TRUE ACANTHOLYTIC PEMPHIGUS FROM THE STANDPOINT OF PSYCHOSOMATIC MEDICINE: A REVIEW OF THE LITERATURE

Full Text

Распространенность психических расстройств среди амбулаторных дерматологических пациентов составляет от 21 до 34% [1], среди стационарных больных - от 31 до 60% [2]. В отличие от других областей психосоматики, психическая патология в дерматологической практике представлена в рамках завершенного (включающего все классификационные составляющие) психосоматического континуума: от психотических и соматоформных, не имеющих дерматологического обоснования, до неглубоких расстройств адаптации при хронических дерматозах [3, 4]. Манифестация и экзацербация кожного заболевания более чем у 50% пациентов связаны с психогенным воздействием, причем 25% пациентов отмечали обострение в течение 2-14 дней, а 75% больных - в период, не превышающий 3 нед [5]. К психическим расстройствам, провоцированным дерматологической патологией, относятся нозогенные реакции и нарушения развития личности при хронических дерматозах («вторичные психические расстройства»), «психические расстройства, возникающие вследствие обезображивающих или угрожающих жизни дерматозов» [6]. К основным нозогенным факторам относят длительное рецидивирующее течение, клиническую тяжесть кожного заболевания, а также косметический дефект, социальную стигматизацию, ограничения в бытовой и профессиональной деятельности [7, 8]. Истинная акантолитическая пузырчатка Пузырчатка (син.: пузырчатка истинная акантолитическая; pemphigus) - одно из самых тяжелых, потенциально смертельных, аутоиммунных заболеваний кожи и слизистых оболочек, основной признак которого - акантолиз, приводящий к образованию внутриэпидермальных пузырей [9]. ИАП заболевают в основном в возрасте 50-60 лет. Женщины болеют чаще мужчин (1,6 : 1), средний возраст составляет 51,1 ± 13,7 года [10]. В некоторых странах отмечаются высокие показатели заболеваемости ИАП: в Израиле - 1,62 случая на 100 тыс. населения, в Финляндии - 0,08, во Франции - 0,17, в Болгарии - 0,47, в Греции - 0,93 случаев на 100 тыс. населения [11-13]. Этот факт связан с тем, что ИАП чаще болеют евреи-ашкенази и жители средиземноморских стран. Генетическая предрасположенность к ИАП не подвергается сомнению [14]. При ИАП установлена связь с определенными антигенами гистосовместимости (HLA-B38, SC21, DRB1*0402, DQB1*0302; HLA-B35, B44, CW4, DQ4, и DQ8; HLA-B22 (w54, w55, или w56) и др.), что свидетельствует о генетической предрасположенности к развитию заболевания [15-20]. Наследование обнаруженных аутоантител связано в основном с комплексом гистосовместимости (Human Leucocyte Antigens - HLA), чаще всего с DR4- или DR6-гаплотипами пациентов [14]. Из чего можно сделать вывод, что наличие антител у людей группы риска в сочетании с внешним триггерным фактором приводит к выработке высокого уровня аутоантител, вызывающих образование пузырей. Доказано существование иммунологического барьера, мешающего циркулирующим антителам IgG взаимодействовать с антигенами кожи. Такой барьер может быть разрушен в результате триггерных факторов (стрессов, полученных травм, применения лекарственных препаратов, воздействия ультрафиолетового излучения - УФ, гормональных нарушений, онкологических заболеваний, вирусных инфекций) [14, 21]. Некоторые люди не страдают ИАП, если подключаются механизмы периферической толерантности (центральная толерантность устанавливается в тимусе) [14]. Таким образом, пузырчатка возникает не только в результате иммунологических нарушений, но и влияния эндогенных и экзогенных факторов у генетически предрасположенных к заболеванию людей [22]. Выделяют различные клинические формы ИАП: вульгарная, вегетирующая, листовидная, эритематозная (себорейная), бразильская [23, 24]. Лекарственную пузырчатку по механизму действия ряд исследователей разделяет на две группы (индуцированная и триггерная) [14, 25]. При индуцированной пузырчатке происходит регресс заболевания после отмены вызывающего его лекарственного средства. Триггерная пузырчатка сохраняется и после отмены провоцирующего фактора [25]. Известны и новые клинические варианты течения ИАП: паранеопластическая пузырчатка (ПНП), ассоциированная с онкологическими заболеваниями, в особенности с лимфопролиферативными, такими как лимфома Ходжкина, хроническая лимфоцитарная лейкемия и другие [21]. Выделены также такие формы ИАП, как IgA пемфигус, герпетиформный пемфигус [23, 26]. Триггерные факторы развития истинной акантолитической пузырчатки Для развития аутоиммунного заболевания при генетической предрасположенности необходимо воздействие одного или нескольких триггерных факторов, которые запускают каскад реакций, приводящих к возникновению и взаимодействию аутоантител с неизмененными аутоантигенами кожи и, как следствие этого сложного процесса, к клиническим проявлениям аутоиммунного заболевания [27]. Еще с конца 1960-х годов стала известна роль лекарственных препаратов как дополнительных триггерных механизмов в патогенезе пузырчатки [25, 28, 29]. К таким препаратам относят группу тиоловых лекарственных веществ: пенициллин, некоторые ингибиторы ангиотензиновых рецепторов - каптоприл, пиритинол, тиопронин), к тиоловым ингибиторам относятся такие препараты, как карбимазол, пенициллин, пироксикам [30]. Тиоловые вещества содержатся не только в лекарственных препаратах, но и состоят в молекулярной структуре веществ, содержащихся в продуктах питания: чеснока, лука-шалота и лука-порея, в семействе горчицы Cruciferae [29]. Известны случаи пузырчатки после контакта с фенолами и танинами [28], пестицидами [30]. Y. Wohl и S. Brenner [21] доказали влияние УФ-излучения на возникновение пузырчатки. Однако, является ли развитие ИАП при длительной инсоляции результатом фототоксического эффекта или активацией иммунной системы, остается не ясным. Опубликовано много сообщений о возникновении или обострении пузырчатки после перенесенных вирусных инфекций [14, 29, 31], в частности вирусов семейства Herpesviridae (герпес Зостер, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус) [28] или ретровирусов при наличии генетической предрасположенности [28, 30]. Таким образом, ИАП - аутоиммунное мультифакторное заболевание, при этом отмечена ведущая роль аутоиммунной генетической предрасположенности. Осложнения при лечении истинной акантолитической пузырчатки системными глюкокортикоидами Препараты выбора при лечении ИАП - системные глюкокортикостероиды (преднизолон, метипред). Средство первого выбора - метипред, синтетический глюкокортикостероид (СГК), структурно отличается от кортизола, обладает лучшим глюкокортикоидным и меньшим минералокортикоидным эффектом, а также большей продолжительностью действия по сравнению с природным кортизолом [32]. Также применяется преднизолон, однако по сравнению с метипредом на фоне его длительного приема значительно чаще возникают нежелательные побочные явления. При лечении истинной акантолитической пузырчатки длительным курсом глюкокортикостероидных препаратов развиваются такие осложнения, как синдром Иценко- Кушинга, стероидный диабет, повышение массы тела и ожирение, нарушения сна, депрессия, острый психоз, эйфория, инфаркт миокарда, инсульт головного мозга, эрозивно-язвенная болезнь пищеварительного тракта, повышение артериального давления, тромбоз и тромбоэмболия, присоединение вторичных инфекций [33]. Кожа при длительном приеме СГК становится субатрофичной, сухой, с быстрым возникновением геморрагических пятен в ответ на механическое воздействие (трение, давление, небольшая травматизация). Однако появление осложнений - не причина прерывания лечения. Необходима грамотная коррекция появившихся симптомов. Для профилактики осложнений также рекомендуется диета с большим количеством белка и витаминов, прием хлорида калия до 3 г в день, протекторов слизистой оболочки желудка и иногда анаболических гормонов. Психосоматические аспекты истинной акантолитической пузырчатки Исследования качества жизни у больных пузырчаткой Традиционно считается, что у больных ИАП (как наиболее тяжелого и смертельно опасного дерматоза) суммарный балл дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) должен быть максимально высоким [34-36]. По данным исследования M. Silvares и соавт. [34], ДИКЖ составил 16 баллов, т.е. выше, чем при других хронических заболеваниях, сопряженных с поражением кожных покровов: крапивница (14), проказа (11), псориаз, (10), базально-клеточный рак (9), атопический дерматит (8). По другим данным, у больных вульгарной пузырчаткой показатель ДИКЖ парадоксальным образом находится на средних позициях. Так, в работе С.И. Бобко и соавт. [37], у 22 больных буллезными дерматозами ДИКЖ составил 6,36 ± 6,98, соответствуя лишь средней степени тяжести, что трактуется автором как следствие успешного лечения и наличия у части больных длительной ремиссии. Немецкие авторы предложили ДИКЖ как полезный дополнительный критерий для оценки эффективности терапии и качества жизни больных вульгарной пузырчаткой. При обследовании 30 больных вульгарной пузырчаткой ДИКЖ составил 10 ± 6,7 [38]. На показатель ДИКЖ существенно не влияло ни течение самого заболевания, ни локализация высыпаний [39-41]. При наличии положительного симптома Никольского и локализации высыпаний на глотке или слизистой оболочке носа отмечалось более выраженное повышение ДИКЖ. Также была отмечена отрицательная корреляция между показателем ДИКЖ и длительностью течения заболевания, что приводило к ухудшению качества жизни в начальной стадии заболевания. Сопутствующий зуд был ассоциирован со значительным увеличением баллов ДИКЖ и соответственно с более значительным снижением качества жизни. Широко используемый в зарубежных исследованиях «Общий опросник здоровья» (General Health Questionnaire - GHQ) выявляет психический дистресс и непсихотические психические расстройства, такие как депрессия и тревога. M. Arbabi и соавт. [42] опубликовали исследование, проводимое в течение 2 лет, в котором оценивали влияние впервые установленного диагноза «пузырчатка» на индекс качества жизни пациентов с помощью опросников GHQ и ДИКЖ (n = 283, возраст от 15 до 87 лет). Большая часть больных имела «вульгарную пузырчатку» (97,2%) с поражением слизистых (54%), кожно-слизистый синдром наблюдался у 23%, только кожные высыпания наблюдались у 22% больных. Бимодальная оценка опросника GHQ от 0 до 26 в среднем составила 9,4; ДИКЖ - 13,8. У 212 больных (74%) была выявлена психиатрическая коморбидность. J. Sung и соавт. [43] изучали GHQ и ДИКЖ у 66 больных пузырчаткой из Кореи, из них 40 больных находились в стадии обострения, 26 - в ремиссии. Средний балл ДИКЖ для всех больных составил 10,2 ± 8,8. Никаких существенных различий в количестве баллов ДИКЖ не наблюдалось между вульгарной (9,93 балла) и листовидной пузырчаткой (10,58 балла), а также длительностью заболевания. Баллы ДИКЖ у больных вульгарной и листовидной пузырчаткой в стадии обострения составили 12,96 и 14,27 соответственно, а в стадии ремиссии - 4,87 и 5,55. Больные, получавшие высокие дозы кортикостероидов (10 мг метилпреднизолона) показали статистически значимое увеличение баллов ДИКЖ по сравнению с получающими меньшую дозу. Использование адъювантных иммуносупрессивных препаратов не оказало существенного влияния на значения качества жизни больных. Также влияла на значения ДИКЖ клиническая активность пузырчатки. Среднее значение ДИКЖ у пациентов в стадии обострения составило 13,45 ± 9,3, а у пациентов с полной и частичной ремиссией - 5,15 ± 4,8. Положительный GHQ отражал наличие психических расстройств, таких как депрессия и тревога, у 47% больных. Положительный GHQ был ассоциирован с высокими баллами ДИКЖ (р < 0,0001). Значительное различие было обнаружено между положительным GHQ у пациентов в стадии обострения и ремиссии (р = 0,0085). F. Mayrshofer и соавт. [38] также выявлены корреляции между показателями ДИКЖ и GHQ, что отражает влияние на качество жизни пациентов коморбидных психосоматических расстройств. GHQ положительный отмечался у 77,5% больных, что свидетельствовало о наличии тревоги и депрессии, в то время как в исследовании A. Paradisi и соавт. [40] положительный GHQ был только у 39,7% больных, из которых тревога и депрессия наблюдались у 50%. А. Noorbala и соавт. [44] при обследовании психического состояния пациентов из Ирана обнаружили положительный GHQ в 21% из 12 450 человек. В указанных исследованиях авторы не приводят психопатологического анализа коморбидной психической патологии у больных пузырчаткой, в связи с чем остается неясным, связан ли столь большой процент психических расстройств с нозогенным влиянием ИАП либо здесь фигурируют и психические нарушения иного генеза. Проводили исследования по оценке влияния пузырчатки и на общее качество жизни (Quality of Life Index - QOL). Некоторые авторы отметили более высокие значения QOL у женщин, чем у мужчин [40]. Другие считают, что у больных ИАП показатель QOL не зависит от возраста, пола, образования и семейного положения. Авторы подчеркивают, что на значения QOL влияет длительность терапии пузырчатки и наличие побочных эффектов от лечения СГК. В данном аспекте вызывают интерес исследования, где изучали показатель QOL у пациентов, получающих СГК терапию по поводу пузырчатки [38-42]. Длительный прием СГК в процессе терапии ИАП приводит к значительному снижению качества жизни [41], в то же время индекс QOL в значительной степени повышен у больных ИАП в начале заболевания [42]. Также проводили исследования с использованием краткой формы неспецифического опросника качества жизни (The Short Form-36 - SF-36) [41]. S. Tabolli и соавт. [39] в перекрестном исследовании оценивали влияние заболевания на показатели опросника SF-36 у 58 больных пузырчаткой до лечения и в процессе стероидной терапии. Авторы пришли к выводу, что снижение качества жизни у больных ИАП сопоставимо с показателями при псориазе; значительное снижение качества жизни наблюдалось у пациентов с кожно-слизистыми поражениями. A. Paradisi и соавт. [40] использовали опросники SF-36, GHQ и Skindex-29 (опросник качества жизни пациентов с заболеваниями кожи) для оценки качества жизни и общего здоровья у 126 больных пузырчаткой. Было выявлено значительное снижение качества жизни, преимущественно у пациентов с недавней манифестацией заболевания. В исследовании принимали участие только больные до начала кортикостероидной терапии, т.е. на показатели качества жизни не оказывала влияния терапия. В исследовании С.И. Бобко и соавт. [37] у 13 пациентов с подтвержденным диагнозом буллезного дерматоза психодерматологическое тестирование включало госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), ДИКЖ, индекс для оценки степени тяжести поражения при буллезных дерматозах ABSIS. У пациентов выявлены: психологическое потрясение от диагноза; отрицание или подавление как защитный механизм; нарушения пищевого поведения; психосоматические реакции; фрустрация, злость, страх, беспомощность; сомнения относительно будущего. Таким образом, ИАП значительно снижает качество жизни пациента, на которое влияют различные клинические, социальные и психологические факторы; их необходимо учитывать для грамотного построения терапевтической тактики, включающей психореабилитационные программы. Стрессогенные факторы манифестации/экзацербации истинной акантолитической пузырчатки Одним из триггерных факторов, способствующих развитию ИАП, является психогенный стресс. Предполагается, что выброс гормонов и нейромедиаторов, вырабатываемых в результате стресса, приводит к нарушению в системе клеточного иммунитета, способствуя развитию аутоиммунного воспаления [45]. К началу XXI века многие исследователи отметили связь манифестации ИАП со стрессогенными факторами [46-50]. H. Perry и L. Brunsting [47] в 1965 г. опубликовали случай наблюдения обострения листовидной пузырчатки, спровоцированный психогенным стрессом. S. Brenner, E. Bar-Nathan [48] также представили описание наблюдения 2 пациентов, у которых вульгарная пузырчатка манифестировала после сильного психогенного стресса. D. Cremniter и соавт. [46] наблюдали 13 больных ИАП, из них у 2 эксфолиативная (листовидная), у 11 - вульгарная пузырчатка. Психогенный стресс выявлен у 12 пациентов, расстройства личности - у 11. Стрессовые ситуации возникли более чем за год до появления первых высыпаний ИАП и сохраняли свою актуальность либо повторялись, свидетельствуя в пользу теории, предполагающей, что повторяющиеся стрессы вызывают длительное нарушение в системе клеточного иммунитета в организме человека, способствуя таким образом развитию аутоиммунной патологии [47, 48]. Для анализа эпидемиологических данных и оценки стрессогенного влияния войны в Хорватии на возникновение и обострение пузырных дерматозов, преимущественно вульгарной пузырчатки, N. Sustic и соавт. [50] провели анализ историй болезней пациентов, получавших лечение в госпитале Восточной Хорватии с 1986 по 1990 и с 1990 по 1996 гг. Результаты анализа демонстрируют, что как острое, так и длительное воздействие психогенного стресса может послужить триггером развития ИАП. S. Morell-Dubois и соавт. [51] при обследовании 10 больных ИАП у всех выявили очевидное влияние психогенного стресса (даже при отсутствии выраженных расстройств личности) как на возникновение заболевания, так и на его обострение. При ретроспективном анализе 100 историй болезни С.В. Ткаченко и соавт. [52] отмечено, что психогенный стресс как триггерный фактор наблюдается у 18% больных ИАП. При анализе факторов, провоцирующих развитие поздних обострений, фигурируют быстрое снижение СГК (20% больных), психогенный стресс (9%); инсоляция (6%); у 7% пациентов причина поздних обострений не была выяснена. В некоторых работах использовали лабораторные показатели для верификации стрессогенной манифестации ИАП. N. Ragab и соавт. [53] исследовали фактор некроза опухоли (ФНОα) в сыворотке крови у 10 больных вульгарной пузырчаткой, у 4 больных листовидной пузырчаткой, группу контроля составляли 7 здоровые людей. У всех исследуемых в анамнезе отмечался психогенный стресс. Пациенты находились на лечении и наблюдались в течение 2 мес. Авторы отметили повышенное содержание уровень ФНОα в сыворотке крови больных вульгарной пузырчаткой по сравнению с группой больных листовидной пузырчаткой и контрольной группой. На основании полученных данных был сделан вывод, что психогенный стресс служит одним из факторов, влияющих на возникновение и течение пузырчатки, а оценка показателей ФНОα в сыворотке крови может считаться основой для прогноза течения ИАП. Таким образом, несмотря на многочисленные упоминания в литературе о возможности психогенной манифестации и экзацербации пузырчатки, включая ИАП, систематизированных данных о влиянии психогенного стресса на пузырчатку не приводится. Авторы зачастую не указывают клинические характеристики стрессогенных факторов. Для дальнейшего изучения этого вопроса требуется четкая верификация психогенных факторов, с учетом преморбидного личностного склада пациентов (включая соматоперцептивные акцентуации). Истинная акантолитическая пузырчатка и коморбидные психические расстройства У больных ИАП выявляется целый ряд коморбидных психосоматических расстройств, включая провоцированные ИАП нозогении (вторичные психические расстройства) [54-56]. В частности, Y. Wohl и соавт. [54] указывают на связь ИАП с депрессивными состояниями. С.И. Бобко и соавт. [37] исследовали 13 больных буллезными дерматозами, прошедших психодерматологическое исследование (консультация и динамическое наблюдение психиатра, дерматолога, психодерматологическое тестирование). Больные получали длительную глюкокортикостероидную терапию в различные фазы заболевания и лечения (рецидив, ремиссия, на фоне приема максимальных и поддерживающих доз препаратов). Нозогенные реакции наблюдались независимо от дозы СГК-терапии: депрессивные - у 3 больных, тревожно-диссоциативные - у 3, тревожно-фобические - у 3, маскированная ипохондрия - у 2, сверхценная ипохондрия - у 1 больного. При анализе литературы отмечены коморбидные ИАП аффективные расстройства: депрессии и психоз [54, 55, 57]. Y. Wohl и соавт. [54] исследовали коморбидные психические расстройства (невроз, психоз и депрессия) у 255 больных пузырчаткой (157 женщин и 98 мужчин) и в группе контроля (n = 509) у 313 женщин и 196 мужчин в возрасте от 20 лет и старше. Было выявлено, что депрессия является единственным психическим расстройством, значимо преобладающим среди больных пузырчаткой по сравнению с группой контроля. Такие нарушения, как злоупотребление алкоголем и курение, не отличались между группами. Авторы приходят к выводу, что при выявлении симптомов депрессии, помимо дерматотропной терапии кортикостероидами, необходима консультация психиатра с назначением курса психотропной терапии. P. Layegh и соавт. [57] считают, что больные пузырчаткой находятся в зоне риска возникновения депрессии. Были обследованы 55 больных пузырчаткой (26 женщин и 29 мужчин) средний возраст 42,34 ± 18,98 года. Депрессия была выявлена у 28% больных вульгарной пузырчаткой и у 20% больных листовидной пузырчаткой. Статистически значимых различий между двумя группами не обнаружено (p = 0,873). V. Kumar и соавт. [55] изучали распространенность психических расстройств при пузырчатке и псориазе и их психосоматические корреляции. В исследование были включены 50 больных пузырчаткой, 30 - псориазом и 30 здоровых людей. Установлена психиатрическая коморбидность пузырчатки у 40% больных с помощью опросников и у 26% больных при обследовании психиатра. Выявлены расстройства адаптации у 16%, депрессивный эпизод у 8%, а также острый и транзиторный психоз у 2% больных. Распространенность коморбидных психических расстройств существенно не различалась от групп больных псориазом (46,7% с помощью опросников и 36,7% при обследовании психиатром). При псориазе психиатр выявил расстройства адаптации у 13,3%, эпизод депрессии у 10%, алкогольную зависимость у 6,6%, параноидную шизофрению у 3,3%, бредовые расстройства в сочетании с тяжелым эпизодом депрессии с психотическими симптомами у 3,3% больных. Итак, анализ коморбидных пузырчатке психических расстройств требует прежде всего их психопатологической дифференциации с выделением провоцированных ИАП нозогений и других психических заболеваний, совпадающих во времени с течением пузырчатки. Ятрогенные психические расстройства при лечении истинной акантолитической пузырчатки системными глюкокортикоидами В отдельную группу нежелательных явлений у больных пузырчаткой на терапии СГК можно выделить нарушения со стороны психической сферы [32, 33, 58]. Последние подразделяются на нарушения сна, аффективные расстройства, психотические состояния, острые когнитивные нарушения. Инсомния часто фигурирует в жалобах больных, находящихся на терапии СГК. Больные отмечают трудности с засыпанием, поверхностный сон, ранние пробуждения, реже - дневную сонливость. При возникновении данных побочных явлений гормональную терапию не прекращают, симптоматически назначают гипнотики. Аффективные расстройства проявляются как снижением, так и подъемом настроения. Депрессия - самое частое проявление аффективных нарушений. Диапазон гипотимических расстройств широк - от легкой подавленности и грусти до глубокой тоски. Довольно часто снижение фона настроения сопровождается чувством тревоги, ожиданием неприятных событий. Как правило, с такими нарушениями помогает справиться назначение антидепрессантов. Терапию метипредом при этом не прекращают, за исключением редких случаев глубокой депрессии, сопровождающейся суицидальными мыслями. M. Barrimi и соавт. [59] исследовали распространенность тревожных и депрессивных расстройств, индуцированных СГК, у пациентов с хроническими заболеваниями кожи (пузырчатка, красная волчанка, буллезный пемфигоид, дерматомиозит), получавших длительную кортикостероидную терапию. Пациенты были обследованы при помощи опросника Mini International Neuropsychiatric Interview (MINI), разработанного для проведения психофармакологических и эпидемиологических исследований в психиатрии, шкалы тревоги Гамильтона (Hamilton Anxiety Scale - HAS) и шкалы депрессии Бека (Beck Depression Inventory - BDI). У 27% из 54 больных, включенных в исследование, отмечались тревожные состояния у 11%, депрессивные расстройства у 16% больных, которые появлялись в течение первых недель лечения. Умеренная депрессия отмечалась у 67% больных; тяжелая с попытками самоубийства - у 22%, легкая - у 11% больных. По данным шкалы тревоги Гамильтона (HAS), тревога была легкой у 33%, умеренной у 67% больных. Депрессивные и тревожные расстройства были отмечены у 33% больных пузырчаткой, у 27% - красной волчанкой, у 13% - буллезным пемфигоидом, у 13% больных дерматомиозитом. Статистически значимым фактором риска развития тревожных и депрессивных расстройств послужили высокие дозы кортикостероидов у больных пузырчаткой женщин старше 40 лет. У большинства больных после курса психофармакотерапии и поддерживающей психотерапии наблюдался полный регресс психических расстройств. На фоне терапии СГК встречается также и эйфория (гипомания) - благодушное, беспечное, беззаботное настроение с переживанием полного удовлетворения своим состоянием и неадекватной оценкой происходящих событий [60]. Приводятся данные о развитии гипоманиакальных и маниакальных состояний на фоне приема преднизолона у больных, имеющих в анамнезе семейные случаи депрессии и алкоголизма [61]. Сравнительно редко на фоне терапии пузырчатки СГК развивается острый психоз. K. Beqqal и соавт. [58] описали случай острого стероидного психоза у больного пузырчаткой при приеме высоких доз СГК с агрессией, расторможенностью, вербальным и зрительным галлюцинозом, ипохондрическим бредом. У некоторых пациентов отмечались когнитивные нарушения: нарушения памяти, проявляющиеся транзиторной глобальной амнезией. У 1 больного амнезия охватывала различные отрезки времени. Такое осложнение терапии СГК крайне редко [61]. Таким образом, обязательный прием СГК может приводить не только к общим осложнениям (истончение волос, ожирение, остеопороз и др.), но и к ятрогенным психическим расстройствам, требующим активного включения в процесс терапии больных ИАП психиатра и назначения психофармакотерапии. Таким образом, анализ литературы с позиций современной психосоматической медицины выявил возможность манифестации ИАП под влиянием психогенного стресса, развития нозогенных психических расстройств в ответ на тяжелые соматогенные и психотравмирующие проявления пузырчатки, а также ятрогенных психических расстройств при лечении ИАП системными глюкокортикостероидами. Однако проблема структурной систематизации коморбидных связей между психической патологией и ИАП далека от окончательного разрешения. Представляется актуальным выявление и клиническая верификация стрессогенных факторов, предрасполагающих к манифестации ИАП и/или развитию обострений, исследование психологического профиля и защитных механизмов у пациентов, изучение соотношения клинических проявлений ИАП и коморбидных психосоматических расстройств с их типологической дифференциацией, а также разработка схем дифференцированной дермато- и психотропной терапии.

About the authors

I. Yu Dorozhenok

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University; Mental Health Research Centre

Moscow, 119991, Russian Federation; Moscow, 115522, Russian Federation

N. P Teplyuk

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Moscow, 119991, Russian Federation

Daria G. Katranova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University

Email: dkobra@yandex.ru
dermatologist, trichologist, postgraduate student of the department of skin and venereal diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files