KONFOKAL'NAYa LAZERNAYa SKANIRUYuShchAYa MIKROSKOPIYa V OTsENKE INNOVATsIONNOGO METODA RATsIONAL'NOY TERAPII UGREVOY BOLEZNI S POZITsIY SOVREMENNOY KONTsEPTsII PATOGENEZA ZABOLEVANIYa

Abstract

Full Text

На основании целого ряда инновационных молекулярно-биологических исследований получены уникальные данные о наличии очагов субклинического воспаления в тканях как предиктора развития первичных элементов вульгарных угрей. По результатам этих исследований, в 28% случаев воспалительные элементы акне развивались de novo, минуя стадию комедонов. Таким образом, предложена новая концепция патогенеза, согласно которой процесс воспалительных изменений в тканях, протекающих субклинически, предшествует образованию комедонов и гиперкератинизации, а не является следствием их эволюционного развития [Do T. и соавт., 2008; Kircik L., 2014]. Воспаление в сально-волосяном фолликуле возникает еще до формирования элементов сыпи и проявляется значительным повышением количества CD4+ T-лимфоцитов, макрофагов, экспрессии ИЛ-1 и интегринов α. Особого внимания заслуживает тот факт, что повышение маркеров воспаления происходит как в месте последующего формирования элементов акне, так и в нормальной коже. Эти находки позволили сделать предположение, что традиционно считавшиеся «невоспалительными» микрокомедоны, открытые и закрытые комедоны на самом деле являются воспалительными. В подтверждение данной концепции можно привести результаты, полученные в других исследованиях. По данным Leeming J. и соавт., 1988 в норме лишь из 12% фолликулов выделяются P. аcnes, количество стафилококков в фолликулах, в основном S. epidermidis, составляет около 4%, грибов Malassezia 13%, а не менее трети фолликулов и 20-54% папулезных элементов акне являются стерильными. В исследованиях Brook I. и соавт. (1995), а также Zouboulis C. и соавт. (2013) в образцах биопсии кожи не выявлено значимых различий между содержанием P. acnes на неповрежденной коже и в элементах сыпи, а часть комедонов и 30% пустул оказалась стерильной. Поэтому можно допустить, что динамика роста P. acnes и других микроорганизмов при акне является не причиной, а следствием изменившейся среды сально-волосяного фолликула вследствие воспаления. Особый интерес в выявлении и изучении признаков субклинического воспаления и патологических изменений в склонной к акне коже помимо молекулярно-биологических методов представляют неинвазивные методы диагностики, в частности конфокальная лазерная сканирующая микроскопия (КЛСМ). Для отражательной конфокальной микроскопии используют диодный лазер с длиной волны 830 нм и силой менее 22 мВт, что позволяет получить прижизненное изображение кожи на клеточном уровне и распознать наличие признаков воспаления, изменений в стенке фолликула в визуально еще не измененной коже. На сегодняшний день существуют немногочисленные сообщения о применении КЛСМ для диагностики изменений склонной к акне кожи. В отличие от кожи исследуемых из группы здорового контроля для непораженной кожи больных акне отличительным было наличие светлого концентрического вещества, что соответствовало скоплению кератина и часто наблюдалось вокруг сально-волосяного фолликула [Manfredini M. и соавт., 2014, 2016]. Данная находка в очередной раз подтверждает наличие фолликулярного гиперкератоза как одного из патогенетических факторов риска развития акне. Представляется, что с помощью отражательной конфокальной микроскопии можно обнаружить и другие клинически не фиксируемые признаки фонового состояния кожи, склонной к акне, а также оценить эффективность специфического лечения in vivo. Таким образом, с позиции новой концепции субклинического воспаления становятся очевидными и новые перспективные подходы не только к лечению вульгарного акне, но и к профилактике симптомокомплекса постакне, который ранее считали стандартным исходом успешной терапии данного заболевания. С целью профилактики развития симптомокомплекса постакне путем коррекции состояния субклинического воспаления и поддержания процесса физиологического ранозаживления мы разработали новый метод патогенетической терапии, в основе которого лежит применение современного препарата пролонгированного действия на основе фермента гиалуронидазы - Лонгидазы 3000 МЕ. Материал и методы. Под нашим наблюдением находились 90 больных вульгарными угрями (61 женщина и 29 мужчин) с заболеванием средней степени тяжести и постакне в возрасте от 18 до 35 лет. Исследование проводили по типу двойного слепого плацебо-контролируемого. Методом рандомизации пациентов разделили на две группы. Пациенты 1-й группы наряду со стандартной терапией получали препарат Лонгидаза 3000 МЕ. Пациентам 2-й группы вводили плацебо. Каждая из групп была разделена на подгруппы: пациентам одной вводили препарат/плацебо путем внутримышечного введения, второй - путем внутриочагового обкалывания элементов. Результаты. Оценку морфологических изменений в тканях проводили методом КЛСМ и ультразвукового исследования (УЗИ), оценку микроциркуляции крови в элементах - методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), визуальные изменения оценивали по шкалам тяжести акне и постакне и путем фотографирования до и по завершении курса лечения, а также отсроченно - через 1 мес. Изменение влияния заболевания на качество жизни отслеживали с помощью опросника «Дерматологический индекс качества жизни» (ДИКЖ). При включении в схему лечения препарата отмечался значительный и быстрый регресс воспалительных элементов, физиологическое рубцевание и положительная динамика сформировавшихся элементов симптомокомплекса постакне. У 2,22% пациентов основной группы зарегистрирован отличный результат, у 15,56% - хороший, у 66,67% - удовлетворительный, у 15,55% результат лечения не наблюдалось. При этом эффективность препарата была выше в подгруппе, получавшей Лонгидазу путем внутриочагового обкалывания. В группе, получавшей плацебо, отличного и хорошего результата не зарегистрировано, удовлетворительный - у 17,8% пациентов. Кроме того, по данным УЗИ кожи, КЛСМ и ЛДФ, разрешение воспалительного компонента отмечено в максимально быстрые сроки (до 14 дней), усиление физиологических репаративных процессов и формирование нормотрофического рубца на месте разрешившихся элементов происходило в короткие сроки (до 21 дня), тенденции к формированию симптомокомплекса постакне в поздние сроки не наблюдалось. Также у 82,22% пациентов основной группы отмечалась положительная динамика ДИКЖ, в группе плацебо она составила 73,33%. На основании полученных результатов мы считаем целесообразным и высоко эффективным включение в комплексную терапию среднетяжелых форм вульгарных угрей и для коррекции симптомокомплекса постакне Лонгидаза 3000 МЕ уже на самых ранних этапах патогенетической терапии.