MODERN VIEW OF THE ETIOPATHOGENESIS AND CLASSIFICATION OF ACNE SCARRING

Full Text

Понятие «симптомокомплекс постакне» широко используется в дерматологии и косметологии для обозначения целого ряда изменений кожи, формирующихся в процессе развития вульгарных угрей и различных методов их лечения (дермабразия, пилинги, лазеро- и электорокоагуляция и др.) [1, 2]. Вульгарные угри (acne vulgaris) - распространенное хроническое заболевание сально-волосяных фолликулов с генетической предрасположенностью, чаще встречающееся в пубертатном периоде и резко снижающее качество жизни больных за счет формирования выраженных косметических дефектов на коже [3-5]. По данным литературы [6, 7], вульгарные угри входят в тройку заболеваний кожи, наиболее часто встречающихся в общей мировой популяции, почти 85% подростков и 45% людей в возрасте до 25 лет страдают акне различной степени выраженности. Эти пациенты составляют 12% амбулаторного приема дерматолога [7-9]. В Российской Федерации заболеваемость в данной возрастной медиане составляет 65-93,3% [1, 10, 11]. В последние годы наблюдается устойчивая тенденция к манифестации и персистенции вульгарных угрей в более зрелом возрасте (acne tarda) - от 25 до 34 лет, заболеваемость в этот возрастной период составляет 8%, в возрасте от 35 до 44 лет - 3% [12-14]. Проблема эффективного лечения вульгарных угрей и профилактики их последствий, проявляющихся как симптомокомплекс постакне, остается одной из самых актуальных в дерматологии. К наиболее тяжелым последствиям относится процесс формирования патологического рубца, который может завершаться образованием атрофических, гипертрофических или келоидных рубцов [1, 15]. Рубцовые изменения наблюдаются у 95% больных вульгарными угрями, наиболее активная обращаемость пациентов по этому поводу отмечается через 1 год и позже, уже после формирования рубцов [16, 17]. Кроме того, в понятие «симптомокомплекс постакне» входит гиперпигментация, атеромы и милиумы. Несмотря на то, что заболевание не является жизне-угрожающим, у 10-40% пациентов оно может существенно влиять на социальную и психологическую функции, способствовать снижению их самооценки, развитию психопатологических и тревожно-депрессивных расстройств, тенденции к суициду, прежде всего из-за формирования устойчивых косметических дефектов на лице и открытых участках кожного покрова [18-24]. По данным Е.Е. Жильцовой и соавт. [25], у пациентов с вульгарными угрями среди изменений психической сферы, приводящих к нарушению качества жизни, встречаются чувство беспокойства, тревожности (85,2%), неуверенность в себе (77,8%), повышенная раздражительность (33,3%), замкнутость 42,6%, признаки состояния депрессии, нарушения сна (5,6%). Чем тяжелее течение акне, тем сильнее проявления депрессии и ниже уровень качества жизни [23]. А.П. Музыченко и соавт. [26] в исследовании с участием 101 пациента с акне и постакне показали, что у 66,2% больных предшествующие психотравмирующие ситуации (внутрисемейные и межличностные конфликты, смерть или длительная хроническая болезнь родственников, неудачи в профессиональной сфере) выступали провоцирующим манифестацию или обострение заболевания фактором. В этом же исследовании большинство пациентов указывали на чувство неуверенности в себе, снижение настроения, эмоциональную лабильность, подавленность, плаксивость, раздражительность, «избегающее» поведение, сложности в межличностном общении. Кроме того, 10,7% пациентов предъявляли жалобы, носившие преувеличенный характер и не соответствующие реальной клинической картине существующего дерматологического процесса [26, 27]. Достаточно часто у таких пациентов могут фиксироваться признаки самоповреждения, проявляющиеся как экскориированные акне, что в свою очередь может увеличивать риск формирования симптомокомплекса постакне. Продолжительность персистенции воспаления явно коррелирует с риском развития рубцов [23, 28-30]. Степень выраженности и вариант течения как вульгарных угрей, так и симптомокомплекса постакне имеет генетический характер и во многом зависит от морфофизиологических особенностей кожи, фототипа и национальной принадлежности пациента. Наиболее тяжелые формы заболевания отмечаются в случае, если оба родителя страдали акне [31]. В одном из исследований выявлено, что акне встречалось в 2 раза чаще в случае семейного анамнеза заболевания [32]. По данным Е. Davis и соавт. [33], у пациентов с IV-VI фототипом по классификации Fitzpatrick воспалительные явления выражены уже при комедональной форме вульгарных акне, поствоспалительная гиперпигментация, келоидные и гипертрофические рубцы как исход заболевания также выражены ярче, чем у людей с I-III фототипом. Патогенез вульгарных акне сложен. В основе развития вульгарных угрей лежат наследственные и гормональные факторы, в частности наследование повышенного синтеза андрогенов, обеспечивающих избыточную продукцию себума сальными железами [34]. Однако генетическая предрасположенность к развитию дерматоза может быть реализована в случае целого ряда процессов, в частности изменений количественного и качественного состава себума, гормонального статуса, гиперкератинизации канала сально-волосяного фолликула, чрезмерной колонизации Propionibacterium acnes протоков сальных желез на фоне воспалительных реакций в перифолликулярных зонах из-за дезадаптации некоторых звеньев врожденного и адаптивного иммунитета [35, 36]. Создается анаэробная среда, благоприятная для размножения факультативных анаэробов Propionibacterium acnes и Propionibacterium granulosum. Липазы, выделяемые P. acnes, способствуют накоплению сквалена, пероксида сквалена и свободных жирных кислот, повреждающих стенку сально-волосяного фолликула и инициирующих воспаление и дальнейшую пустулизацию [37, 38]. Помимо участия в образовании провоспалительных свободных жирных кислот, P. acnes провоцируют выделение некоторых вазоактивных аминов, также обладающих провоспалительным потенциалом. Накопление продуктов жизнедеятельности бактерий до токсического уровня ведет к повреждению стенки фолликула и инициирует воспалительный процесс, поскольку антигены микроорганизмов являются хемоаттрактантами для мононуклеарных фагоцитов, нейтрофилов, продуцирующих интерлейкин 1α (IL-1α), IL-1β, IL-8β, фактор некроза опухолей-α и др. Данные провоспалительные цитокины активируют фермент циклооксигеназу, в результате из арахидоновой кислоты образуется один из главных медиаторов воспаления - лейкотриен B4, активирующий выработку гидролаз и окиси азота из нейтрофилов, Т-лимфоцитов и эозинофилов. Таким образом, запускается воспалительная реакция, в конечном итоге проявляющаяся на коже как папулы, пустулы, узлы или кисты [37]. В последние годы особое место в патогенезе вульгарных акне отводится стимулирующим выработку цитокинов Toll-подобным рецепторам (Toll-like receptor - TLR), экспрессия которых активируется в присутствии P. acnes. Из 13 типов TLR, обнаруживаемых в коже человека, TLR2 и TLR4 особенно задействованы в развитии вульгарного акне, при их участии происходит распознавание гликопептидов (продуктов жизнедеятельности P. acnes) и запуск воспалительной реакции [39]. Благодаря современным инновационным молекулярно-биологическим исследованиям коренным образом изменились представления о патогенезе развития вульгарных угрей, получены убедительные данные наличия субклинического воспаления как основного звена патогенеза акне. По результатам этого исследования, в 28% случаях воспалительные элементы акне развивались de novo, минуя стадию комедонов [40]. L. Kircik [41] предложили новую концепцию патогенеза акне, согласно которой воспаление предшествует образованию комедонов и гиперкератинизации. Было установлено, что воспаление в сально-волосяном фолликуле возникает еще до формирования элементов сыпи и проявляется значительным повышением количества CD4+ T-лимфоцитов, макрофагов, экспрессии IL-1 и α-интегринов. Особого внимания заслуживает тот факт, что повышение маркеров воспаления происходит как в месте последующего формирования элементов акне, так и в нормальной коже. Эти находки позволили сделать предположение, что традиционно считавшиеся «невоспалительными» микрокомедоны, открытые и закрытые комедоны на самом деле являются воспалительными [41, 42]. В подтверждение данной концепции можно привести результаты, полученные в других исследованиях. По данным J. Leeming и соавт. [43], в норме лишь из 12% фолликулов выделяются P. аcnes, количество стафилококков в фолликулах, в основном S. epidermidis, составляет около 4%, а грибов Malassezia - 13%, а не менее трети фолликулов и 20-54% папулезных элементов акне стерильны. H. Anttila и соавт. [44, 45] и E. Ingham [39] подтвердили гипотезу, что повышенная концентрация IL-1 в сыворотке на самых начальных стадиях акне, когда на коже присутствуют только комедоны и нет никаких клинических проявлений воспаления. Кроме того, IL-1 вызывает усиление экспрессии молекулы межклеточной адгезии-1, которая участвует в лейкоцитарной миграции [39, 44, 45]. Таким образом, с позиций новой концепции субклинического воспаления становятся очевидными и новые перспективные подходы не только в лечении вульгарных угрей, но и профилактики «симтпомокомплекса постакне», ранее считавшегося стандартным исходом успешной терапии данного заболевания. Физиологическая эпителизация и восстановление барьерных функций кожи происходит в результате комплекса взаимодействий между гуморальными, тканевыми и клеточными факторами и имеет строгие временные параметры. В процессе нормального ранозаживления морфологически выделяют три стадии: стадию альтерации и воспаления, пролиферации грануляционной ткани и ремоделирования [46, 47]. Сразу после повреждения тканей инициируется агрегация тромбоцитов, процесс свертывания крови и формирование фибринового сгустка - начинается фаза активного воспаления. На первых этапах данной фазы фибробласты начинают активно синтезировать провоспалительные цитокины: трансформирующий фактор роста β (TGF-β), тромбоцитарный фактор роста, фактор роста фибробластов, эпидермальный фактор роста (EGF), IL-8 [48]. Незамедлительно в ответ на это к месту повреждения начинают мигрировать полиморфноядерные нейтрофилы, создающие дополнительную защиту раневого участка от микробной инвазии и мертвых тканей посредством фагоцитоза [48]. Количество нейтрофилов достигает своего максимума к концу первых суток после повреждения ткани [49]. Повреждения, лишенные нейтрофилов, заживают физиологично, что позволяет предположить, что роль этих клеток не определяющая в процессах ранозаживления [50]. Переходу фазы раннего воспаления в позднюю соответствует трансформация моноцитов в макрофаги, синтезирующие факторы роста и медиаторы воспаления для привлечения фибробластов к месту повреждения (1-2-е сутки) [50]. Следующая стадия физиологического ранозаживления - пролиферационная. Она может длиться от 2 до 6 нед, в течение которых под действием стимуляторов ангиогенеза, служащих индукторами фактора роста эндотелия, трансформирующего фактора роста β, ангиотропина и тромбоспондина, происходит врастание новых капилляров во внеклеточный матрикс. Дермальные фибробласты, находящиеся вблизи повреждения, мигрируют в рану и заполняют внеклеточный матрикс наряду с фибрином, фибронектином, витронектином и гликозаминогликанами. На 2-5-й день фибробласты начинают продуцировать коллаген и новый экстрацеллюлярный матрикс, при этом на ранних этапах ранозаживления коллаген типа III преобладает над коллагеном типа I. В зрелых же рубцах, как и в неповрежденной коже, соотношение этих двух видов коллагена обратное [48]. Грануляционная ткань преимущественно образуется за счет проколлагена, эластина, гиалуроновой кислот и протеогликанов. Миофибробласты, особая популяция фибробластов, синтезируют актин и десмин, ответственные за сокращение раны. Помимо этого, интенсивно пролиферирующие кератиноциты направляются в рану и участвуют в лизисе фибринозного экссудата путем активации тканевого активатора плазминогена и урокиназы и увеличения количества рецепторов к урокиназе [11, 50]. Третья стадия физиологического ранозаживления может протекать длительно (от нескольких недель до нескольких лет), в этот период происходит реогранизация внеклеточного матрикса. Кератиноциты, фибробласты и себоциты продуцируют множество активных субстанций: EGF, фактор роста основных фибробластов (BFGF), TGF-β, митогенактивируемые протеинкиназы (MAPs); металлопротеиназы MMPs (MMPs (MMP-1, MMP-2, MMP-9, MMP-13, proMMP-1, proMMP-2, proMMP-9). Коллагеназы и матриксные металлопротеиназы, а также интерфероны (INFα, INFβ, INFγ) отвечают за перестройку внеклеточного матрикса: коллаген III постепенно сменяется на более структурированный коллаген I, исчезает фибронектин, гиалуроновая кислота и гликозаминогликаны замещаются на протеогликаны. Дисбаланс между MMPs и TIMPs приводит к патологическому рубцеванию поврежденных тканей [11, 48, 50]. В процессе патологического рубцевания при переходе из фазы позднего воспаления в фазу пролиферации в условиях гипоксии и нарушенной микроциркуляции происходит накопление в ране детрита и аномальная продукция цитокинов избыточным количеством макрофагов, что приводит к удлинению стадии воспаления и препятствует активации процессов заживления [30]. Продукты тканевого распада, выступая в роли биологических стимуляторов фиброгенеза, вызывают дисбаланс системы «фибронеогенез-фиброклазия» с образованием большого количества клеток фибробластического ряда, отличающихся высоким обменом веществ. Увеличивается концентрация функционально активных фибробластов в зоне патологического процесса, но из-за нарушения микроциркуляции в очаг воспаления перестают проникать свежие макрофаги, активно синтезирующие коллагеназу, - создаются предпосылки для накопления коллагена, что и определяет характер последующих преобразований рубцовой ткани [51]. Именно этот этап является ключевым в запуске процессов образования келоидных и гипертрофических рубцов, что необходимо учитывать при подключении превентивной терапии возможного патологического рубцевания у больных вульгарными угрями. Также на процесс формирования рубцовой ткани значительное влияние оказывают местные и общие факторы: наличие полирезистентной ассоциативной микрофлоры, системных осложнений от длительной монотерапии, нарушение оттока и ухудшение регионарного кровообращения, постоянная травматизация, хирургическое вскрытие кистозных полостей [51]. Все эти процессы способствуют хронизации процесса и приводят к «дисгенерации соединительной ткани и дисбалансированному накоплению макромолекулярных компонентов соединительной ткани», что в результате приводит к формированию рубцов [52]. Как упоминалось ранее, в основе основной классификации рубцов постакне лежит тип реакции тканей на воспаление, а именно с избыточным или с недостаточным формированием рубцовой ткани. Так, к 1-му типу относятся келоидные и гипертрофические рубцы. Келоидные и гипертрофические рубцы наиболее часто образуются на коже верхней и средней трети спины, лопаточной области, задней поверхности шеи, грудины и плеч, реже на коже лица в области угла нижней челюсти. На ощупь эти рубцы плотные, могут быть различной формы, возвышаться над уровнем окружающей кожи, варьировать по интенсивности окраски в зависимости от срока своего существования. Различия келоидных и гипертрофических рубцов представлены в табл. 1 [52]. Наиболее часто (в 80-90% случаев) встречаются рубцы 2-го типа - атрофические. Преимущественно локализуются они на коже лица, реже на коже спины. На сегодняшний день на практике применяются различные классификации элементов постакне. C. Jacob и соавт. [53] в 2001 г. предложили выделить следующие подтипы атрофических рубцов: V-образные (Ice-pick), M-образные (rolling), U-образные (Boxcar) (рис. 1). Классификация основана на оценке ширины, глубины и трехмерной структуры рубцов, однако на практике часто встречаются комбинации данных подтипов, что затрудняет дифференциальную диагностику между ними [53]. Исходя из этого предложены другие варианты оценки степени тяжести и эффективности проводимой коррекции рубцовых изменений постакне. Одни из них основаны на количественной, другие на качественной (морфологической) оценке. Наиболее подробные и актуальные шкалы предложены D. Goodman и соавт. [54, 55] (количественная и качественная шкалы оценки тяжести рубцов постакне) (табл. 2, 3) и В. Dreno и соавт. [15] (количественная шкала рубцов постакне на лице ECCA). Количественная оценка по D. Goodman и соавт. [55] представляет собой сумму баллов, вычисляемую по формуле: N = ΣA × B где А - число баллов, соответствующее уровню поражения; В - множитель, который определяется количеством рубцов определенного уровня поражения: 1-10 элементов - множитель 1; 11-20 элементов - 2; более 20 элементов - 3. Количественная шкала ECCA (Echelle d’Evaluation clinique des Cicatrices d’acné) позволяет оценить степень тяжести постакне на лице и основана на выявлении отдельных типов рубцов (показатель А) и оценке их количества (показатель Б). Так, например, атрофические рубцы диаметром менее 2 мм оценивают в 15 баллов, U-образные атрофические рубцы диаметром 2-4 мм - в 20 баллов, M-образные диаметром более 4 мм - в 25 баллов, поверхностный эластолизис - 30 баллов, гипертрофические рубцы, существующие менее 2 лет, - 40 баллов, гипертрофические и келоидные рубцы, существующие более 2 лет, - 50 баллов. Далее по 4-балльной шкале оценивается количество рубцов каждого вида: рубцов нет - 0 баллов, менее 5 рубцов - 1 балл, от 5 до 20 рубцов - 2 балла, более 20 рубцов - 3 балла. Окончательная сумма баллов может составить от 0 до 540 баллов и получается в результате умножения показателей А и Б. Среди недостатков данной шкалы - применимость ее только для рубцов с фациальной локализацией и оценка атрофических рубцов без учета длительности их существования [46]. В настоящее время отмечается тенденция к пересмотру основанных на оценке формы рубцов постакне классификаций, поскольку они субъективны [56]. За основу авторы предлагают взять размер элементов: рубцы менее 2 мм, 2-4 мм, более 4 мм, однако, пока не рекомендуют учитывать рубцы менее 2 мм ввиду сложности подсчета. Таким образом, с точки зрения современных концепций патогенеза вульгарных акне целесообразен поиск новых методов терапии, направленных на профилактику формирования и коррекцию симптомокомплекса постакне.

About the authors

Mariya N. Ostretsova

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: mostretsova@gmail.com
dermatologist, postgraduate student, of the department of skin and venereal deseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files