TROPHIC ULCERS OF VENOUS GENESIS

Full Text

Язва представляет собой дефект тканей с малой тенденцией к заживлению, возникший на фоне нарушенной реактивности тканей вследствие внешних или внутренних причин, которые по интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма [1]. Исходя из предложенного определения, становится ясным, что образование трофической язвы является следствием системных патологических изменений в самом организме и усугубляется воздействием внешних факторов. К этому могут приводить различные заболевания, сопровождающиеся локальным нарушением гемодинамики артериальной, венозной и лимфатической систем, в том числе и на микроциркуляторном уровне. Кроме того, играют роль травмы кожи, мягких тканей, периферических нервов. Таким образом, в зависимости от этиологического фактора язвы могут быть [2]: — венозные (хроническая венозная недостаточность — ХВН, при варикозной болезни и/или посттромботической болезни); — артериальные (хроническая артериальная недостаточность — ХАН, при облитерирующих заболеваниях артериального русла); — диабетические (на фоне диабетической микро-, макроангиопа-тии и нейропатии при синдроме диабетической стопы — СДС); — гипертонические (синдром Мартореля — локальные артери-овенозные шунты); — при системных заболеваниях (болезни крови, обмена веществ, коллагенозы, васкулиты, например ливедо-васкулит или кожная некротизирующая форма криоглобулинемиче-ского васкулита); — нейротрофические (при денервации на фоне заболеваний или травм нервных стволов в зонах избыточного давления); — рубцово-трофические (образуются на поверхности послеоперационных или посттравматических рубцов); — фагеденические (прогрессирующая эпифасциальная гангрена); — застойные (образуются на фоне недостаточности кровообращения и отечного синдрома при сердечно-сосудистой патологии); — пиогенные (на фоне гнойных заболеваний кожи конечностей при несоблюдении правил личной гигиены, как правило, у асоциального контингента); — специфические и инфекционные — сифилитические; туберкулезные (болезнь Базена); лепрозные; язва Бурули — инфекционная тропическая болезнь, вызываемая Mycobacterium ulcerans; тропическая язва, или язва Нага; тропические фагеденические язвы; лейшманиоз, риккетсиоз; онхоцеркоз; — малигнизированные (новообразования кожи); — при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла; — при врожденных пороках развития сосудистой системы — ангиодисплазиях; — лучевые; — язвы, развившиеся вследствие воздействия физических факторов (ожоги и отморожения); — артифициальные (искусственные язвы с целью симуляции и членовредительства). Также язвы классифицируют с учетом глубины поражения (поверхностные в пределах дермы, достигающие подкожно-жировой клетчатки, пенетрирующие до фасции и субфасциальных структур) и площади (малые, средние, обширные). Практически повсеместно приняты следующие классификации трех основных патологий (ХВН, ХАН, СДС), приводящих на определенной стадии к образованию трофических язв нижних конечностей в подавляющем большинстве случаев (суммарно более 90% всех трофических язв нижних конечностей). Это классификация ХВН СЕАР, классификация облитерирующих заболеваний периферических артерий по Фонтейну—Покровскому, степень выраженности поражения тканей при СДС [2, 3]. Кроме того, используют классификацию диабетических язв Техасского университета [3], классификацию язвенных дефектов у больных с СДС PEDIS [4] и др. Наиболее часто в медицинской практике встречаются трофические язвы, причиной которых является ХВН [2]. Сведения об авторах: Круглова Лариса Сергеевна — доктор мед. наук, заведующая отделением (kruglovals@mail.ru); Панина Анастасия Николаевна — врач-дерматовенеролог; Стрелкович Татьяна Игоревна — врач-дерматовенеролог (tanya.strelkovich@gmail.com); Абесадзе Георгий Анзорович — врач-дерматовенеролог. 21 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ХВН — относительно самостоятельное патологическое состояние, первопричиной которого является вызванный венозным стазом каскад патологических изменений на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях [5]. Данное патологическое состояние широко распространено среди взрослого населения. Согласно статистике, трофические язвы осложняют течение ХВН в 15— 18% случаев и встречаются у 1—2% трудоспособного населения; с возрастом частота их увеличивается до 4—5% среди пациентов старше 65 лет [6, 7], а радикальное устранение заболевания может быть достигнуто лишь у каждого десятого пациента [8]. В основе развития ХВН лежит прогрессирующее затруднение оттока крови из нижних конечностей, вызванное развитием клапанной недостаточности, а в ряде случаев и нарушением проходимости различных отделов венозного русла. Повышение венозного давления вызывает расширение подкожных вен, венул, а также снижение перфузионной разницы в микроциркулятор-ном русле. В результате происходит накопление тканевых метаболитов, активизируются лейкоциты и макрофаги, нарастает клеточный апоптоз, появляется большое количество свободных радикалов, лизосомальных ферментов и местных медиаторов воспаления. В клинически манифестировавшей стадии ХВН проявляется болевым, отечным, судорожным и варикозным синдромами. Наиболее частым осложнением заболевания является прогрессирующее нарушение трофики мягких тканей голени — от гиперпигментации до обширных трофических язв [9]. Осложнение ХВН в виде формирования трофических язв встречается у 2% лиц трудоспособного возраста, а у пожилых людей его частота достигает 4—5% [1, 10, 11]. Следует отметить, что венозные трофические язвы оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов и являются серьезной медико-социальной проблемой, адекватное решение которой требует активного участия врачей разных специальностей [10, 12]. В основе патогенеза трофических язв венозной этиологии независимо от формы ХВН (варикозная или посттромбофлеби-тическая болезнь, врожденные пороки развития сосудов) лежит венозная гипертензия. В результате последней развертывается каскад патологических процессов на тканевом (гипоксия), ми-кроциркуляторном (микротромбозы и сладж форменных элементов крови) и клеточном (активизация лейкоцитов с выбросом ими лизосомальных ферментов) уровнях. Дополнительно происходят локальные и системные сдвиги, формирующие синдром гипервязкости крови. В результате возникновения первичного аффекта нарушается барьерная функция кожи. Повреждение ее слоев сопровождается некрозом мягких тканей и массивным экссудативным процессом. В дальнейшем происходит быстрая бактериальная контаминация трофической язвы, которая в ряде случаев может приобретать генерализованный характер [10]. Формирование трофических язв на коже происходит постепенно. Первоначально, обычно в области медиальной лодыжки голени, появляется участок гиперпигментации. В дальнейшем в пределах этого участка формируется индурация кожи, со временем приобретающая белесоватый, лаковый вид, — так называемая белая атрофия кожи, что можно рассматривать как предъязвенное состояние. При травматизации пораженного участка возникает язвенный дефект, который при своевременно начатом лечении быстро эпителизируется. При отсутствии лечения площадь и глубина язвы увеличиваются, присоединяется перифокальная воспалительная реакция мягких тканей — острый индуративный целлюлит, а также происходит вторичное инфицирование с развитием локальных и распространенных гнойно-воспалительных осложнений. Большую роль в появлении и прогрессировании язвенных дефектов играют конституциональные особенности пациента (избыточная масса тела ускоряет нарушение трофики кожи), режим труда и отдыха (длительные статические нагрузки и подъем тяжестей являются неблагоприятными факторами), соблюдение медицинских предписаний и т.д., климатические факторы (холодный климат играет роль в появлении язв, в то время как теплый влияет на их прогрессирование) [13]. Подтверждение венозной этиологии трофических язв основывается на установлении связи развития язв с ХВН. Диагностика ХВН не представляет большой сложности, основывается прежде всего на клинико-анамнестических данных и подтверждается данными ультразвуковой допплерографии и дуплексного ангиосканирования [14]. Дифференциальную диагностику прежде всего следует проводить с трофическими язвами другой этиологии, в частности артериальной и диабетической. При формировании язвенного дефекта, причиной которого является ХАН, в анамнестических данных обращают на себя внимание эпизоды перемежающейся хромоты, онемения, выраженного болевого синдрома. Такая язва формируется на тыльной и боковой поверхности пальцев, тыльной поверхности стопы, переднебоковой поверхности нижней трети голени, при этом наблюдается атрофия мышц и отсутствие оволосения голени. В результате ультразвуковой допплерографии обнаруживают стеноз или окклюзию магистральных артерий конечности. При формировании язвенного дефекта, причиной которого является диабетическая ангиопатия и/или нейропатия, в анамнестических данных обращают на себя внимание диагноз сахарного диабета, эпизоды повышения уровня глюкозы в крови, мелкие локальные травмы, отсутствие выраженного болевого синдрома. Такой вид изъязвления наблюдается на деформированной стопе с натопты-шами и омозолелыми краями язвы либо представлен обширными гнойно-некротическими изменениями глубоких тканей под неизмененной кожей. В результате ультразвуковой допплерографии выраженные признаки ХВН не обнаруживают, возможно выявление стеноза или окклюзии артерий конечности [2]. Меньшее значение приобретает дифференциальная диагностика с другими заболеваниями и синдромами (рубцово-трофические язвы, пиогенные язвы, язвы при токсическом эпидермальном некролизе Лайелла, ожоги и отморожения и др.) в силу явных клинических и анамнестических отличий и меньшей частоты встречаемости. Лечение больных с ХВН нижних конечностей является весьма актуальной проблемой как в медицинском, так и в социально-экономическом плане [15]. Лечение большинства пациентов с трофическими язвами венозной этиологии проводят в амбулаторных условиях. Меньшую часть госпитализируют, чаще всего вследствие отсутствия эффекта лечения. Однако, по данным зарубежных авторов [16], большинство язв рецидивирует в течение 2 мес после выписки из стационара, причем рецидивирова-ние не зависит от метода лечения и причины изъязвления. Современная программа лечения трофических язв венозной этиологии базируется на принципе этапности и рационального сочетания компрессионного, хирургического и медикаментозного лечения с учетом стадии ХВН, превалирующего синдрома и наличия осложнений [17, 18]. Так, первоочередной задачей является закрытие язвенного дефекта, а в последующем хирургические или терапевтические мероприятия, направленные на профилактику рецидива и стабилизацию патологического процесса [10]. При этом прерогативой хирургов является коррекция ХВН. Основные методы лечения трофических язв венозной этиологии представлены в табл. 1. Медикаментозное лечение трофических язв включает средства, улучшающие периферическое кровообращение, антибиотики и антимикотики, производные нитроимидазола (с учетом чувствительности микрофлоры), десенсибилизирующие средства, антигистаминные препараты, венотонизирующие средства, антикоагулянты непрямого действия. Тем не менее ключевым моментом успешного медикаментозного лечения данной патологии является устранение венозной гипертензии, которая в итоге является основной причиной развития язвенных дефектов. На современном этапе основу фармакотерапии трофических язв венозного генеза составляют флеботропные препараты, представленные многочисленной группой активных веществ растительного происхождения или полученных путем химического синтеза. На ХУ[ Всемирном конгрессе международного союза флебологов (UIP, 2009 г.) [27] было отмечено, что в настоящее время веноспецифический противовоспалительный эффект доказан только для препарата детралекс (отечный синдром и трофические язвы). Согласно рекомендациям Американского форума флебологов [28] среди системных лекарственных средств, применение которых изучали при венозных язвах, наряду с микро-низированной очищенной флавоноидной фракцией (детралекс) можно применять препараты группы пентоксифиллина. Препараты на основе простагландина E1 подавляют адгезивные свойства форменных элементов крови, особенно лейкоцитов, и оказывают мощное цитопротективное действие на эндотелий. Во флебологической практике основным показанием к использованию этих средств являются венозные трофические 22 № 1, 2014 Методы лечения трофических язв венозной этиологии [1—3, 7—9, 11, 12, 14, 15, 17—26] Т аблица 1 Метод лечения I фаза раневого процесса II фаза раневого процесса III фаза раневого процесса После заживления язвы Системная терапия Флеботоники Пентоксифиллин Простагландин Е1 Антибактериальн1ые препараты и антимикотики по показаниям Антиоксиданты Нестероидные противовоспалительные средства по показаниям Н1-гистаминовые блокато-ры1 по показаниям Флеботоники Пентоксифиллин Простагландин Е1 Депротеинизиров1анный дериват крови телят (акто-вегин) внутривенно Флеботоники Пентоксифиллин Депротеинизированный дериват крови телят (акто-вегин) рєг os Флеботоники до 6 мес Депротеинизирован-ный дериват крови телят (актовегин) рєг os до 5 мес Наружная терапия Сорбенты Протеолитические ферменты Раневые покрытия — аль-гинаты, суперпоглотители, губки, атравматические сорбирующие, атравмати-ческие сетчатые с антисептиками Бандаж компрессионный многослойный на 24 ч Актовегин гель Гиалуронат цинка Эпидермальный фактор роста Раневые покрытия — губки, альгинаты, гидроколлоиды, гидрогели, атравматические сетчатые с антисептиками. Бандаж компрессионный многослойный на 24—48 ч Бинт вароласт на 24—48 ч Актовегин мазь Гиалуронат цинка Эпидермальный фактор роста Раневые покрытия —гидрогели, атравматические сетчатые, биодеградирующие Бандаж компрессионный многослойный по 5—7 дней Бинт вароласт по 5—7 дней Компрессионная система SaphenaMed UCV Компрессионный трикотаж II—III класса Компрессионный трикотаж II— III класса Физиотера певтическое лечение Озонотерапия Ультразвуковая кавитация NO-терапия Эндолимфатическая терапия (по Яншину) Озонотерапия Эндолимфатическая терапия и раневая оксигенация (по Яншину) Гипербарическая оксиге-нация Раневая оксигенация (по Яншину) Обогащенная тромбоцитами плазма Ксеногенная твердая мозговая оболочка животных Профилактические курсы гипербариче-ской оксигенации, озонотерапия Хирургическое лечение: этиотропное Экстравазальная коррекция клапанов Интравазальная коррекция клапанов Венозное шунтирование Венозное стентирование Пересадка венозных клапанов (транспозиция,трансплантация) патогенети ческое Кроссэктомия (при вертикальном рефлюксе) Субфасциальная перевязка перфорантных вен (в том числе эндоскопическая — SEPS) Эпифасциальная перевязка перфорантных вен Резекция задних большеберцовых вен Обтурация задних большеберцовых вен симптомати ческое Удаление измененных поверхностных вен (в том числе криоэкстракция) Интраоперационное внутрипросветное прошивание вен Склерооблитерация (инъекционная, в том числе Foam-склеротерапия и озоносклеротерапия, эндоваскуляр-ная, лазерная, криогенная и др. Примечание. NO-терапия — терапия зкзогенным оксидом азота плазмохимического генеза [28]. язвы, резистентные к другим видам консервативной терапии. Препараты простагландина E1 применяют парентерально, используя внутривенный путь введения [9]. Немаловажное значение в лечении трофических язв венозной этиологии имеет рациональное применение наружных средств с учетом стадии язвенного процесса, сопутствующих осложнений, а также индивидуальной переносимости препаратов. Оптимальным средством для туалета трофической язвы следует считать физиологический раствор. В то время как средства, традиционно используемые при обработке острых ран, такие как йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др., могут вызывать повреждение грануляционной ткани. Кроме того, согласно теории обработки основания раны "Wound Bed Preparation" [29], стратегия обработки основания раны направлена на перевод хронической раны в острую и удаление как некротического компонента, так и фенотипически измененных клеток края и основания раны и продуцируемого ими экссудата. С этой целью широко используют различные протеолитические препараты (папаин, трипсин и химотрипсин, ируксол и др.) [2]. Данные мероприятия особенно важны в первую фазу раневого процесса. Во вторую и третью фазы раневого процесса целесообразно подключать средства, способствующие пролиферации и регенерации тканей и оказывающие антимикробное действие. Для симптоматического лечения при ХВН можно использовать местные лекарственные препараты, в состав которых включены флеботропные препараты и гепарин [2]. В настоящее время в нашей стране и за рубежом проводят многочисленные исследования, посвященные изучению действия различных препаратов местного действия. Так, например, положительное воздействие гемодеривата крови телят (препарат 23 РОССИЙСКИЙ ЖУРНАЛ КОЖНЫХ И ВЕНЕРИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ Характеристика раневых покрытий [2] Таблица 2 Раневые покрытия Характеристика Полупроницаемые пленки Гидроколлоиды Губки Гидрогели Альгинаты Суперпоглоти тели Атравматические сетчатые повязки Атравматические сорбирующие повязки Представлены тонким прозрачным листом полимера (чаще это полиуретан), покрытым с одной из сторон липким акрилом Широко используются для лечения венозных трофических язв. Состоят из полупроницаемого слоя (полиуретановая губка), покрытого гидрофильным коллоидным гелем (желатин, пектин, карбоксиметилцел-люлоза), распределенным в гидрофобной клеевой массе или поперечно сшитом матриксе. Эти раневые покрытия обеспечивают адсорбцию раневого экссудата, переход его в желеобразное состояние, что позволяет надежно закрыть трофическую язву и предотвратить ее контаминацию Состоят из гидрофильной полимерной пены (полиуретан), которая покрыта полупроницаемым полиэстром или силиконом. Создают надежный барьер для воды и раневого экссудата, не допускают вторичную контаминацию. Поддерживают необходимую влажную среду, при этом поглощая избыточный экссудат. Хорошо моделируют физиологические изгибы конечности Представлены в виде аморфной массы или пластин. Состоят из гидрофильного полимера (полиакриламид, полиэтилена оксид, агар и др.) — 4—10% и иммобилизованной воды, на которую приходится до 90% от массы повязки. Обеспечивают гидратацию раневой поверхности и аутолитическую очистку язвы Являются биодеградирующими раневыми покрытиями, которые производятся из бурых морских водорослей. В их основе — кальциевая соль альгинатовой кислоты, а также полимерные цепи маннуроновой и гиалуроновой кислот. При контакте с раневым экссудатом или другой жидкостью, содержащей ионизированный натрий, нерастворимый альгинат кальция переходит в растворимую, желеобразную форму, которая способна поглотить большое количество экссудата (в 15—20 раз превышающее массу сухого вещества) Представлены многослойной подушечкой, в которой содержится гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого экссудата. Повязка пропитана раствором Рингера. В течение 24 ч электролитный раствор непрерывно выделяется в рану, замещаясь на раневое отделяемое, что производит своеобразный раневой диализ. Таким образом, осуществляется необратимая элиминация микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируется процесс отторжения некротизированных тканей Состоят из гидрофобного сетчатого полиэфирного или хлопчатобумажного материала, пропитанного различными мазевыми массами (триглицериды жирных кислот, нейтральные жиры, парафин, ланолин, перуанский бальзам и различные антисептики). Такие повязки не прилипают к поверхности раны, не препятствуют оттоку раневого экссудата, в то же время обеспечивают надежную защиту раневой поверхности от травмирования, вторичного инфицирования и высыхания Впитывают все раневое отделяемое, не прилипают к поверхности раны, обеспечивают адекватный влаго-и газообмен раневой поверхности актовегин) на микроциркуляторные процессы в тканях было подтверждено путем оценки эффективности терапии у пациентов с осложненными формами ХВН [19]. Комплексное и ступенчатое применение препарата актовегина (парентеральные, перораль-ные, местные формы) позволяет сохранить преемственность лечения и достичь отличного результата [20, 21], однако следует помнить и о дозозависимости эффекта: по мнению многих отечественных и зарубежных авторов, суточная доза актовегина должна составлять не менее 1000 мг [22, 30, 31]. Имеется положительный опыт лечения трофических язв венозной этиологии при наружном применении комбинации гиа-луроновой кислоты и цинка (раствор куриозин) [23]. Помимо вышеперечисленных препаратов, в настоящее время широко используют разнообразные раневые покрытия, которые применяются с учетом стадии патологического процесса. Их подробная характеристика представлена в табл. 2. В последние годы все большее значение для успешного лечения трофических язв венозной этиологии приобретают физиотерапевтические методы. Гипербарическая оксигенация способствует очищению язв от микроорганизмов и оказывает положительное влияние на состояние свертывающей системы крови [2, 24]. Для усиления действия антибактериальных и антисептических препаратов, стимуляции регенерации тканей, улучшения кровотока используют ультразвуковую кавитацию. Лазеротерапия дает спазмолитический, обезболивающий, противовоспалительный и биостимулирующий эффект. Однако следует помнить о статистически значимом увеличении количества атипичных клеток в зоне лазерного облучения [2]. Магнитотерапию назначают для оказания сосудорасширяющего, обезболивающего, противоотечного и седативного действия [2]. Также для улучшения микроциркуляции, повышения адаптационных возможностей организма используют ультрафиолетовое облучение длиной волны 297 нм и озонотерапию [2]. В отсутствие острых воспалительных процессов при лечении больных с ХВН можно использовать грязелечение, гидро- и бальнеотерапию. Грязелечение применяют при ХВН в стадии трофических расстройств, при липодерматосклерозе, экссудативном дерматите и экземе [2]. Несмотря на хорошо изученный патогенез венозных трофических язв, многообразие хирургических и медикаментозных методов лечения, число больных с данной патологией не уменьшается. Поэтому разработка новых методов лечения, а также совершенствование уже существующих остаются актуальной задачей и требуют совместных усилий врачей различных специальностей: хирургов, дерматологов, физиотерапевтов.

About the authors

L. S Kruglova

Moscow Research and Practical Center of Dermato-Venereology and Cosmetology

Email: kruglovals@mail.ru
Moscow, Russia

A. N Panina

Moscow Research and Practical Center of Dermato-Venereology and Cosmetology

Moscow, Russia

T. I Strelkovich

Moscow Research and Practical Center of Dermato-Venereology and Cosmetology

Email: tanya.strelkovich@gmail.com
Moscow, Russia

References

Supplementary files