CONFOCAL LASER SCANNING MICROSCOPY FOR DIAGNOSES OF MELANOCYTIC SKIN NEOPLASMS

Full Text

Злокачественные новообразования (ЗН) кожи постепенно выходят на лидирующие позиции в структуре онкопатологии в России, ряде европейских стран и США [1-3]. В мире ежегодно регистрируется от 2 до 3 млн случаев ЗН кожи и около 132 тыс. новых случаев меланомы кожи [4]. При этом, своевременность диагностики меланомы кожи (МК), особенно ранних форм, нельзя признать удовлетворительным: высока доля больных, выявленных в запущенных стадиях заболевания, несмотря на то, что кожа является идеальным органом для ранней визуальной диагностики [5]. Признано, что эффективность лечения МК зависит от своевременной диагностики, в то же время гипердиагностика МК и, как следствие, необоснованные хирургические вмешательства диктуют необходимость использования неинвазивных методов, которые помогают клиницистам при проведении дифференциальной диагностики. В сложных случаях дифференциальной диагностики диспластических невусов и меланомы кожи поверхностная дерматоскопия и спектрофотометрический интрадермальный анализ не всегда позволяют поставить точный диагноз, что особенно важно в случаях с подозрением на меланому кожи. В последние годы конфокальная лазерная сканирующая микроскопия стала хорошо изученным методом для неинвазивного обследования кожи. В условиях in vivo конфокальная микроскопия (КМС) в режиме реального времени отображает микроанатомические кожные структуры, позволяя получить изображение эпидермиса и поверхностной части дермы [6]. Как и дерматоскопия, КМС за счет получения изображения в горизонтальной плоскости, позволяет оценить патологические изменения тканей, лежащих в основе дерматоскопических структур. При конфокальной микроскопии контрастное изображение получается за счет различий в индексе преломления органелл и других клеточных микроструктур, которые выглядят более светлыми на фоне подлежащих структур [7]. КМС показывает горизонтальные слои кожи с максимальной глубиной 350 мкм. Очень важным представляется тот факт, что разрешение, которое дает КМС при изучении кожи, вполне сравнимо с таковым при гистологическом исследовании - латеральное разрешение составляет менее 1 мкм, вертикальное от 3 до 5 мкм [8, 9]. Цель исследования - изучить эффективность диагностики меланоцитарных новообразований кожи при применении метода КМ. Материалы и методы Методом конфокальной лазерной микроскопии были обследованы 15 пациентов с подозрением на меланому кожи в случаях сложной дифференциальной диагностики (всего 18 меланоцитарных новообразований). Исследование проведено с помощью клинического конфокального микроскопа Vivascope 1500 (“Lucid Inc”, США) в режиме реального времени в ГБУ СО «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии» (Екатеринбург). В приборе использован диодный лазер с длиной волны 830 нм и мощностью не более 35 мВт на поверхности кожи. В качестве иммерсионной среды между линзой объектива и адгезивным окошком применяли плотный гель для ультразвукового исследования (УЗИ) (Германия). На изучаемое новообразование наносили специальное косметическое масло (Contacting agent STS, “Mavig”, Германия) с оптимальным индексом рефракции. Данный микроскоп позволяет прижизненно сканировать кожу на глубину до 400 мкм, достигая сетчатого слоя дермы [10]. Сканирование происходит с помощью 30-кратного иммерсионного объектива с фокусным расстоянием 5,3 мм. Каждое полученное изображение соответствует горизонтальному срезу на выбранной глубине с полем наблюдения площадью 0,5 × 0,5 мм, поперечным разрешением 1,0 мкм и продольным разрешением 3-5 мкм [11]. Для каждого новообразования был получен массив изображений (конфокальные срезы), начиная с рогового слоя и заканчивая сосочковым слоем кожи. В случае больших по размеру новообразований, которые не полностью попадали в поле наблюдения, сканирующее устройство перемещалось в несколько локализаций. Для каждого новообразования получали более 100 снимков, которые интерпретировал один исследователь, прошедший обучение по использованию метода КМC в департаменте дерматологии университета г. Модена и региона Эмилия (Италия, 2014). Для дифференциальной диагностики меланомы кожи были использованы основные и дополнительные критерии [12-14]. К основным критериям злокачественности меланоцитарного новообразования относили: клеточную атипию в месте дермо-эпидермального соединения (1-й критерий) и нарушение сосочковой архитектуры базального слоя (2-й критерий) (рис. 1). В табл. 1 представлена распространенность основных критериев среди пациентов включенных в исследование. Таким образом, выявление хотя бы одного из основных критериев может свидетельствовать о меланоме кожи, а наличие основных критериев диагностики меланомы кожи не зависит от выраженности пигментации новообразования. При клинически беспигментных меланомах кожи также удалось выявить наличие основных критериев диагностики. Помимо основных критериев, определялось присутствие четырех дополнительных критериев: наличие круглых педжетоидных клеток (1-й дополнительный критерий), инфильтрация педжетоидными клетками (2-й дополнительный критерий), мозговидные скопления (3-й дополнительный критерий), клетки, содержащие видимые при КМ ядра, в верхних слоях дермы (4-й дополнительный критерий), собственные наблюдения (рис. 2, 3). Результаты Результаты определения дополнительных критериев меланомы кожи при проведении конфокальной микроскопии 18 меланоцитарных новообразований представлены в табл. 2. Каждый изолированно взятый дополнительный критерий не обладает абсолютной диагностической значимостью, однако круглые педжетоидные клетки (1-й критерий) и инфильтрация педжетоидными клетками (2-й критерий) обнаруживался при меланоме кожи статистически значимо чаще, в 100 и 70% случаев соответственно, чем при диспластических невусах - в 37,5 и 12,5% соответственно (см. табл. 2). Мозговидные скопления (3-й дополнительный критерий) в нашем исследовании был выявлен только при меланоме кожи в 40% случаев, но его недостаточно высокая распространенность не позволяет расценивать этот дополнительный критерий в качестве монопризнака. Обнаружение клеток, содержащих видимые ядра, в верхних слоях дермы также не может являться самостоятельным надежным диагностическим признаком для дифференциации меланомы кожи, так как регистрируется лишь в каждом втором случае меланомы кожи и в каждом четвертом случае диспластического невуса. Результаты проведенного анализа общего числа дополнительных критериев при меланоме кожи и диспластических невусах представлены на рис. 4. Полное отсутствие дополнительных критериев является характерным исключительно для диспластических невусов. Наличие в общей сложности трех или четырех дополнительных критериев типично для меланом. При выявлении одного или двух дополнительных критериев сделать однозначный вывод невозможно. Для установления точного диагноза потребуется анализ комбинации критериев или диагностическая хирургическая эксцизия новообразования. Отдельное внимание можно уделить двум случаям беспигментных меланом, представленных в нашем исследовании. В обоих случаях отмечено наличие двух основных критериев диагностики меланомы кожи по данным конфокальной лазерной микроскопии (клеточной атипии в месте дермо-эпидермального соединения и нарушение сосочковой архитектуры базального слоя), одного дополнительного критерия (присутствие круглых педжетоидных клеток). В одном случае беспигментной меланомы отмечено наличие мозговидных скоплений. Помимо выделения стандартных основных и дополнительных критериев диагностики, некоторые авторы [15] рекомендуют проводить анализ ряда других реже встречающихся критериев меланомы, к которым относят выраженные нарушения архитектоники эпидермиса, такие как утрата ячеистой структуры эпидермиса и беспорядочное расположение кератиноцитов (1-й критерий), нерегулярная сетчатая или неспецифическая структура дермо-эпидермального соединения (2-й критерий), листовидные структуры (3-й критерий), усиление неоангиогенеза и скорости кровотока (4-й критерий) (рис. 5, собственные данные). Условно эти реже встречающиеся критерии можно назвать «малыми». В обоих случаях беспигментной меланомы кожи отмечена утрата ячеистой структуры эпидермиса. В одном случае также присутствует неспецифическая структура дермо-эпидермального соединения. Результаты анализа «малых» критериев показали, что наибольшую значимость из них для диагностики меланомы приобретают 1-й, 2-й и 4-й критерии, которые встречаются соответственно в 90, 70 и 60% случаев. Наличие листовидных структур при меланоме кожи встречается редко, лишь в каждом пятом случае. Данный объем выборки не позволяет сделать вывод о диагностической значимости этого критерия (табл. 3). Результаты анализа общего количества выявленных «малых» критериев представлены на рис. 6. Полное их отсутствие свойственно диспластическим невусам, тогда как для меланомы кожи более диагностически важным является наличие трех или четырех «малых» критериев одновременно. В случаях, когда у пациента обнаружен только один или два малых критерия, для дифференциальной диагностики требуется анализ комбинации основных и дополнительных критериев. Таким образом, результаты исследования по определению эффективности дифференциальной диагностики меланомы кожи, в том числе и беспигментных форм, с помощью лазерной конфокальной микроскопии, показали, что дифференциальная диагностика меланомы кожи возможна исключительно по наличию двух основных критериев злокачественности: клеточной атипии в месте дермо-эпидермального соединения и нарушению сосочковой архитектуры базального слоя. В нашем исследовании в 100% случаев меланом выявлено наличие хотя бы одного из основных критериев меланомы, при диспластических невусах ни один из этих критериев не обнаружен. Из 18 случаев меланоцитарных новообразований кожи по результатам конфокальной микроскопии в 10 уставлен диагноз меланомы кожи, в 8 случаях - диспластический невус, что в дальнейшем было подтверждено результатами последующего гистологического исследования материала после хирургической эксцизии новообразований. Таким образом, КМС - многообещающий практический инструмент для диагностики и наблюдения за пигментированными и непигментированными новообразованиями кожи. В сочетании с клинической оценкой и дерматоскопией, КМС становится ценным дополнительным инструментом для неинвазивной диагностики опухолей кожи. Возможность включения в алгоритм диагностики подозрительных на меланому кожи меланоцитарных новообразований КМС, является приоритетным для улучшения диагностики меланомы кожи, в том числе ее беспигментных форм.

About the authors

Anna V. Sokolova

“Uralskaya clinic”

Email: baden-ekb@yandex.ru
MD, PhD, dermatologist of “Uralskaya clinic”, Ekaterinburg, Russian Federation Ekaterinburg, 620137, Russian Federation

N. P Malishevskaya

Ural Research Institute of Dermatovenereology and Immunopathology

Ekaterinburg, 620076, Russian Federation

References

Supplementary files