ANALYSIS OF THE INCIDENCE AND MAIN CLINICAL FORMS OF SYPHILIS IN SOME AREAS OF THE MOSCOW REGION AGAINST THE BACKGROUND OF MIGRATION FROM EPIDEMIOLOGICALLY DANGEROUS COUNTRIES

Full Text

Цель проведения клинико-эпидемиологического исследования - изучение заболеваемости сифилисом в Московской области в период с 2010 по 2017 г. на фоне высокого уровня эмиграционных потоков из эпидемиологически неблагоприятных регионов, а также выявление современных особенностей течения, клинической картины сифилитической инфекции в некоторых регионах Московской области. Материалы и методы Проведена оценка уровня заболеваемости различных групп населения (резидентов и эмигрантов) и клинических проявлений сифилитической инфекции. Оценку распространенности заболеваемости среди населения и динамики эпидемического процесса проводили на основании анализа данных статистического учета по Московской области и статистических карт 210 амбулаторных больных. Обследованы комплексно клинически 80 больных сифилисом с целью выявления ранних признаков и поздних проявлений сифилитической инфекции в виде поражения нервной системы. Клиническое исследование было основано на проведении клинико-лабораторных тестов включающих обширную панель трепонемных и нетрепонемных лабораторных тестов in vitro, а также соскобов на бледную трепонему у участников исследования (при наличии высыпаний). Сифилис - инфекционное заболевание, возбудителем которого является бледная трепонема [1]. В виду полиорганного поражения, а также особенностей передачи инфекции, активное выявление и лечение сифилиса представляет важную задачу, как венерологам, так и врачам других специальностей [2]. Российская Федерация пережила эпидемию сифилиса в начале 1990-х годов, отголоски которой констатируются до сих пор. В этот период число зарегистрированных больных сифилисом увеличилось более чем в 63 раза [3]. В период до 1997 г. наблюдалось увеличение доли регистрируемых больных свежими формами сифилиса и уменьшение удельного веса регистрируемых больных ранним скрытым, поздним скрытым и скрытым неуточненным, сифилисом сердечно-сосудистой и нервной систем [4]. С 1997 по 2000 г. число зарегистрированных больных уменьшилось в 1,7 раза. Частота регистрации различных форм сифилиса менялась в связи с естественным течением сифилитической инфекции. В тоже время существуют сведения о том, что показатели выявляемости сифилиса не отражают истинной заболеваемости и ее динамики среди населения. Это обусловливается наличием большего количества «теневых» медицинских структур и связанной с этим «иными диагнозами» у определенной части больных, а также «лечением на дому» [5]. Так, с 1997 г. по Московской области на фоне начавшегося снижения заболеваемости сифилисом отмечалось увеличение показателей выявляемости при всех видах скрининга, что является одним из важных признаков сокрытия истинных показателей заболеваемости. Резкий рост заболеваемости свежими формами сифилиса, наблюдающийся в России с 1989 по 2000 г., тенденция к увеличению латентных и малосимптомных форм заболевания, а также поздних (в том числе висцерального и нейросифилиса) требуют более пристального внимания со стороны не только венерологов и врачей других специальностей [6]. Действительно, за последнее десятилетие отмечается тенденция интенсивного снижения доли ранних форм сифилиса, на которые приходится 79,5% (в 2004 г. 97,6%), и резкое нарастание доли поздних форм - 12,2% (в 2004 г. 1,2%). В структуре поздних форм сифилиса, лидирует поздний скрытый сифилис (76%), на втором месте - поздний нейросифилис (19,6%) [6, 7]. Следует отметить о полиморфизме основных клинических форм сифилиса. Об изменении течения сифилиса в сторону «скудности клинической картины» заговорили ведущие дерматовенерологи еще в 1970-х годах, кроме того, выдвигались гипотезы о дальнейшем патоморфозе сифилиса, в чем ученые оказались несомненно правы [8]. Особенности проявлений современного сифилиса, по мнению ряда авторов, обусловлены изменениями биологических свойств бледной трепонемы, иммунного статуса как микро-, так и макроорганизма, широким, не всегда оправданным, применением антибиотиков, самолечением, а также ассоциацией с другими болезнями, передаваемыми половым путем, и ВИЧ-инфекции [2, 6]. Кроме этого, произошел сдвиг в сторону уменьшения частоты встречаемости основных клинических «классических» симптомов болезни, ведь сифилис, на разной его стадии, способен имитировать великое множество заболеваний. Зачастую, больные различными формами сифилиса очень редко приходят на прием к врачу-венерологу, чаще всего они обращаются к врачам других специальностей с многообразными жалобами, что нередко вызывает сложность в диагностике, приводит к диагностическим ошибкам и, как следствие, несвоевременному выявлению больных и неадекватному лечению [4]. Кроме того, при опросе пациентов со скрытым или неизвестным сифилисом, не представляется возможным определить примерный срок заражения, а также пациенты самостоятельно не отмечали классических проявлений ранних форм сифилиса [3]. На фоне высокой заболеваемости сифилисом в нашей стране (в 1997 г. 277,3 случая и в 2000 г. 165,3 случая на 100 тыс. населения) врачи всех специальностей нередко диагностируют, в том числе, его заразные формы. В связи с этим знания современных особенностей клинических проявлений сифилиса представляют не только теоретический интерес для клиницистов, но и помогают избежать диагностических ошибок, распространения сифилиса среди населения. В дополнение к имеющимся предположениям об изменении клинических проявлений и течения современного сифилиса, существует также совокупность социальных, экономических факторов таких как: выраженное экономические расслоение общества, половая распущенность, алкоголизация населения, безработица [3]. Также немаловажную роль сыграли и медицинские учреждения - развал системы диспансерного наблюдения, резкое снижение выявления конфронтации и соотвественно лечения контактных лиц, появление возможности отказаться от лечения сифилиса, платная медицинская помощь в рамках венерологии, самолечение, наличение теневых медицинских структур, - все это привело к значительному росту эпидемиологически опасных форм сифилиса (таких как ранний скрытый сифилис, и нарастанию поздних форм, в частности, нейросифилис, что указывает на сохранение очагов инфекции, а также о существующих недостатках в системе как первичной, так и вторичной профилактики распространения заболевания) [4]. Немало важным является факт неуклонного роста притоков мигрантов из стран бывшего СНГ, в связи со сложившейся социально-экономической ситуацией: высокий уровень безработицы, повальное обнищание населения, низкий уровень образования и здравоохранения приводит к большому притоку мигрантов в Российскую Федерацию [9]. По данным службы Федеральной государственной статистики приток мигрантов неуклонно растет. Наибольший приток из Азербайджана, Молдовы, Казахстана, Таджикистана, Узбекистана, а также Украины [9]. По данным А.А. Кубановой [4] заболеваемость сифилисом в странах постсоветского пространства на данный момент остается стабильно высокой, наиболее эпидемиологически опасными являются Молдова (71,51 случая на 100 тыс. населения), Казахстан (45,94), Украина (27,54), Киргизстан (25,58) и Беларусь (22,47). Недавно, наконец, появилась возможность с помощью информационной системы ФМС получить сведения о реальном количестве мигрантов, согласно которым в конце 2011 г. в России находилось 9 млн мигрантов. Такой поток дает основание утверждать, что и в 2000-е годы Россия оставалась одной из главных стран в мире по приему мигрантов (после Германии и США), сохранив место, которое она заняла в 1990-е годы [9]. Из 9 млн общего количества мигрантов 3,3 млн человек приехали с личными целями на непродолжительное время (в гости, на лечение, туристы и др.) или на учебу; 1,3 млн официально работали; оставшиеся 4,3 млн - в основном трудовые мигранты, зарегистрированные, но работающие нелегально, без разрешения [9]. Если учтем 0,3 млн прибывших в Россию на постоянное жительство, неопределенный остаток составит 4 млн человек, которые представляют потенциальную опасность, так как не имея стабильного социального положения, живут скученно, имеют тесный бытовой контакт, бродяжничают, а женщины занимаются коммерческим сексом. В подтверждение своих утверждений, приводим случай клинического наблюдения. Б о л ь н о й Б., 56 лет, отставной военный, постоянно проживающий в Московской области обратился на прием с жалобами на высыпания по всему кожному покрову. Около 2 недель назад отмечал продромальные явления: ломоту в суставах, подъем температуры до 37 °С, озноб, на фоне чего стал отмечать появление высыпаний на коже туловища. Обратился к терапевту в госпиталь, доктор заподозрил сифилис и направил пациента в ГБУЗ МО «Наро- Фоминская районная больница №1» в кожно-венерологическое отделение. При осмотре кожных покровов: кожный процесс распространенный, локализуется на коже туловища, половых органов (мошонка), нижних конечностей (голени). На коже туловища отмечается розеолезная сыпь, диаметром до 0,3 см, цвет элементов варьировал от ярко-розового до синюшного. На коже мошонки и коже голеней высыпания иного характера, представлены округлыми папулами с плотным инфильтратом в основании при пальпации, синюшно-красного цвета, 0,5 см в диаметре, не склонные к слиянию (рис. 1). Результаты обследования на сифилис: ИФА (суммарная) - положительно, коэффициент позитивности 14,1, РПГА 3+ (1:2500), реакция микропреципитации 4+ (1,16), РИФ 3+. В соскобе с высыпаний на коже мошонки - бледная трепонема обнаружена. Таким образом, у больного был диагностирован вторичный свежий сифилис. При беседе с пациентом, что у него был неоднократный незащищенный половой акт с пациенткой К., мигрантом из Украины, со слов пациента, занимающейся коммерческим сексом. Из анамнеза не удалось выявить указаний на твердый шанкр и каких-либо иных проявлений первичного периода сифилиса. Больному Б. был назначен курс противосифилитического лечения. Через неделю, на прием обратился б о л ь н о й Х., 41 год, трудовой мигрант из Таджикистана, с жалобами на «язвочку» (рис. 2) в области головки полового члена, без субъективных ощущений. Из анамнеза известно, что примерно около 3 нед назад произошел незащищеный половой акт с пациенткой К., спустя некоторое время появилась безболезненная «язвочка» в области головки полового члена. Самостоятельно использовал мазь левомеколь, раствор бриллиантовой зелени, после применения которой отметил выраженный отек головки полового члена, в связи с чем обратился в кожно-венерологический диспансер. При осмотре были проведены лабораторные исследования и выявлено: ИФА суммарная - положительно, коэффициент позитивности 6,5, IgM+, IgG-, РПГА 1+ (1:160). При осмотре отмечалось единичное высыпание диаметром до 12 мм, локализованное на коже головки полового члена. Высыпание представлено округлой эрозией с ровными, валообразно приподнятыми краями, также отмечается листовидное уплотнение в основании. Дно эрозии гладкое, блестящее, цвета сырого мяса. Отделяемого с поверхности эрозии не отмечается. На коже в области венечной борозды, полового члена отмечаются единичные эрозии диаметром до 0,3 см, с гиперемированным валиком, лаковой поверхностью, без отделяемого (рис. 3). Кроме того, отмечается двустороннее увеличение паховых лимфатических узлов до размера лесного ореха, плотно-эластической консистенции, безболезненны при пальпации. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки вне очага поражения без особенностей, ногти и волосы не изменены. Был установлен диагноз Lues I seropositivа, проведено лечение согласно стандартным рекомендациям. При беседе с больным выяснено, что он никогда не пользовался средствами контрацепции, часто пользуется интим-услугами. Пациенту был назначен курс противосифилитического лечения. После длительных усилий удалось вызвать на прием пациентку К., 31 год, мигрантку из Украины, не работает, не имеет разрешения на временное проживание, регистрации. Венерические заболевания в анамнезе категорически отрицает, косвенных указаний на сифилис в прошлом выяснить не удалось. Со слов пациентки она бесконтрольно принимает антибиотики при малейших проявлениях «простуды». При осмотре кожные покровы без особенностей, придатки кожи и периферические лимфатические узлы в пределах нормы. При осмотре на гинекологическом кресле отмечаются широкие кондиломы в аногенитальной области, при осмотре в зеркалах: стенки влагалища гиперемированы, в области заднего свода влагалища-обильное слизисто-гнойное отделяемое, шейка матки цилиндрическая, гиперемирована, наружный зев закрыт, отмечается обильное слизисто-гнойное отделяемое из цервикального канала. Взят мазок на флору, результаты бактериоскопического исследования отделяемого женских половых органов: - шейка матки, лейкоциты: 40-45 ед.; микрофлора: короткие палочки, обильно; - влагалище, лейкоциты: 50-60 ед.; микрофлора: коккобациллярная, обильно, трихомонады; - уретра, лейкоциты: 0-2 ед.; микрофлора: короткие палочки. Взята кровь на Lues, по результатам анализов: RPR 4+ (1:32), ИФА суммарная +, Коэффициент позитивности 10,9; IgM- IgG+; маркеры вирусного гепатита С+. Таким образом, был установлен диагноз: Lues latens seropositive ignorata, вирусный гепатит С, хроническая трихомонадная инфекция? (трихомонадный цервицит и вагинит). С пациенткой была проведена беседа о необходимости лечения, объяснены последствия нелеченого сифилиса, однако от лечения пациентка отказалась, в виду отсутствия средств. Данные примеры свидетельствуют о низкой осведомленности населения о половых инфекциях, половой распущенности, доступности интим-услуг, а также наглядно демонстрируют положение большинства мигрантов, оказавшихся за чертой бедности. Следует отметить, что мигранты не имеющие разрешения на временное проживание, регистрации не могут получать медицинскую помощь бесплатно, соответственно, не лечатся и представляют катастрофическую эпидемиологическую опасность. Таким образом, первичный анализ эпидемической ситуации проведенный в некоторых регионах Московской области за последние десятилетие показал, что показатели заболеваемости поздними формами сифилитической инфекции населения региона увеличиваются. Анализ эпидемической ситуации в Московской области за период 2010-2017 гг. показал, что заболеваемость сифилисом населения региона увеличилась, при этом наблюдается рост заболеваемости асимптомным нейросифилисом. Также, приток мигрантов из эпидемиологически опасных стран и доступность интим-услуг поддерживает уровень заболеваемости сифилисом в РФ стабильно высоким.

About the authors

Natalia V. Fetisova

First Moscow State Medical University (Sechenov’s University); Naro-Fominsk District Hospital No 1

Email: natylovesu91@gmail.com
graduaty student of department of skin snd sexually transmitted diseases of First Moscow State Medical University n.a. of I.M. Sechenov (Sechenovsky University). Moscow, 119991, Russian Federation Moscow, 119991, Russian Federation; Naro-Fominsk, Moscow Region, 143300, Russian Federation

E. S Snarskaya

First Moscow State Medical University (Sechenov’s University)

Moscow, 119991, Russian Federation

References

Supplementary files