20 дней, затем больную направили на стационарное лечение в ГБУЗ ОПБ. Клинико-серологического наблюдения за больными после лечения не проводилось, вследствие их социальной неадаптиро- ванности. Таким образом, у больных с поздними формами сифилиса имелось поражение нервной системы с психическими расстройствами, однако из-за социальной неадап- тированности пациенток в первом случае специфическое лечение стало возможным только лишь после поступления в психиатрическую больницу, во втором случае у больной развилось позднее поражение нервной системы с трансформацией в прогрессирующий паралич. Имеющиеся подобные сведения позволяют думать о начале формирования постэпидемического роста заболеваемости поздними формами сифилиса с поражением нервной системы после эпидемии в 1990-х и начале 2000-х годов. В силу социальных проблем населения в настоящее время этот вопрос требует дальнейшего изучения и бдительности в плане правильной диагностики, особенно у лиц неврологических стационаров.

About the authors

O. V Degtyarev

Astrakhan State Medical Academy

Astrakhan, Russia

V. M Molchanov

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Astrakhan, Russia

A. Yu Nersesyan

Astrakhan State Medical Academy

Astrakhan, Russia

S. P Goryunova

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Astrakhan, Russia

L. M Voronina

Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Astrakhan, Russia

Lidiya N. Vetoshkina

Astrakhan State Medical Academy; Astrakhan Regional Center of Skin and Sexually-Transmitted Diseases

Email: lidaveto@mail.ru
MD, PhD Astrakhan, Russia

References

Supplementary files